Медикаментозное лечение, являясь компонентом комплексной терапии, направлено на снижение интенсивности соматических проявлений МДМ, нормализацию ликворо-динамики, улучшение обменных процессов в ткани мозга, а также ускорение созревания его высших функций. Для этого используют препараты следующих фармакологических фупп:
1) действующие на обмен веществ в ткани головного мозга;
2) седативные препараты (транквилизаторы, барбитураты);
-102-
3) успокаивающие средства (бромиды, препараты трав);
4) диуретики;
5) противоаллергические препараты.
Ноотропы (ноотропил, пирацетам, кавинтон, фенибут, пантогам, аминалон, пиридитол) оказывают позитивное ней-рометаболическое действие. Они различными путями усиливают метаболические эффекты у-аминомасляной кислоты (ГАМК). Для них характерны оптимизация биоэнергетических процессов в нервной клетке, способность улучшать работу нейронов в условиях гипоксии, защищая мозг от ее повреждающих воздействий, хотя антигипоксические свойства присущи не всем ноотропам [Ковалев Г. В., 1990].
|
|
Ноотропы оказывают специфическое действие на высшие интегративные функции головного мозга, стимулирующие обучение и память, улучшают умственную деятельность, повышают устойчивость мозга к повреждающим факторам, улучшают кортикально-субкортикальные связи. Разные ноотропы в рамках указанных общих эффектов обладают определенными собственными спектрами действия с преимущественным влиянием на ту или иную сторону обмена веществ в ткани мозга. Наиболее часто в практике лечения МДМ используют пирацетам (ноотропил), кавинтон и фенибут.
Пирацетам — циклическое соединение ГАМК, первый представитель класса ноотропов. Положительно влияет на обменные процессы и кровообращение в головном мозге, повышает утилизацию глюкозы, улучшает течение метаболических процессов, улучшает микроциркуляцию в ише-мизированных тканях. Оказывает 'защитное действие при повреждениях головного мозга, вызываемых гипоксией, интоксикациями, электрошоком. Улучшает интегративную деятельность мозга [Справочник Видаль.— 1995.— С. 733].
Кавинтон избирательно улучшает кровоснабжение головного мозга и переносимость им ишемии за счет нескольких механизмов действия. Препарат избирательно и интенсивно усиливает мозговой кровоток и увеличивает церебральную фракцию сердечного выброса. Не вызывает феномена «обкрадывания». Способствует транспорту кислорода к тканям вследствие уменьшения сродства к нему гемоглобина эритроцитов, усиливает поглощение и метаболизм глюкозы. Стимулирует аэробный и анаэробный гликолиз.
|
|
При необходимости предотвратить еще большее возбуждение ребенка (учитывая его фоновую гипервозбудимость) кавинтон как лекарственное средство для улучшения
-103-
интегративных функций мозга более предпочтителен, нежели ноотропил.
Фенибут является первым отечественным транквилизатором с оригинальным спектром психотропного действия. Полагают, что нейрохимической основой его действия является влияние на ГАМКергическую систему: связывание фенибута с ГАМК^-рецепторами, усиление высвобождения ГАМК, подавление активности ГАМК-аминотрансферазы, осуществляющей метаболическую деградацию ГАМК [Раевский К. С, 1981; Ковалев Г. И. и др., 1982]. Препарат назначают для успокоения чрезмерно возбудимых детей и детей-невротиков, при логоневрозах, тиках органического и функционального происхождения.
Пантогам. Препарат по своим фармакологическим свойствам сходен с ГАМК и пантотеновой кислотой. Улучшает обменные процессы, повышает устойчивость животных к гипоксии, уменьшает реакции на болевые раздражители. Механизм нейротропного действия препарата изучен недостаточно. Полагают, что часть его эффектов реализуется на уровне системы ГАМК — глутаминовая кислота. Усиливает биоэнергетику головного мозга. Применение препарата полностью устраняет астенические и вегетативные расстройства, «выравнивает» настроение, улучшает память. Несмотря на сходство областей применения пантогама и пирацетама, пантогам положительно влияет при невротических и неврозоподобных состояниях. Это действие пантогама позволяет сравнивать его с действием транквилизаторов. Как и пирацетам, пантогам назначают при плохой переносимости нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов.
