double arrow

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ

Студента (ки)

Факультет

Группа

Ф.И.О.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ф.И.О. больной:

Возраст:

Домашний адрес:

Место работы, специальность (проф. вредности):

Дата и час поступления:

Заключительный диагноз:

ЖАЛОБЫ:

Боли (характер, локализация)

Изменение менструальной функции

Бели, аномалии полового чувства, расстройства функции соседних органов.

Нарушение репродукции: бесплодие, невынашивание.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Начало заболевания, первые его признаки, предполагаемые причины, приведшие к заболеванию (роды, аборты, охлаждение, оперативное вмешательство, экстрагенитальные заболевания, связь с производственными нервно-психическими потрясениями и др.).

Сопутствующие явления (температура, головная боль, ознобы).

Лечение до поступления в клинику.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Наследственность, перенесенные заболевания, перенесенные гинекологические заболевания. Методы лечения, исход заболеваний.

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:

Менархе, установились через сколько месяцев, лет. Продолжительность, интенсивность, ритмичность, болезненность (когда). Изменение менструальной функции с началом половой жизни (какие), после родов, абортов (какие).

ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ:

Начало половой жизни, брак по счету. Половая жизнь нормальная или с отклонениями, коитус (болезненный, безболезненный), контрацепция. Здоровье мужа (фертильность, венерические заболевания).

ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ:

На каком году половой жизни – первая беременность. Всего беременностей, родов, абортов, осложнения родов, абортов, выкидышей. При нарушении детородной функции – длительность бесплодия, его первичный или вторичный характер, связь с перенесенными гинекологическими заболеваниями и другими. Какие методы контрацепции использовала, как долго.

ФУНКЦИЯ СОСЕДНИХ ОРГАНОВ:

Связь с данным заболеванием.

ОБЩИЙ СТАТУС:

Общее состояние (удовлетворительное, нет).

Кожные покровы, слизистые.

Молочные железы, отделяемое из сосков.

Периферические лимфоузлы, доступные пальпации.

Легкие (дыхание, хрипы).

Сердце (тоны, ритмичность).

Пульс – количество ударов в минуту.

Артериальное давление.

Живот при пальпации.

Печень (увеличена, не увеличена).

Симптом Пастернацкого (отрицательный, положительный, где).

Мочеиспускание (свободное, болезненное, частое).

Стул.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:

Наружные половые органы развиты правильно.

Оволосение по женскому, мужскому типу.

Половая щель (зияет, сомкнута). Половые губы (трещины, ссадины, кондиломы). Бартолиновые железы (увеличены или нет).

Слизистая преддверия влагалища (гиперемия, цианоз. Бледность, изъязвления).

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки (окраска).

Наружный зев (форма, «феномен» зрачка).

Эрозия, полип, опухоль и др.

Выделения (слизистые, кровянистые, гнойные, умеренные, обильные).

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Влагалище (узкое, свободное), влагалищные своды (глубина, симметричность, выпячивание, сглаживание, уплотнение).

Шейка матки (коническая, цилиндрическая, величина, плотность).

Уретра (мягкая, безболезненная, уплотнена).

БИМАНУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТЕЛА МАТКИ:

Положение, величина, подвижность, болезненность, консистенция, смещаемость.

Придатки (слева, справа), величина, консистенция, поверхность, болезненность, подвижность, инфильтрация окружающих тканей.

Параметрий (инфильтрация, размягчение).

Своды.

Ректальное, ректо-вагинальное, ректо-абдоминальное исследование (данные).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Общеклинические анализы.

Данные бактериоскопии, культурального исследования.

Биохимические методы исследования крови.

Эндоскопические методы, УЗИ и т.д.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

С учетом жалоб, анамнеза заболевания, жизни, данных объективного и дополнительного обследования.

ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОЙ

Дифференциальный диагноз (с тремя гинекологическими или хирургическими заболеваниями, сходными по клинике).

Лечение больной (в случае хирургического лечения – подробное описание хода операции).

Реабилитация (последующий амбулаторный этап ведения данной больной).

Прогноз (для менструальной, половой и детородной функций, работоспособности и жизни).


Учебное издание


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: