2018-01-21
8561
Общий анализ мочи (клинический анализ мочи) – лабораторное исследование, позволяющее оценить физико-химические характеристики мочи и микроскопию осадка.
Какие нормальные показатели общего анализа мочи?
| Показатели | Результат |
| Количество доставленной мочи на анализ | Диагностического значения не имеет |
| Цвет мочи | Различные оттенки жёлтого цвета |
| Прозрачность мочи | Прозрачная |
| Запах мочи | Нерезкий, неспецифический |
| Реакция мочи или рН | Кислая, рН - 4,8 - 7,5 |
| Удельный вес (относительная плотность) мочи | 1010 - 1025 |
| Белок в моче | < 0,140 г/л |
| Глюкоза в моче | Отсутствует |
| Кетоновые тела в моче | Отсутствуют |
| Билирубин в моче | Отсутствует |
| Уробилиноген в моче | 5-10 мг/л |
| Гемоглобин в моче | Отсутствует |
| Эритроциты в моче (микроскопия) | 0-3 в поле зрения для женщин 0-1 в поле зрения для мужчин |
| Лейкоциты в моче (микроскопия) | 0–6 в поле зрения для женщин 0–3 в поле зрения для мужчин |
| Эпителиальные клетки в моче (микроскопия) | 0-10 в поле зрения |
| Цилиндры в моче (микроскопия) | Отсутствуют |
| Соли в моче (микроскопия) | Отсутствуют |
| Бактерии в моче | Отсутствуют |
| Грибы в моче | Отсутствуют |
| Паразиты в моче | Отсутствуют |
Нефротический синдром
|
|
|
Нефротический синдром — это заболевание, характеризующееся периферическими (в конечностях — стопах, кистях) или генерализованными (по всему телу) отеками и рядом лабораторных изменений (протеинурией (белок в моче) более 3,5 г/сут или более 50 мг/кг/сут (у детей), гипопротеинемией (пониженное содержание белка в крови), гипоальбуминемией (пониженное содержание альбумина в крови) ниже 30 г/дл и др.), а также повышением свертываемости крови.
Общий анализ мочи — определяется повышенная относительная плотность (1030-1040), лейкоцитурия (повышенное содержание в моче лейкоцитов, белых клеток крови), цилиндрурия (повышение содержания в моче цилиндров — спрессованных белков, которые, проходя через канальцы почек, «слиплись» между собой), наличие в осадке кристаллов холестерина и капель нейтрального жира, редко – микрогематурия (наличие в моче единичных эритроцитов — красных клеток крови); в биохимическом анализе мочи определяется протеинурия (повышенное содержание белка) свыше 3,5 г в сутки.
Нефритический синдром
Нефритический синдром — симптомокомплекс, развивающийся на фоне воспалительных заболеваний почек. Синдром характеризуется появлением эритроцитов в моче (макрогематурия), белка (протеинурия), повышением артериального давления и формированием периферических отеков мягких тканей. Нефритический синдром – один из синдромов, указывающий на наличие гломерулонефрита у человека.
|
|
|
- Протеинурия от 0,5 до 2 г/м2/сут.
- Мочевой осадок содержит эритроциты, лейкоциты и клетки почечных канальцев, цилиндры.
Мочевой синдром
В широком смысле под мочевым синдромом понимают различные изменения мочеиспускания и нарушения качественного и количественного состава мочи. В узком смысле под этим термином понимают изменения осадка мочи, обнаружение в нем эритроцитов (эритроцитурия), белка (протеинурия), лейкоцитов (лейкоцитурия).
Показания к назначению.
1. для диагностики заболеваний почек: нефритов, нефросклероза, амилоидоза, мочекаменной болезни, опухолей;
2. для диагностики пиелонефрита, заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы;
3. для выявления ранних признаков заболеваний, поэтому анализ мочи назначается при профилактических осмотрах.
Анализы мочи по Зимницкому, Аддису-Каковскому, Нечипоренко и Ребергу-Тарееву. Определение. Показания к назначению исследований. Варианты патологических изменений.
Анализ мочи по Зимницкому
Проба Зимницкого — один из видов исследования мочи, применяемый для определения водовыделительной, концентрационной способности почек и функции разведения. Для пробы необходимо собрать 8 порций (12 — в редких случаях) мочи за сутки через каждые 2 или 3 часа (в зависимости от необходимого анализа водовыделения). В каждой порции определяют количество и удельный вес. В норме количество мочи, выделяемой днем, должно быть больше количества, выделяемой ночью. Удельный вес всех порций в норме лежит в диапазоне — 1005-1025 для дневной мочи и до 1035 у ночной.
