Топографическая анатомия позвоночника и спинного мозга

Границы. Область позвоночного столба простирается от затылочной кости до копчика и разделяется на четыре отдела: шейный, грудной, поясничный и крест-цово-копчиковый.

Позвоночный столб — сложное образование, состоящее из 33—34 позвонков, межпозвонковых дисков и связочного аппарата.

Межпозвонковый диск состоит из трех элементов: фиброзного кольца (anulus fibrosus) желатинозного ядра (nucleus pulposus) и замыкающих хрящевых гиалино­вых пластинок, которые непосредственно примыкают к нижней и верхней поверх­ности тел позвонков. Межпозвонковые диски составляют у взрослого человека 20—25% длины позвоночного столба. В сегментах позвоночника, где подвижность его более выражена (поясничный, шейный отделы), высота дисков больше. Жела-тинозное ядро представляет собой замкнутую полость и жидким содержимым, на­ходящимся под давлением, и поэтому «отталкивает» друг от друга смежные по­звонки. В противоположность этому фиброзное кольцо и связочный аппарат по­звоночника препятствует такому действию. Благодаря своей эластичности межпо­звонковый диск амортизирует удары, которые испытывает позвоночник.

Высота межпозвонкового диска и позвоночника в целом непостоянна и зависит от динамического равновесия противоположно направленных сил. После ночного отдыха высота диска увеличивается, в то время как к концу дня уменьшается. В ре­зультате суточное колебание длины позвоночника достигает 2 см (А. П. Николаев).

По передней и задней поверхности тел позвонков и дисков проходят передняя и задняя продольные связки (ligg. longitudinalis anterius et posterius). Передняя про­дольная связка тянется от нижней поверхности затылочной кости до крестца, при­крепляясь к телам позвонков. Эта связка обладает большой эластической силой. Зад­няя продольная связка также начинается от затылочной кости и доходит до крестцо­вого канала, но в отличие от передней продольной связки она прикрепляется не к те­лам позвонков, а прочно срастается с дисками, образуя в этих местах расширения.

Остистые отростки позвонков образуют костный гребень (crista mediana), хо­рошо заметный в грудном отделе, особенно у худощавых людей. Между остистыми отростками позвонков и углами ребер с обеих сторон расположены два боковых желоба (sulcus lateralis), в которых проходят мышцы, выпрямляющие туловище (т. erector spinae; erector irunci — BNA).

У мускулистого человека с правильным телосложением указанные мышцы об­разуют два продольных выступа в виде валиков по бокам от срединной линии. На уровне грудных позвонков мышцы, выпрямляющие туловище, частично прикрыты трапециевидной и ромбовидными мышцами. Остистые отростки в зависи­мости от толщины покровов мягких тканей неодинаково доступны пальпации. Так, остистые отростки шейных позвонков покрыты затылочной связкой (lig. nuchae) и сухожилиями mm. trapezius, splenius, semispinalis, поэтому они прощупываются с трудом. В шейном отделе позвоночника пальпации доступны лишь остистые отростки II (axis) и  VII позвонков (ver­tebra prominens) (рис. 18.1). Остис­тые отростки грудных позвонков хорошо прощупываются при согну­той спине, особенно остистый отро­сток Г грудного позвонка, который выступает непосредственно ниже vertebra promineus.

Остистый отросток VII грудно­го позвонка обычно соответствует горизонтальной линии, соединяю­щей нижние углы лопаток. Для от­счета поясничных позвонков поль­зуются линией, соединяющей наи­более высоко стоящие точки под­вздошных гребней (linea cristarum Якоби), которая проходит в проме­жутке между остистыми отростка­ми IV и V поясничных позвонков.

Соответственно линии остистых отростков позвонков по срединной линии спины проходит борозда, из­меняющая свою ширину и глубину на различных уровнях позвоночни­ка. Это зависит от наличия физио­логических изгибов позвоночника, различной массивности мышц, рас­положенных по сторонам остистых отростков, и от высоты последних.

Изгибы в сагиттальной плоско­сти имеются в шейном, грудном, поясничном и крестцово-копчико-вом отделах. Кривизна этих изгибов в шейном и поясничном отделах направлена кпереди (лордоз), в грудном и крестцово-копчиковом отделах — кзади (кифоз). При па­тологических состояниях наблюда­ется боковое искривление позво­ночника во фронтальной плоскости (сколиоз),а также сочетание искривлений кзади и в боковом правлении (кифосколиоз). В поясничной обла­сти спины имеется ромбовидное углубление — ромб Михаэлиса, различия в конфигурации которого играют некоторую роль в акушерской практике.