Седапганые превараты. Феназепам. Является одним из лучших отечественных транквилизаторов бензодиазепинового ряда, высокоактивный препарат [Закусов В. В., 1979]. Превосходит другие подобные препараты по силе транквилизирующего и анксиолитического действия. Усиливает действие снотворных и наркотических средств. Феназепам применяют при различных невротических, неврозоподобных и психопатических состояниях, в связи с чем он широко используется при медикаментозном лечении детей с МДМ.
Мепробамат оказывает миорелаксирующее действие, связанное с торможением передачи возбуждения на уровне вставочных нейронов спинного мозга, таламуса и гипоталамуса. Оказывает общее успокаивающее действие на ЦНС, усиливает действие снотворных и обезболивающих средств, обладает противосудорожной активностью. На вегетативный отдел-
-104-
нервной системы выраженного действия не оказывает, непосредственно не действует на сердечно-сосудистую систему, дыхание, гладкую мускулатуру. Мепробамат используют при неврозах и неврозоподобных состояниях, протекающих с раздражительностью, возбуждением, тревогой, страхом, аффективной напряженностью, нарушениями сна, при психоневротических состояниях, связанных с соматическими заболеваниями, а также при заболеваниях, сопровождающихся повышением мышечного тонуса.
Сибазон (синонимы: реланиум, седуксен, диазепам). Применяется при лечении невротических, неврозоподобных и психопатоподобных состояний. Дает хороший эффект при навязчивых состояниях и фобиях, уменьшает чувство страха, тревоги, аффективной напряженности. Способствует нормализации сна. Используется как дополнительное средство при различных проявлениях аллергодерматозов [Машков-ский М. Д., 1986; Торопова Н. П., 1998]..
Успокаивающие средства. К числу наиболее употребительных препаратов, используемых при лечении МДМ, относятся бромиды, ново-пассит, настойка валерианы, настойка пиона, настойка пустырника и седативные травы.
|
|
Бромиды (натрия бромид, калия бромид) обладают свойством концентрировать и усиливать процессы торможения в коре головного мозга. В связи с этим они находят применение при синдроме гипервозбудимости, неврозах, истерии, повышенной раздражительности, бессоннице, а также эпилепсии и хорее.
Ново-пассит представляет собой комбинированный препарат, состоящий из комплекса экстрактов лекарственных трав и гвайфенезина. Оказывает седативное и анксиолити-ческое действие, расслабляет гладкие мышцы. Препарат устраняет страх и уменьшает психическое напряжение. Используется в коррекционной терапии МДМ, когда имеют место нарушения памяти, повышенная нервно-мышечная возбудимость, вегетативно-сосудистая дистопия, а также дерматозы, сопровождающиеся зудом (атоническая экзема, крапивница, нейродермит и др.).
Настойка корневища валерианы содержит эфирное масло, главную часть которого составляет сложный эфир борнеола и изовалериановой кислоты, свободную валериановую кислоту и борнеол, алкалоиды, дубильные вещества, сахара и другие вещества. Препараты валерианы уменьшают возбуди-мость ЦНС, усиливают действие снотворных, обладают спазмолитическим, свойством. Применяют как успокаивающее
-105 -
средство при неврозах, нервном возбуждении, спазмах желудочно-кишечного тракта и т. д. самостоятельно или в сочетании с другими средствами успокаивающего или сердечного действия.
Настойка пиона оказывает успокаивающее действие, в связи с чем применяется при неврастении, бессоннице и вегетативно-сосудистых нарушениях.