Показание к назначению
симптомы почечной недостаточности; хронический пиелонефрит (воспалительный процесс в почечных лоханках); хронический гломерулонефрит (воспалительный процесс в клубочках почек); гипертоническая болезнь; сахарный диабет.
варианты пат. изменений
Если плотность мочи равна плотности плазмы крови, то это свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек (изостенурия).
Причины плотности 1002—1008 (гипостенурия, плотность мочи меньше плотности плазмы крови):
1. пиелонефрит вне обострения,
2. почечная недостаточность,
3. прием мочегонных средств.
Причины плотности больше 1025 (гиперстенурия):
1. тяжелый пиелонефрит,
2. обезвоживание и сгущение крови,
3. у детей - мочекислый диатез.
Анализ мочи по Аддису-Каковскому
Проба Каковского — Аддиса — количественный метод исследования мочи, заключающийся в сборе мочи, выделенной за сутки, определении с помощью счётной камеры числа эритроцитов, лейкоцитов и мочевых цилиндров в осадке небольшой пробы и последующем пересчёте на суточное количество мочи.
Показание к назначению
Применяется для дифференцированной диагностики заболеваний мочеполовой системы, в частности, пиелонефрита и гломерулонефрита, мочекаменной болезни. Заболевание лабораторно диагностируется по количеству и соотношению клеточных элементов (лейкоцитов и эритроцитов).
варианты пат. изменений
Увеличение клеточных элементов и превалирование количества лейкоцитов над эритроцитами, говорит, как правило, о пиелонефрите, а эритроцитов над лейкоцитами — о гломерулонефрите.
Анализ мочи по нечипоренко
Анализ мочи по Нечипоренко - лабораторное исследование для определения содержания в 1 мл мочи лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров, позволяющее оценить состояние, функцию почек и мочевыводящих путей.
норма:
1. лейкоциты – до 2000 в 1 мл;
2. эритроциты – до 1000 в 1 мл;
3. цилиндры – до 20 в 1 мл.
Показание к назначению
1. скрытый воспалительный процесс в почках и мочевыводящих путях;
2. скрытая гематурия (кровь в моче);
3. наблюдение за эффективностью проводимого лечения.
варианты пат. изменений
Повышены лейкоциты (более 2000 в 1 мл)
1. Цистит
2. Пиелонефрит
|
|
|
3. Простатит
4. Мочекаменная болезнь (камни в почках)
5. Инфаркт почки
Повышены эритроциты (более 1000 в 1 мл)
1. Острый гломерулонефрит
2. Нефротический синдром
3. Инфаркт почки
Цилиндры в моче - количество гиалиновых >20, или иные виды цилиндров в любом количестве
Повышение количества гиалиновых цилиндров (свыше 20 в 1 мл) и обнаружение в любом количестве других видов цилиндров является признаком почечной патологии.
Повышение количества гиалиновых цилиндров (свыше 20 в 1 мл).
Эти цилиндры образуются из белка, который не успевает реабсорбироваться (возвращаться из первичной мочи в состав крови) во время прохождения первичной мочи по почечным канальцам.
1. Пиелонефрит
2. Хронический гломерулонефрит или острый гломерулонефрит
3. Гипертоническая болезнь
4. Прием мочегонных препаратов
5. Зернистые цилиндры (обнаружение этих цилиндров в любом количестве является патологией)
Этот вид цилиндров образуется в результате разрушения клеток, выстилающих внутреннюю поверхность почечного канальца.
1. Гломерулонефрит
2. Пиелонефрит
3. Отравление свинцом
4. Вирусные инфекции
Восковидные цилиндры (обнаружение этих цилиндров в любом количестве является патологией).
Восковидные цилиндры образованы в результате длительного пребывания в провеете канальца гиалинового или зернистого цилиндра.
1. Хроническая почечная недостаточность
2. Амилоидоз почек
3. Нефротический синдром
Эритроцитарные цилиндры (обнаружение этих цилиндров в любом количестве является патологией).
В норме красных клеток крови в просвете почечного канальца не должно быть. Однако, в результате нарушений проницаемости сосудистой стенки почечного клубочка эритроциты могут проникать в просвет почечного канальца. Все проникшие в почечный каналец эритроциты выводятся вместе с мочой. Однако в случае массивного проникновения эритроцитов в почечный каналец происходит его закупорка с формированием эритроцитарных цилиндров.
1. Острый гломерулонефрит
2. Инфаркт почки
3. Тромбоз почечных вен
|
|
|
4. Злокачественная гипертензия
Эпителиальные цилиндры (обнаружение этих цилиндров в любом количестве является патологией).