Задняя поверхность позвоночного столба, образуемая дужками и остистыми от­ростками, в зависимости от сегмента позвоночника имеет свои особенности. Так, остистые отростки грудных позвонков черепицеобразно покрывают друг друга. Остистые отростки верхних шейных и особенно поясничных позвонков на­правлены почти перпендикулярно к фронтальной плоскости, и поэтому здесь между ними имеются более широкие промежутки. Этим объясняется то, что пункция суб-арахноидального пространства более легко выполнима в поясничном отделе.

На задней поверхности крестца вблизи копчика, с боков от срединной линии прощупываются крестцовые рожки (cornua sacralia), ограничивающие выходное от­верстие крестцового канала (hiatus sacralis). Это отверстие закрыто эластической пе­репонкой, образованной задней крестцово-копчиковой связкой. Через hiatus sarcalis можно сделать прокол эпидурального пространства крестцового канала для введе­ния новокаина (сакральная анестезия) с целью блокады крестцово-копчиковых сплетений, позволяющей производить операции на органах таза и промежности.

18.1.1. Позвоночный канал и его содержимое

Позвоночный канал (canalis vertebralis) образован задней поверхностью тел по­звонков и межпозвонковых дисков (спереди) и дужками позвонков (сзади и с бо­ков). У основания каждой дужки позвонка (arcus vertebrae) с обеих сторон имеют­ся вырезки, которые, соединяясь между собой, образуют межпозвонковые отвер­стия (foramina intervertebralia).

По передней и задней поверхности тел позвонков располагаются весьма проч­ные связки — ligg. longitudinalia anterius et posterius. В промежутках между дужками позвонков находятся эластичные связки желтоватого цвета (ligg. flava): они закрыва­ют позвоночный канал сзади вплоть до межпозвонковых отверстий. Остистые отро­стки, так же как и поперечные, соединены между собой связками (ligg. interspinalia, ligg. intertransversalia), и, кроме того, верхушки остистых отростков соединены проч­ной связкой — lig. supraspinale, особенно сильно развитой в шейном отделе позво­ночника, где она носит название выйной связки (lig. nuchae) (см. рис. 18.1).

Позвоночный канал в разных его отделах имеет на поперечном разрезе различ­ную форму: в шейном отделе треугольную, в грудном — круглую, а в поясничном и крестцовом — снова треугольную. Площадь сечения позвоночного канала в сред­нем равна 2,5 см²; наибольшая площадь сечения его соответствует уровню V пояс­ничного позвонка (3,2 см²).

Позвоночный канал гораздо шире мешка, образованного твердой мозговой обо­лочкой спинного мозга. Вследствие этого между стенками позвоночного канала и ду-ральным мешком имеется пространство (эпидуральное пространство), выполненное рыхлой жировой клетчаткой и венозным сплетением (plexus venosus vertebralis internus). Эпидуральное пространство используется в хирургии для введения раствора новокаина при выполнении так называемой перидуральной анестезии (см. с. 22).

Кровоснабжение позвоночника осуществляется из крупных артерий, проходя­щих либо непосредственно по телам позвонков, либо вблизи их, причем эти сосу­ды отходят непосредственно от аорты или (для шейного отдела позвоночника) от подключичной артерии.

Артерии тел позвонков отходят от a. vertebralis, a. cervicalis ascendens и a. cervicalis profanda — для шейного отдела; от a. intercostalis suprema и 10 задних ветвей аа. intercostales — для грудного отдела; от аа. sacrales lumbales, aa. laterales и а. sacralis mediana — для поясничного и крестцового отделов. Следовательно, в по­звоночник кровь поступает под большим давлением, чем обусловливается высокая степень кровенаполнения даже мелких ветвей.

Поясничные и межреберные артерии проходят по переднебоковой поверхнос­ти тел позвонков в поперечном направлении, причем в области межпозвонковых отверстий от них отходят задние ветви, снабжающие дорсальный отдел позвонков и мягкие ткани спины. Задние ветви поясничных и межреберных артерий отдают спинальные ветви, проникающие в позвоночный канал. В позвоночном канале ос­новной ствол спинальной ветви делится на переднюю (более крупную) и заднюю ветви. Последняя проходит поперечно по заднебоковой стенке позвоночного канала и анастомозирует с соответствующей артерией противоположной стороны. Передняя концевая ветвь спинальной ветви проходит поперечно кпереди и на зад­ней поверхности тела позвонка анастомозирует с аналогичной ветвью противопо­ложной стороны. Эти ветви участвуют в образовании анастомотической сети, рас­положенной на задней поверхности тел позвонков в задней продольной связке. Анастомотическая сеть тянется вдоль всего позвоночного канала и имеет продольные и поперечные ветви. От нее отходят артерии, питающие тела позвонков, спин­ной мозг, а также периферический отдел межпозвонкового диска.