Настойка пустырника применяется в качестве успокаивающего средства при повышенной нервной возбудимости, сердечно-сосудистых неврозах и вегетативно-сосудистых дистопиях.
Препараты седативных трав (пустырника, корневища ва-лерианы, вереска, донника, зверобоя, ландыша майского, ромашки и др.) в лечении детей с МДМ используются недостаточно широко, что не оправданно. Дело в том, что эти препараты можно использовать длительно, без отрицательных эффектов, они не требуют строгой дозировки, могут приготовляться в домашних условиях, заготавливаться родителями и, кроме всего прочего, являются продуктами этнически близкими. Достоинствами этих препаратов являются их высокая эффективность, «мягкость» действия и возможность длительного применения.
|
|
Диуретики. Препараты диуретического действия используют при необходимости посиндромного лечения МДМ. Обычно эта необходимость возникает при синдроме внутричерепной гипертензии, когда имеет место абсолютная или функциональная недостаточность резорбции спинномозговой жидкости.
Диакарб (диамокс, фонурит, ацетазоламид) — тиазидный диуретик, обладающий выраженным мочегонным свойством. Мочегонный эффект связан с блокированием карбоангидра-зы — фермента, функционирующего в канальцах почек, эн-дотелиальных сплетениях желудочков головного мозга, в эн-дотелиальных клетках капилляров мозга, в слизистой оболочке желудка, эритроцитах и пр. [Маркова И. В., Шаба-лов Н. П., 1993]. Фермент катализирует взаимодействие СО2 с Н2O и образование Н2СО3, которая затем диссоциирует на НС03- и Н+. В канальцах почек Н+ секретируется в их просвет в обмен на реабсорбируемый натрий, а НСО3-частично реабсорбируется, а частично выводится с мочой. При блокаде карбоангидразы этот процесс нарушается: повышается экскреция почками натрия (до 3—5% рт,профильтровавшегося) вместе с водой [Roberts R.., 1984]. Угнетение фермента в эндотелии сосудистого сплетения и в капиллярах мозга дает два
- 106 -
эффекта: снижение продукции спинномозговой жидкости и секреции НСО3- [Маркова И. В., Шабалов Н, П., 1993].
При применении тиазидов усиливается потеря калия. Выведение натрия из организма при использовании тиазидов больше, чем воды, поэтому при длительном применении не исключена возможность развития дефицита калия и гипонат-риемия. Кроме того, при их применении в связи со снижением экскреции кальция возможна гиперкальциемия. К числу других побочных эффектов (хотя и нечасто) относят метаболический алкалоз, гипофосфатемию, гиперлипиде-мию и гиперурикемию [Маркова И. В., Шабалов И. П., 1993].
Диакарб быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта с пиком концентрации его в крови через 2 ч после приема. После введения диакарба гидрокарбонаты выводятся более интенсивно, чем хлориды, моча становится щелочной, в результате чего у ребенка может развиться гиперхлореми-ческий ацидоз. В связи с изложенным при использовании больших доз препарата нередко приходится одновременно назначать рег о8 гидрокарбонат натрия и препараты калия.
Детям, которые перенесли черепно-епинальную травму во время родов, со склонностью или при наличии гипертензион-но-гидроцефального синдрома, диакарб дают и после окончания неонатального периода в течение первых 3 мес жизни, а далее — по показаниям.
И. В. Маркова и Н. П. Шабалов (1993) рекомендуют суточную дозу диакарба делить на два приема и давать препарат 2—3 раза в неделю. По их мнению, у детей без врожденных аномалий обмена такое лечение не вызывает осложнений.
Диакарб оказывает противоэпилептическое действие при некоторых видах малых припадков. Этот эффект объясняют, во-первых, развитием в ткани мозга ацидоза, а, во-вторых, увеличением концентрации СОз в нейронах и межклеточной жидкости из-за уменьшения активности карбоангидразы [Гу-сель В. А., Маркова И. В., 1989].