Образуются в результате отторжения эпителия почечного канальца. Эти цилиндры свидетельствуют о серьезной почечной патологии.
1. Острый канальцевый некроз
2. Острая вирусная инфекция
3. Отравление солями тяжелых металлов и иными нефротоксическими веществами (этиленгликоль, фенолы)
4. Передозировка токсических для почек препаратов (салицилаты)
Анализ мочи по Ребергу-Тарееву
Проба Реберга — Тареева, (определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), англ. Glomerular filtration rate (GFR)) — метод, с помощью которого оценивают выделительную способность почек, определяя скорость клубочковой фильтрации (мл/мин) и канальцевой реабсорбции (%) по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи. Проба Реберга—Тареева относится к геморенальным пробам и используется для дифференциальной диагностики функционального и тканевого поражения почек.
Для проведения пробы берут на исследование кровь и мочу. Основным и немаловажным условием проведения успешного исследования по данному методу является строгий учёт времени, в течение которого собирают мочу. В настоящее время возможны три варианта выполнения этой процедуры:
Первый, наиболее часто применяемый в клинической практике, является наиболее информативным: мочу собирают в виде двух часовых порций, в каждой из которых определяют минутный диурез и концентрацию креатинина, получая два показателя скорости клубочковой фильтрации.
Второй вариант используется реже: средний клиренс эндогенного креатинина определяют в суточном количестве мочи.
Третий вариант, который в основном используют в научных целях для исследования суточного ритма клубочковой фильтрации: моча собирается в две (например, с 8 часов до 20 часов и с 20 часов до 8 часов) или более порции раздельно за дневной и ночной промежуток времени.
Во всех трёх вариантах кровь из вены для определения концентрации креатинина в плазме берут однократно (утром натощак), так как уровень креатинина на протяжении суток практически не изменяется.
Метод подсчёта: СКФ = (up х Vn) / (Ср х Т), где Vn - объём мочи за данное время, Ср - концентрация креатинина в плазме(сыворотке), up - концентрация креатинина в моче, Т - время сбора мочи в минутах. Скорость клубочковой фильтрации имеет следующие поло-возрастные нормы:
| Возраст | Мужчины | Женщины |
| Младше 1 года | 65-100 | 65-100 |
| 1-30 лет | 88-146 | 81-134 |
| 30-40 лет | 82-140 | 75-128 |
| 40-50 лет | 61-120 | 58-110 |
| 50-60 лет | 82-140 | 75-128 |
| 60-70 лет | 82-140 | 75-128 |
| Старше 70 лет | 55-113 | 52-105 |
Показание к назначению
Диагностика заболеваний паренхимы почек, приводящих к снижению скорости клубочковой фильтрации (идиопатический острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз почек, нефротический синдром, вторичные гломерулонефриты, диабетическая нефропатия и другие), а также определение стадии, течения и скорости прогрессирования почечной недостаточности.
варианты пат. изменений
Повышение значения при проведении анализа мочи на пробу Реберга может свидетельствовать о начальной стадии развития у больного сахарного диабета или заболеваний, которые связаны с серьезным повышением кровяного давления, либо подтверждать факт наличия нефротического синдрома.
Снижение показателей, в свою очередь, свидетельствует о понижении уровня функционирования почек пациента, который сдавал анализ мочи на пробу Реберга. Кроме того, понижение значения может быть явным признаком почечной недостаточности, описание которой выполняется лечащим врачом.
10. Хроническая почечная недостаточность. Определение. Этиология и патогенез Классификация (этиология, стадии, вариант течения, осложнения). Формулировка диагноза. План обследования для постановки окончательного диагноза. Исходы.
Почечная недостаточность — синдром нарушения всех функций почек, приводящий к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена. Различают острую и хроническую почечную недостаточность.
Этиология и патогенез
Наиболее частыми причинами возникновения хронической почечной недостаточности становятся хронические заболевания почек, для которых характерно медленное разрушение активной паренхимы почек и замещение её соединительной тканью. Хроническая почечная недостаточность является завершающим этапом таких заболеваний как хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, мочекаменная болезнь. В некоторых случаях, хроническая почечная недостаточность возникает вследствие поражения сосудов почек при атеросклерозе и сахарном диабете. Довольно редко причиной хронической почечной недостаточности являются наследственные заболевания: поликистоз почки, наследственный нефрит и прочие заболевания.
Классификация
Классификация, формулировка диагноза
В настоящее время общепринятой классификации ХПН нет. В России используются следующие классификации (таблица 13).