Рис. 18.2. Связки и суставы шейных позвонков и затылоч­ной кости на разрезе (по Р. Д. Синельникову): 1 — lig. longitudinale posterius; 2 — membrana atlantooccipitalis posteri­or; 3 — lig. transversum atlantis; 4 — lig. cruciatum atlantis; 5 — lig. flavum; 6— foramen intervertebrale; 7— lig. interspinale; 8— lig. flavum; 9 — discus intervertebralis; 10 — lig. longitudinale anterius; 11 — syn-chondrosis dentis; 12 — capsula articularis; 13 —articulatio atlantoepistrophica (вскрыт); 14 — arcus anterior atlantis; 75 — lig. api-cis dentis; 16 — membrana atlantooccipitalis anterior; 17 — basis ossis occipitalis; 18 — lig. cruciatum atlantis

Через переднюю и боковые поверхности тел позвонков вступает большое ко­личество ветвей, среди которых отмечаются 2-3 крупные ветви, которые входят в тело вблизи срединной линии. Эти ветви анастомозируют в теле позвонка с зад­ними ветвями. Из тела позвонка в межпозвонковый диск сосуды не переходят.

Венозная система позвоночника представлена четырьмя венозными сплетения­ми: двумя внешними, расположенными на передней поверхности тел позвонков и по­зади дужек, и двумя внутренними. Наиболее крупное сплетение — переднее внутрипо-звоночное, представлено большими вертикальными стволами, связанными между со­бой поперечными ветвями. Это сплетение расположено на задней поверхности тел по­звонков и фиксировано к надкостнице последних многочисленными перемычками. В противоположность переднему внутрипозвоночному сплетению заднее не имеет прочных связей со стенками позвоночного канала и поэтому легко смещается. Все че­тыре венозных сплетения позвоночника имеют между собой многочисленные связи, причем передние внешнее и внутреннее сплетения анастомозируют посредством w. basivertebrales, проходящих через тела позвонков, а задние наружное и внутреннее сплетения связаны тонкими ветвями, прободающими желтые связки.

Отток венозной крови от позвоночника осуществляется в систему верхней и нижней полых вен по позвонковой, межреберным, поясничным и крестцовым венам. Каждая межпозвонковая вена, проходя из позвоночного канала через соот­ветствующее межпозвонковое отверстие, прочно соединяется с надкостницей ко­стных краев отверстий, и поэтому при повреждении эти вены не спадаются (А. С. Вишневский и А. Н. Максименков).

Согласно исследованиям С. П. Федорова и А. С. Вишневского, ранение вен позвоночника на уровне III—V грудных позвонков с правой стороны сопряжено с опасностью воздушной эмболии. Это вызвано тем обстоятельством, что на ука­занном уровне межреберные вены вливаются в конечный отдел v. azygos, в котором отмечается отрицательное давление.

Венозные сплетения позвоночника, представляя собой единое целое, прости­раются от основания черепа (здесь они связаны с затылочным венозным синусом) до копчика. Эта венозная система, широко анастомозирующая с околопозвонко­выми венами, представляет собой существенную венозную коммуникацию между нижней и верхней полыми венами. В. Н. Шевкуненко придавал важное значение ей как коллатеральному пути, обеспечивающему поддержание функцио­нального равновесия между системами верхней и нижней полых вен. Этому спо­собствует отсутствие в указанных венах клапанов, обусловливающее возможность продвижения крови в любом направлении. Высказывается предположение, что та­кая функциональная особенность позвонковых вен объясняет их роль в распрост­ранении инфекции и метастазов в позвоночник.

Оболочки спинного мозга. Подобно головному мозгу, спинной мозг окружен тремя оболочками: мягкой (pia mater), паутинной (tunica arachnoidea) и твердой (dura mater).

Твердая мозговая оболочка спинного мозга в отличие от головного делится на два листка: наружный и внутренний. Наружный листок плотно прилега­ет к стенкам позвоночного канала и тесно связан с надкостницей и связочным аппа­ратом его. Внутренний листок, или собственно твердая мозговая оболочка, прости­рается от большого затылочного отверстия до II— III крестцового позвонка, образуя дуральный мешок, заключающий в себе спинной мозг. По бокам позвоночного ка­нала твердая мозговая оболочка дает отростки, составляющие влагалища для спин­номозговых нервов, выходящих из канала через межпозвонковые отверстия. Между наружным и внутренним листком твердой мозговой оболочки находится эпидураль-ное (иначе — перидуральное) пространство (cavum epidurale) (см. с. 22).

