Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия: диагностика и лечение

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 2

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия: диагностика и лечение.

Системная красная волчанка: этиология, клиника, диагностика, лечение.

Железодефицитные анемии: этиология, клиника, диагностика и лечение.

Купирование астматического статуса.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия: диагностика и лечение.

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия – это приступ сердцебиения с частотой сердечных сокращений 140-220 в мин. при сохранении правильной последовательности сердечных сокращений, с источником автоматизма в предсердиях или в АV - соединении.

КЛИНИКА: внезапное начало, ощущение сильного сердцебиения, слабость, головокружение, вегетативные реакции (потливость, дрожь, частые позывы на мочеиспускание, полиурия с низкой удельной плотностью мочи, усиленная перистальтика кишечника), больные часто испытывают чувство страха, иногда присоединяются одышка, боли в области сердца. Объективно: пульс ритмичный, частый, слабого наполнения, дефицита пульса нет; АД снижено; тоны сердца громкие, мелодия ритма маятникообразная (укорачивается пауза между I и II тонами).

ЭКГ-диагностика:

- интервалы RR одинаковые;

- форма комплекса QRS и его продолжительность обычно не изменены;

- иногда удается выявить измененный зубец Р, связанный с желудочковым комплексом (этот признак не обязателен, т.к. Р может наслаиваться на QRS и выявляться толькo с помощью пищеводных отведений ЭКГ).

Выделяют основные виды суправентрикулярной тахикардиии:

а) реципрокная АV-узловая тахикардия (зубцы Р не видны, скрыты в QRS, т.к. желудочки и предсердия возбуждаются одновременно);

б) реципрокная АV-тахикардия с участием дополнительных путей проведения (зубцы Р позади комплекса QRS в области сегмента SТ);

в) предсердная тахикардия;

г) тахикардия Махейма;

д) хроническая узловая реципрокная тахикардия;

е) тахикардия пучка Гиса;

ж) эктопическая предсердная тахикардия.

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия встречается при:

- синдроме преждевременного возбуждения желудочков;

- психоневротических расстройствах;

- гормональных и электролитных нарушениях (тиреотоксикоз, гипокалиемия);

- ишемической болезни сердца;

- ревматической болезни сердца, пороках сердца;

- миокардите, эндокардите;

- кардиосклерозе (чаще – постмиокардитическом);

- кардиомиопатиях;

- интоксикации сердечными гликозидами, эуфиллином (теофиллином), бета-адреномиметиками, алкоголем, никотином.

Дифференциальный диагноз проводится:

- между основными видами пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии;

- с синусовой тахикардией;

- с пароксизмальной фибрилляцией предсердий;

- с трепетанием предсердий 2:1;

- с пароксизмальной желудочковой тахикардией.

Лечение:

Догоспитальный этап:

А. При нестабильной гемодинамике необходимо экстренное проведение кардиоверсии разрядом от 50 Дж.

Б. Если гемодинамика стабильная:

1. Вагусные пробы: массаж сино-каротидной зоны, проба Вальсальвы и др. (наиболее эффективны при реципрокной АV-тахикардии).

2. При отсутствии эффекта - медикаментозная терапия:

а) если на ЭКГ регистрируется суправентрикулярная тахикардия с нормальными по продолжительности желудочковыми комплексами, то рекомендуется введение:

- АТФ 10-20 мг в/в за 2-5 сек. или верапамила 10 мг за 2 мин;

- новокаинамида 1000-1500 мг (до 17 мг/кг) или пропафенона 2 мг/кг в/в медленно;

б) при регистрации на ЭКГ предположительно суправентрикулярной тахикардии с широкими желудочковыми комплексами восстановление ритма следует начинать с в/в введения:

- лидокаина 120-200 мг;

- АТФ 10 мг в/в за 2-5 сек;

- новокаинамида 1000-1500 мг или пропафенона 2 мг/кг.

Госпитальный этап:

1. Проба Вальсальвы или другие вагусные приемы.

2. Нет эффекта - АТФ 10 мг в/в, за 2-5 сек.

3. Через 2 мин повторить АТФ 20 мг в/в болюсом.

4. При отсутствии эффекта – через 2 мин верапамил 5 мг в/в за 2 мин.

5. Через 15 мин можно повторить введение верапамила 5-10 мг в/в за 2 мин.

6. Нет эффекта – через 20 мин новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) в/в со скоростью 50-100 мг/мин или пропафенон 2 мг/кг в/в медленно.

7. Седативная терапия при возбуждении: диазепам 2 мл в/м.

8. Восстановление электролитного баланса: К-Mg-аспарагинат 500 мл 1-2 раза в сутки, скорость введения 15-45 капель в мин в зависимости от индивидуальной переносимости; или глюкозо-инсулино-калиевая смесь в/в капельно.

9. Для восстановления синусового ритма может использоваться чреспищеводная электростимуляция предсердий с частотой 200-250 имп/мин.