Хламидийные и другие негонококковые уретриты у мужчин

Негонококковые заболевания мочеполовой сферы – важная медико‑социальная проблема, обусловленная широкой распространенностью входящих в ее состав инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), таких как хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, гарднереллез, кандидоз, простой герпес, а также многообразием связанных с ними осложнений, в том числе экстрагенитальных (поражения суставов, сердечно‑сосудистой системы и т. д.) и неблагоприятных последствий (повреждения фертильности, эктопическая беременность, обструктивных легочных заболеваний у детей. Целесообразность объединения перечисленных уретрогенных инфекций в группу негонококковых заболеваний мочеполовой сферы обусловлена сходством их между собой и с гонореей не только по путям передачи, но и по характеру клинических проявлений и социальным последствиям.

Урогенитальный хламидиоз у мужчин протекает чаще всего в форме уретрита. В отличие от гонорейного уретрита хламидийный уретрит протекает, как правило, подостро с небольшими гнойно‑слизистыми выделениями и незначительными дизурическими расстройствами или торпидно, субманифестно, когда больные замечают только незначительные слизистые выделения из уретры по утрам или только склеивание наружного отверстия мочеиспускательного канала. Нередко больные вообще не замечают торпидного уретрита, который диагностируется лишь по увеличенному количеству лейкоцитов при микроскопии соскобов из уретры. Зачастую наличие уретрита распознается врачом, когда больной обращается уже с какими‑нибудь осложнениями. Хламидийный уретрит очень часто протекает в виде смешанной инфекции с другими возбудителями ИППП: гонококками, трихомонадами, уреаплазмами, гарднереллами, вирусами герпеса простого I и II иммунотипа. Особое значение имеет смешанная инфекция с гонококками, при которой чаще бывает клиника острого уретрита (обильные гнойные выделения из уретры, режущие боли в начале мочеиспускания, мутная от гноя моча). Смешанная инфекция с хламидиями имеет место в 30% случаев гонореи. Без лечения хламидий могут сохраняться в уретре неопределенно долго и давать различные осложнения.

хламидийный эпидидимит - он часто начинается внезапно. Повышается температура, мошонка становится отечной, кожа ее горячей, красной и напряженной, придаток яичка увеличивается.

хламидийный уретрит, который сопровождается незначительной болью и зудом в мочеиспускательном канале. Признаками хламидийного уретрита также являются частые позывы к мочеиспусканию, иногда слизисто-гнойные выделения, болезненные ощущения;

хламидийный простатит – если хламидия проникает в простату. Заболевание также сопровождается болевыми ощущениями, затрудненным мочеиспусканием. В этом случае способна нарушиться потенция.

Кроме заболеваний половых органов возможны и другие последствия хламидиоза: проктит (воспаление прямой кишки), фарингит (воспаление глотки), пиелонефрит (заболевание почек), артрит (воспаление суставов), коньюктивит, бронхит, пневмония.

Серьезным осложнением является синдром Рейтера. При этом заболевании, помимо мочеиспускательного канала, поражаются слизистая оболочка глаз и суставы (обычно коленные и голеностопные). Иногда болезнь длится несколько месяцев.

Следует отметить, что риск осложнений возрастает при повторном заражении хламидиозом.

Диагностика хламидиоза

По результатам общего мазка (как у мужчин, так и у женщин) можно лишь заподозрить хламидиоз. При этом заболевании количество лейкоцитов в общем мазке может быть повышено незначительно или вообще не превышать нормы. Для выявления возбудителя используют более точные методы исследования – ПЦР. Точность ПЦР составляет 90-95%.

ИФА и ПИФ очень широко применяются в нашей стране, но характеризуются невысокой точностью (около 50-70%).

Выявление антител к хламидиям в диагностике хламидиоза нецелесообразно, так как не позволяет отличить перенесенную и текущую инфекцию.

Если Вы вылечитесь, а Ваш половой партнер – нет, Вы легко можете заразиться повторно.

Очень важно сообщить своим половым партнерам о заболевании, даже если их ничего не беспокоит, и убедить их пройти обследование и лечение хламидиоза. Ведь бессимптомное течение не снижает риска осложнений.

Лечение урогенитального хламидиоза является весьма сложной проблемой. Только при неосложненном свежем остром и подостром поражении уретры, слизистой оболочки канала шейки матки или прямой кишки можно ограничиться этиотропными препаратами, продолжительность их приема 7–10 дней (азитромицин назначают однократно внутрь в дозе 1,0 г); патогенетическую и местную терапию при этом применяют лишь в случае безуспешной антибиотикотерапии. Следует учитывать, что иногда новый эпизод «свежего хламидиоза» может наслаиваться на уже имеющуюся персистентную инфекцию. В подобных случаях, а также при свежем торпидном, свежем осложненном и хроническом процессах назначают комплексное лечение. При этом этиотропныс препараты назначают (в течение 21 дня) одновременно или в середине курса иммунотерапии (пирогенал, тактивин, тималин, индуктор интерферона неовир, свечи виферон и т. д.), ферментотерапии (химотрипсин, рибонуклеаза и др.), физиотерапии и адекватного местного лечения (см. «Гонорея»). Следует помнить, что субтерапевтическая доза антибиотиков, а также назначение сульфаниламидов, пенициллина, цефалоспоринов I и II поколений, левомицетина является важным фактором персистенции хламидий.