Классификация ХПН по Е.М. Тарееву основана на степени снижения СКФ:
1 Лёгкая – СКФ 30-50 мл/мин
2 Умеренная – СКФ 10-30 мл/мин
3 Тяжёлая – СКФ 5-10 мл/мин
4 Терминальная – СКФ менее 5 мл/мин.
Тареевым Е.М. выделены также две стадии ХПН:
1 Консервативная (СКФ снижена примерно до 40 мл/мин – проводится консервативная терапия)
2 Терминальная (проводится почечнозаместительная терапия).
Классификация ХПН по М.Я. Ратнер:
1 I стадия – креатинин 177-442 мкмоль/л*
2 II стадия – 443 – 884 мкмоль/л
3 III стадия – 885 - 1326 мкмоль/л
4 IV стадия – 1327 мкмоль/л и выше
* - в настоящее время нижняя граница нормы для креатинина составляет 130 мкмоль/л, а по некоторым данным – 100 мкмоль/л. Данная величина зависит от массы тела.
Несмотря на разнообразие причин, изменения в почках при хронической почечной недостаточности сводятся к значительному уменьшению работающих тканей почек. Это, в свою очередь, ведет к азотемии, т.е. к повышенному содержанию в крови азотистых продуктов распада белков — мочевины, креатинина. Поскольку почки со своей работой не справляются, эти вещества начинают выводится другими путями, в основном, через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и легких, не рассчитанные на подобные нагрузки. Это ведет к развитию уремии — самоотравлению организма. Появляется отвращение к мясной пище, приступы тошноты и рвоты, человека мучает постоянное чувство жажды. Начинаются судороги в мышцах, боли в костях. Лицо приобретает желтушный оттенок, при дыхании ощущается запах аммиака. Количество выделяемой мочи заметно снижается.
При этом, несмотря на прием мочегонных, у человека появляются отеки, повышается артериальное давление, возникает дисбаланс электролитов. Из-за нарушения синтеза биологически активных веществ в почках развиваются анемия и подагра, повышается содержание липидов крови, нарушаются функции половых желез, обмен глюкозы, фосфора и кальция.
Процесс постепенно прогрессирует, и в результате человек не может выжить без регулярного гемодиализа ("искусственной почки") или трансплантации почки.
Формулировка диагноза
При оформлении диагноза вначале указывается основное заболевание, затем стадия хронической почечной недостаточности и ее основные синдромы.
Пример формулировки диагноза
1. Хронический гломерулонефрит, смешанная (нефротическо-гипертоническая) форма, фаза обострения, хроническая почечная недостаточность, интермиттирующая стадия, умеренно выраженная гипохромная анемия.
2. Хронический двусторонний пиелонефрит, фаза обострения, хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия, период I, гипохромная анемия, артериальная гипертензия.
Диагностика
Проводят в амбулаторных условиях.
ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ
Необходимо выяснить у больного наличие заболеваний, приводящих к ХПН, и их продолжительность. Встречаются больные, которые, не имея в анамнезе заболевания почек, впервые обращаются за помощью уже в терминальной стадии ХПН.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
На ранних стадиях ХПН её клиническими симптомами являются полиурия и отчасти анемия. Все остальные приведённые ниже симптомы характерны для тяжёлой декомпенсации болезни в терминальной стадии.
■ Сухая бледная кожа, иногда с жёлтым оттенком и петехиальными кровоизлияниями, кожный зуд.
■ Энцефалопатия: нарушение сна, снижение памяти, истощаемость внимания, при прогрессировании процесса — тремор, судороги, кома.
■ Полинейропатия: нарушения чувствительности по типу «носков» и «перчаток», синдром «беспокойных ног», парестезии, позже парезы и параличи.
■ Поражения костей: признаки рахита у детей, патологические переломы, боль в костях, по ходу позвоночника, корешковая боль.
■ Изменения крови: анемия, лимфопения, эозинопения, геморрагический диатез.
■ Поражения органов желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, анорексия, запах аммиака изо рта, боль в проекции поражённого органа.
■ Нарушения обмена электролитов и воды: полиурия с потерей электролитов, затем олигурия и отёки с задержкой электролитов. Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, дистрофия миокарда, перикардит, нарушения ритма сердца как из-за прямого токсического поражения проводящей системы, так и из-за нарушения электролитного баланса.
■ Органы дыхания: плеврит, интерстициальный отёк лёгких [2, 5, 8, 9, 12—14].
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определение уровня креатинина и удельной плотности мочи — при плотности более 1017 диагноз декомпенсированной ХПН крайне маловероятен.
Определение СКФ позволяет достаточно точно оценить имеющийся дефицит фильтрации и определить стадию заболевания.