Глубже твердой мозговой оболочки расположена паутинная оболочка (tunica arachnoidea); между ней и твердой мозговой оболочкой образуется узкое щелевидное лимфатическое пространство (cavum subdurale).

Мягкая мозговая оболочка (pia mater) окружает спинной мозг непо­средственно и содержит вступающие в него кровеносные и лимфатические сосуды. Эта оболочка тесно прилегает к поверхности спинного мозга и соединена с паутин -

Рис. 18.3. Оболочки спинного мозга на поперечном разрезе (уровень IV шейного по­звонка) (по Rauber—Kopsch):

1 — septum subarachnoidale posterius; 2,8— cavum epidurale; 3 — dura mater; 4 — cavum subdurale; 5 — ganglion spinale; 6 — venae vertebrales; 7— a. vertebralis; 9 — ramus communicans; 10 — ramus posteri­or n. spinalis; 11 — ramus anterior n. spinalis; 12 — radix anterior; 13 — radix posterior; 14 — lig. denti-culatum; 15 — tunica arachnoidea; 16 — cavum subarachnoidale; 17— pia mater; 18 — lig. flavum

ной оболочкой многочисленными соединительнотканными пучками. Между пау­тинной и мягкой оболочкой спинного мозга находится субарахноидальное прост­ранство (cavum subarachnoidale), заполненное спинномозговой жидкостью. Пучки соединительной ткани между паутинной и мягкой оболочкой особенно сильно развиты по бокам, между передними и задними корешками спинного мозга, где они образуют так называемые зубовидные связки (ligg. denticulata), связанные с твердой мозговой оболочкой. Зубовидные связки проходят по фронтальной пло­скости по всему дуральному мешку вплоть до поясничного отдела и делят субарах­ноидальное пространство на две камеры: переднюю и заднюю (рис. 18.3).

Подпаутинное пространство спинного мозга непосредственно переходит в та­кое же пространство головного мозга с его цистернами. Самая большая из них — cisterna cerebellomedullaris — сообщается с полостью IV желудочка мозга и цент­ральным каналом спинного мозга. Часть дурального мешка, расположенная меж­ду II поясничным и II крестцовым позвонком, заполнена cauda equina с filum ter-minale спинного мозга и цереброспинальной жидкостью. Спинномозговая пункция (пункция субарахноидального пространства), производимая ниже II пояснич­ного позвонка, наиболее безопасна, т. к. ствол спинного мозга сюда не доходит.

18.1.2. Нервные корешки и спинальные ганглии

От спинного мозга отходит 31 пара передних (двигательных) и столько же задних (чувствительных) корешков: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый. Передние и задние корешки спинного мозга, пройдя через cavum subarachnoidale, направляются к межпозвонковым отверстиям. На уровне этих отверстий задние корешки имеют утолщение — ganglion intervertebrale (иначе — ganglion spinale). Тотчас кнаружи от этого ганглия оба корешка сливаются и образуют короткий спинномозго­вой нерв (п. spinalis).

Участки корешков — от спинного мозга до места соединения их у спинномозгового узла — соответствуют строгому функциональному раз­делению. Только на этих участках можно при некоторых заболеваниях пересечь изолирован­но двигательные или чувствительные корешки (например, при каузальгии).

С точки зрения топической диагностики повреждений спинного мозга представляет большой интерес соотношение между уровнем выхода корешков из спинного мозга и уровнем выхода их из позвоночного канала. Только пер­вые 3-4 спинальных нерва шейного отдела со­ставляются из горизонтально идущих кореш­ков. Корешки же следующих нервов направля­ются косо вниз под острым углом по отноше­нию к спинному мозгу, т. к. спинной мозг коро­че позвоночного канала.

Скелетотопия спинальных сег­ментов следующая: в шейном и верхнегруд­ном отделе спинномозговые сегменты распола­гаются на один позвонок выше соответствующе­го по счету позвонка, в среднегрудном отделе — на два позвонка выше, в нижнегрудном отделе — на три позвонка выше. Так, например, первый грудной сегмент располагается на уровне тела VII шейного позвонка, двенадцатый грудной сегмент — на уровне тела IX грудного позвонка. Поясничные сегменты занимают протяжение X. XI и отчасти XII грудных позвонков, а крестцо­вые сегменты — уровень нижней части XII груд­ного и I поясничного позвонков.