Хронический негонококковый уретрит – это воспалительный процесс в уретре в отсутствие Neisseria gonorrhoeae, который может развиваться в результате стриктур и дивертикулов уретры, стеноза наружного отверстия уретры, периуретрита, при наличии кондилом и инородных тел уретры или бактериурии. У таких больных уретрит характеризуется хроническим рецидивирующим течением, несмотря на многочисленные курсы антибиотикотерапии. Инкубационный период при негонококковом уретрите составляет 1-5 недель с момента полового контакта, однако, зачастую имеет место и более продолжительный инкубационный период.Эпидемиология:Доля негонококковых уретритов у мужчин составляет до 65% наблюдений.

По сравнению с больными гонококковым уретритом, пациенты с негонококковым уретритом старше, имеют более высокий образовательный и социально-экономический статус, реже бывают безработными, имеют меньше половых партнеров, начинают половую жизнь в более старшем возрасте, в анамнезе имеют эпизоды негонококкового уретрита.

О возбудителе: Чаще всего у мужчин негонококковый уретрит вызывается Chlamydia trachomatis (23–55%, в среднем 40%), Ureaplasma urealyticum (20–40%, в среднем 30%, по другим данным – 10–20), Mycoplasma genitalium (12–25%), Trichomonas vaginalis (T) 2–5%, 5–11%. Как правило, инкубационный период составляет от 7 до 21 дня.

Осложнения: • Простатит – воспаление предстательной железы – 17–22%

• Везикулит – воспаление семенных пузырьков – 6–8%• Эпидидимит – воспаление придатков яичка – 1–2% • Синдром Рейтера (характеризуется триадой симптомов: уретрит, конъюктевит и артрит. Так же при синдроме встречается различного вида поражение кожных покровов и цирцинальный баланопостит) – в 1–3% наблюдений негонорейного уретрита.

Больные негонококковым уретритом могут являться источником инфицирования половой партнерши с последующим развитием у нее воспалительных заболеваний органов малого таза, осложнением которых могут быть обструкция фаллопиевых труб, бесплодие, внематочная беременность, а также хроническая тазовая боль.

Клиническая характеристика

При обеих формах уретрита (гонококковой и негонококковой) могут отмечаться дизурия и гнойные выделения из уретры. В то же время в клинической характеристике существуют определенные различия.

Клиническая картина негонококкового уретрита характеризуется менее выраженными субъективными симптомами по сравнению с таковыми при гонорейном уретрите, в связи с чем больные гонорейным уретритом раньше обращаются за медицинской помощью. В целом пациентов с негонококковым уретритом следует разделить на больных, имеющих клинические проявления, и пациентов с бессимптомным течением заболевания: первые имеют симптомы уретрита и/или уретральные выделения. Бессимптомные формы уретрита заслуживают самого пристального внимания и активного выявления, поскольку при отсутствии субъективных проявлений заболевания пациенты, как правило, не обращаются за медицинской помощью.

Лабораторным подтверждением диагноза "уретрит" является наличие при исследовании мазка по Граму > 5 полиморфноядерных лейкоцитов в п/зр (х 1000) и/или выявление более 10 лейкоцитов при исследовании осадка (х 400) первой порции мочи. Мазок из уретры с окраской по Граму позволяет не только документировать наличие воспалительного процесса, но и, при выявлении внутриклеточных грамотрицательных диплококков, с 99 % специфичностью и 95 % чувствительностью диагностировать уретрит гонококковой природы.

Культуральные методы идентификации возбудителей негонококковых уретритов (посев на среды куриных эмбрионов - для диагностики Chlamydia trachomatis, Mycoplasma IST тест - на Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis) обладают высокой специфичностью и позволяют определять чувствительность выявленного микроорганизма к антибиотикам. Чувствительность культуральных методов, однако, не очень высока и составляет 40-85 %. На сегодняшний день разработаны и используются высокочувствительные некультуральные методы диагностики основных возбудителей НГУ (Chamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum и Trichomonas vaginalis), такие как метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), лигазной цепной реакции. В связи с высокой чувствительностью этих тестов, составляющей 70-95 %, для ПЦР может использоваться не мазок, а моча пациента. Эти методы заслуженно получают всё большее распространение в клинической практике в силу их информативности и возможности быстрого получения результата теста (обычно, через 24-36 часов).

Принципы лечения больного негонококковым уретритом следующие:

1. Назначение больному антибиотика.

2. Одновременное лечение полового партнера/половых партнеров, с которыми был контакт за последние 2 месяца. 3. Воздержание от интимной близости в течение 7 дней терапии.

В качестве альтернативных представлены следующие схемы лечения:

эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки, 7 дней;

офлоксацин 300 мг внутрь 2 раза в сутки, 7 дней;

левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки, 7 дней;

рокситромицин 150 мг внутрь 2 раза в сутки, 7 дней;

кларитромицин 250 мг внутрь 2 раза в сутки, 7 дней.