Фуросемид (лазикс) — производное антраниловой кислоты — относится к числу так называемых петлевых диуретиков. Он дает два эффекта — мочегонный и сосудорасширяющий (в основном расширение вен). Оба эффекта связаны с повышением активности простагландинов. Расширение вен увеличивает их вместимость, снижает преднафузку на сердце, что способствует более эффективной его деятельности. Мочегонный эффект фуросемида заключается в удалении избытка воды и натрия из организма [Маркова И. В., Шабалов Н. П., 1993]. Побочные неблагоприятные эффекты фуросемида
- 107 -
возникают при использовании очень высоких доз либо при длительном применении. Наиболее часто можно наблюдать обезвоживание и гиповолемию, расстройства электролитного баланса: гипокалиемию, гипонатриемию, гипохлоремию, ги-похлоремический и гипокалиемический алкалоз, аномалии минерализации костей, нефрокальциноз при длительности лечения более 12 дней [Vеnkаtаrаmаn Р. еt а1., 1983; Каsеv S., 1990], ототоксичность, приводящую как к транзиторной, так и к постоянной потере слуха [Grееn Т., 1987]. Ототоксичность фуросемида особенно опасна для детей с массой тела при рождении менее 1,5 кг [Мirоchniсk М., 1983].
Триампур композитум — препарат средней эффективности, в состав которого входят гидрохлортиазид и триамтерен. Оказывает диуретическое и гипотензивное действие. Увеличивает выведение из организма ионов натрия, хлора и эквивалентных количеств воды.
Противоаллергические препараты. Их спектр достаточно широк. Однако следует помнить, что применение этих препаратов — лишь посиндромная терапия, которая не устраняет основных расстройств, вызванных травмой, инфекцией и т. д. и связанных в первую очередь с перинатальной энцефалопатией. Поэтому препараты этой группы будут лишь уменьшать проявления аллергии, но никак не устранять ее совсем.
Из большого числа веществ, обладающих противоаллергическим действием, в первую очередь используют антигис-таминные препараты, которые не влияют на синтез и выделение гистамина, в избытке синтезирующегося при многих формах аллергии, а конкурируют с ним за обладание рецептором. Различают Н,-блокаторы (димедрол, тавегил, супрас-тин, дипразин, фенкарол, диазолин, диметон) и Нз-блокато-ры (циметидин, ранитидин, фамотидин).
Н,-блокаторы связываются с гистаминовыми рецепторами глазных мышц, сердца, капилляров, препятствуют (или уменьшают) повышение тонуса мускулатуры кишечника, бронхов, матки, понижению артериального давления, увеличению проницаемости капилляров, развитию гиперемии, отека и зуда. В связи с этим их применяют при различных аллергических состояниях (крапивница, ангионевротичес-кий отек, сенная лихорадка, аллергический ринит, конъюнктивит). Они неэффективны при анафилактическом шоке, приступах бронхиальной астмы (астматическом бронхите), поскольку являются конкурентными (но не физиологическими) антагонистами гистамина и не устраняют его эффектов.
-108-
Многие из этих препаратов дают седативный и снотворный эффект (димедрол, дипразин, супрастин, в меньшей степени фенкарол и тавегил), потенцируют действие анестетиков и седативных средств.
Н1-блокаторы угнетают иммунную фазу аллергического процесса и при длительном применении уменьшают продукцию антител. Поэтому их применение не имеет смысла, если у больного отсутствуют проявления аллергического процесса. Иными словами, широко распространенное мнение о необходимости применения Н1-блокаторов для профилактики аллергических реакций при Простудных заболеваниях не имеет серьезных оснований [Усов И. Н. и др., 1994].
Одним из современных и широко применяемых блокато-ров Н,-рецепторов является кларитин (лоратадин). Его противоаллергический эффект развивается через 30 мин после приема препарата реr os и сохраняется 24 ч. Прием пищи никак не влияет на абсорбцию активного вещества кларити-на. Препарат в составе комплексного лечения используется при аллергических зудящих дерматозах, хронической экземе и нейродермите у детей с МДМ.