Ниже conus medullaris в дуральном мешке расположен конский хвост — cauda equina, образованный четырьмя нижними поясничными, всеми крестцовыми и копчиковыми (передними и задними) корешками, которые направляются в по­звоночном канале к месту выхода в виде нервов пояснично-крестцового сплетения и задних ветвей (рис. 18.4).

18.2. Операции на позвоночнике

Круг оперативных вмешательств на позвоночнике за последние годы значительно рас­ширился за счет разработки новых конструктивных и стабилизирующих операций. Это стало возможным благодаря успехам хирургии вообще и анестезиологии в частности.

К наиболее старым вмешательствам на позвоночнике относятся поясничный прокол, ламинэктомия и фиксация позвоночника при туберкулезном спондилите. В последние годы предложены новые оперативные доступны к боковым и перед­ним отделам позвоночника и разработаны оригинальные оперативные приемы на телах позвонков и межпозвонковых дисках.

Для удобства изложения операции на позвоночнике мы разделили на три груп­пы: операции на заднем отделе позвоночника, на переднем отделе позвоночника и комбинированные.

18.2.1. Операции на заднем отделе позвоночника 18.2.1.1. Поясничный прокол

Прокол субарахноидального пространства чаще всего осуществляют в поясничном отделе позвоночного канала.

Поясничный прокол был предложен Квинке (1891) и широко применяется в практике с лечебной и диагностической целью.

Показания: взятие спинномозговой жидкости для исследования (кровь, белок, цитоз и др.) и для уменьшения внутричерепного давления при травмах и явлениях отека мозга; введение лекарственных веществ (антибиотики, противостолбнячная сыворотка) и анестезирующих растворов при спинномозговом обезболивании; введе­ние воздуха в субарахноидальное пространство с целью пневмоэнцефалографии.

Прокол субарахноидального пространства допустим в любом отделе позвоноч­ника, но наименее безопасным местом для этого являются промежутки между III и IV или IV и V поясничными позвонками.

Положение больного: сидячее на операционном или перевязочном столе; под но­ги подставлена табуретка; локти помещены на бедра, спина сильно выгнута кзади.

При необходимости сделать пункцию в лежачем положении больного уклады­вают на бок с согнутыми ногами (бедра приведены к животу) и прижатым к груди подбородком.

Для поясничного прокола применяют специальную длинную тонкую иглу с мандреном, имеющим скос на конце.

Обезболивание. Местная анестезия 10-12 мл 0,5% раствора новокаина.

Техника операции. После обработки кожи для точной ориентировки ватным шариком, смоченным в йодной настойке, проводят прямую линию, соединяющую наивысшие точки гребешков подвздошных костей (linea cristarum). Эта линия пе­ресекает позвоночник на уровне промежутка между IV и V поясничным позвон­ком. В дополнение к этому указательным пальцем левой руки определяют проме­жуток между остистыми отростками, расположенными в точке пересечения ука­занной выше линии со срединной линией позвоночника.

Кожу повторно протирают спиртом, нащупывают пальцем верхний край ости­стого отростка V поясничного позвонка, непосредственно над ним делают укол иг­лой с мандреном строго по срединной линии и проводят ее перпендикулярно к по­верхности поясницы, слегка уклоняя конец иглы краниально (рис. 18.5). Движе­ние иглы должно быть плавным и строго направленным. При малейшем отклоне­нии конец иглы может упереться в остистый отросток либо в дужку позвонка. Иглу проводят на глубину 4—6 см (в зависимости от возраста больного и толщины слоя мягких тканей). Игла проходит следующие слои: кожу с подкожной клетчат­кой, lig. supraspinale, lig. interspinale, lig. flavum и твердую мозговую оболочку. При проведении иглы в субдуральное пространство через твердую мозговую обо-

лочку ощущается характер­ный хруст, после чего необ­ходимо прекратить продви­жение иглы и извлечь манд-рен. Затем продвигают иглу немного дальше, на глубину 1—2 мм: из канюли начинает каплями вытекать спинно­мозговая жидкость (иногда наблюдается примесь крови, которая появляется в резуль­тате ранения иглой мелких сосудов оболочки мозга).

Если жидкость не вытекает, то в иглу снова вставляют мандрен и осторожно про­водят несколько глубже или поворачивают ее вокруг оси в разные стороны. В слу­чае появления чистой крови иглу извлекают и производят прокол повторно, на один позвонок выше или ниже. Вытекающую спинномозговую жидкость соби­рают в градуированный стаканчик или пробирку. К пункционной игле присоеди­няют манометр Клода для определения ликворного давления. Быстрое истечение жидкости связано с опасностью серьезных расстройств кровообращения мозга.

После извлечения иглы место прокола смазывают йодной настойкой и накла­дывают наклейку.