Н2-блокаторы препятствуют действию гистамина на различные отделы желудочно-кишечного тракта, в связи с чем их назначают при язвенной болезни желудка, и двенадцатиперстной кишки, эзофагитах, гастритах, дуоденитах и различного рода дискинезиях.
Выраженной противоаллергической активностью обладают гормональные препараты, в первую очередь гормоны коры надпочечников (глюкокортикоиды: кортизон, гидрокортизон) и их синтетические аналоги (преднизон, преднизолон, дек-саметазон, синалар, локакортен). Гормональные препараты очень эффективны при системных аллергодерматозах на период их применения. Однако их использование всегда заставляет задуматься о нежелательных резорбтивных эффектах и обратном влиянии на собственные эндокринные железы. В этом плане для наружного применения более предпочтительны синалар и локакортен, поскольку они практически не всасываются через кожу и не оказывают резорбтивного действия.
Значительно сложнее ситуация, когда у ребенка на фоне проявлений системного аллергодерматоза (иногда, может быть, и незначительных) начинаются проявления легочной аллергии: вначале приступы астматического бронхита, а затем — бронхиальной астмы. Они характеризуются рецидивами обструкции бронхов, проявляющимися в виде приступов удушья.
-109-
Обструкция бронхов возникает вследствие острого спазма гладкой мускулатуры бронхов, отечности слизистой оболочки мелких бронхов, закупорки бронхов мокротой. Провоцирующими факторами являются любые острые респираторные вирусные инфекции, интеркуррентные заболевания, психоэмоциональные нагрузки, бесконтрольное применение сим-патомиметиков, резкие снижение или отмена стероидных гормонов. В этих случаях, наряду с горячими ножными ваннами, применением бронхолитических препаратов и введением эуфиллина, применяют препараты типа преднизолона и дексаметазона для достижения надежного десенсибилизирующего эффекта. Указанные средства оказывают противовоспалительное, противоаллергическое, иммуносупрессив-ное, антиэкссудативное и противозудное действие.
Их иммуносупрессивное действие связано с торможением высвобождения цитокинов (интерлейкина 1, 2; у-интерфе-рона) из лимфоцитов и макрофагов. Другие эффекты обусловливаются стабилизацией клеточных мембран, мембран органелл, лизосом, снижением проницаемости капилляров, улучшением микроциркуляции.
Используя гормональные препараты, следует всегда иметь в виду, что даже их кратковременное применение, сопровождающееся резорбтивным действием, оставляет глубокий и долгий «след» в организме, закодированный в геноме «заинтересованных» клеток.
Когда рассматриваются вопросы о посиндромной терапии соматических и вегетативных расстройств при МДМ, нельзя обойти вниманием медикаментозные подходы к лечению тиков, заикания и энуреза.
Для коррекции мелких гиперкинезов (тиков) обычно используют сочетания общеукрепляющих средств (витамины, особенно группы В, препараты кальция, АТФ) и транквилизаторов бензодиазепинового ряда (феназепам, диазепам и др.). При наличии гиперкинезов ноотропы обычно не применяют, поскольку они могут усугубить имеющиеся расстройства. Исключение составляет фенибут, который наряду с ноотропным, обладает транквилизирующим свойством. Нередко для лечения тиков используют сонапакс (меллерил), который назначают в дозах 20—60 мг/сут, и курс лечения продолжают до исчезновения гиперкинезов, после чего препарат постепенно отменяют.
С. Б. Арсентьев и соавт. (1987) предлагают для комплексного патогенетического лечения мелких гиперкинезов сочетание нейролептиков (галоперидола) для блокады до-
-110-
фаминовых рецепторов, солей лития (для угнетения образования и секреции дофамина и предотвращения образования дофаминовых рецепторов) и бензодиазепинов (для активации бензодиазепиновых рецепторов и усиления всего ГАМК-рецепторного механизма, осуществляющего ГАМК-торможение).
Если рассматривать задержки миелинизации как основную причину появления тиков и синкинезий, то возникают сомнения в необходимости столь агрессивного и массированного вмешательства в медиаторный обмен, особенно в ткани созревающего мозга. С нашей точки зрения, патогенетического воздействия в таких рекомендациях усматривается мало, а последствия мощного и длительного вмешательства в метаболизм катехоламинов значительны. В то же время отдаленные результаты указанного метода лечения не проанализированы.
При лечении заикания и различных задержек развития речи широко используют ноотропил, кавинтон, общеукрепляющие средства, транквилизаторы и пищевые добавки с высоким содержанием биогенных липидов (лецитина и др.).
По поводу лечения энуреза до сих пор нет однозначного мнения. Несмотря на имеющиеся и рассмотренные выше указания о том, что проявления этого неприятного страдания практически всегда совпадают с наличием признаков пирамидной недостаточности, до сих пор преобладает точка зрения о невротической природе энуреза. Придавая ему значение самостоятельного заболевания, многие исследователи предлагают самые разнообразные, порой взаимоисключающие методы и способы его лечения. Практически все исследователи сходятся во мнении о том, что лечение энуреза должно быть комплексным. В связи с этим на первое место обычно ставится общеукрепляющая терапия (витамины, глю-конат кальция, препараты железа, улучшающие кроветворение и т. д.) и психотерапия (раз невроз!).
Значительное внимание уделяют медикаментозным средствам: транквилизаторам (сибазон, феназепам, мепробамат, фенибут и т. д.), антидепрессантам и нейролептикам. В ряде случаев предлагается даже электросон (!?). Нередко используют гормональные препараты — антидиуретический гормон гипофиза (капли или порошок в нос на ночь) или же его синтетические или полусинтетические аналоги, например, 1-десамино-8-0-аргининвазопрессин — ДЦАВП (Темерина Е., 1998]. Антидиуретический эффект последнего основан на
-111-
высокой резорбции воды в канальцах почек без воздействия на фильтрацию в клубочках. Указанный препарат представляется перспективным для симптоматического лечения, поскольку дает повышенный антидиуретический эффект, в то время как остальные свойства (присущие вазопрессину) у него подавлены. Кроме того, он высокоустойчив к метаболической деградации.
Из других препаратов подобного рода довольно широкое применение в Европе нашел десмопрессин (адиуретин-СД носовые капли). Препарат назначают на 3 мес. Начальная доза для детей от 5 до 9 лет — 2 кап/сут, старше 9 лет — 3 кап/сут с последующим увеличением на 1 каплю каждые 2 дня до полного исчезновения «влажных ночей». Максимальная доза для детей младшего возраста — 7 кап/сут. Капли закапывают перед сном на носовую перегородку. Лечение проводится при ограничении потребления жидкости в вечерние часы и полном исключении приема жидкости после закапывания препарата. У большинства детей энурез прекращается уже на 3—4 каплях [Темерина Е., 1998].
Нам представляется, что из предложенных медикаментозных методов симптоматической терапии энуреза описанный является наиболее адекватным и целесообразным, тем более что при его применении не описано побочных эффектов. В то же время нельзя не отметить, что главное звено патогенеза энуреза здесь остается незатронутым.
В связи с изложенным, весьма значительным событием мы считаем появление монографии А. В. Папаяна «Энурез у детей» [СПб: Фолиант, 1998], где дан обстоятельный критический анализ большого числа отечественных и зарубежных публикаций, проанализированы различные существующие позиции и результаты собственных наблюдений и, с нашей точки зрения, изложена наиболее правильная, научно обоснованная трактовка энуреза, его причин, механизмов развития и лечения.