Следующие диагностические мероприятия будут определяться основным заболеванием, стадией ХПН и её проявлениями:
■ общий анализ крови;
■ общий анализ мочи;
■ биохимический анализ крови — определение уровня азотистых шлаков, электролитов, показателей функции печени. Иногда нарушение фосфорно-кальциевого обмена является ранним признаком
ХПН;
■ показатели кислотно-щелочного состояния;
■ содержание гормонов паращитовидных желёз.
УЗИ почек позволяет оценить их размеры, толщину паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы, выявить конкременты, кисты, опухоли.
Динамическая нефросцинтиграфия даёт возможность раздельно оценить функциональное состояние каждой почки и суммарно обеих почек. Перечисленные далее методы имеют особое значение в диагностике поздних стадий ХПН (преддиализный период).
■ ЭКГ.
■ УЗИ почек и сердца (для исключения выпотного перикардита).
■ Рентгенография органов грудной клетки.
■ Рентгенография кистей рук.
■ Рентгенография костей.
■ Остеоденситометрия [2, 5, 8, 9, 13, 14].
Исходы
Прогноз плохой, улучшается с применением заместительной почечной терапии (ЗПТ) и трансплантации почек.
Самыми частыми осложнениями почечной недостаточности являются инфекционные заболевание (вплоть до развития сепсиса) и сердечно – сосудистая недостаточность.
ХПН. Лечение: цель, показания к госпитализации, режим, диета. Медикаментозная терапия (этиотропная, патогенетическая и симптоматическая), лечение осложнений. Дифференциальный диагноз острой и хронической почечной недостаточности. Прогноз.
Лечение
Цели
Исходя из классификации, лечение ХПН показано уже с уровня клубочковой фильтрации меньше 60 мл/мин, что соответствует уровню креатинина 140 мкмоль/л для мужчин и 105 мкмоль/л – для женщин (ренопротекция показана с уровня СКФ около 90 мл/мин). Рекомендуется стабилизация АД до целевых цифр < 130/80 мм рт.ст., а при протеинурии – < 125/75 мм рт.ст.
Диагностика и борьба с осложнениями.
Уровень лечения
Амбулаторно: терапевт, семейный врач, специалист-кардиолог, гастроэнтеролог и пр.; стацuонарно – показания к стационарному лечению.
Больные с ХПН подлежат диспансерному наблюдению у врача-нефролога, а в случае его отсутствия – у врача-терапевта по месту жительства.
Диспансерное наблюдение должно включать: обследование больных с ХПН I стадии 3 раза в год, с ХПН II стадии – 6 раз в год, а с ХПН III стадии – ежемесячно, назначение адекватного режима, трудоустройства и выбора рациональных диетических и лечебных мероприятий; установление и устранение факторов, которые способствуют прогрессированию ХПН. При возникновении интеркурентных заболеваний больные обследуются дополнительно. Больным с ХПН IV стадии должно проводиться лечение гемодиализом или перитонеальным диализом, или симптоматическая терапия (при наличии противопоказаний для почечной заместительной терапии (ПЗТ) по месту жительства.
Методы лечения
Немедикаментозные (рекомендации к образу жизни, рациону питания, уровню активности и пр.).
Лекарственная терапия базисная (в соответствии с международными стандартами и утвержденными МЗ Украины протоколами: конкретно фармакологическая группа препаратов, доза, длительность курса) и дополнительная.
Хирургическое лечение или другие виды лечения (показания).
Дальнейшее ведение пациентов (противорецидивная или поддерживающая терапия – длительность, кратность курсов, периодичность).
Диета
Основными задачами диетического лечения при ХПН является уменьшение употребления белка с едой – низкобелковая диета (НБД); контроль потребления жидкости; уменьшение употребления продуктов, которые содержат Na+, K+, Mg2+, Cl-, фосфаты.
Ограничение употребления белка
Низкобелковая диета (НБД) способствует торможению прогрессирования ХПН: уменьшается внутриклубочковая гипертензия и гипертрофия клубочков, протеинурия, снижается частота развития вторичного гиперпаратиреоза, уменьшается уровень продуктов азотистого обмена.
Степень ограничения потребления белковой еды зависит от степени ХПН.
При ХПН I ст. можно назначать НБД из расчета количества белка 0,9-1,0 г/кг/сутки. При ХПН II ст. количество белка ограничивают до 0,6 г/кг/сутки, калий – до 2,7 г/сутки, фосфор – до 0,7 г/сутки. При ХПН III ст. количество белка ограничивают до 0,5 г/кг/сутки, значительно ограничивают калий (1,6 г/сутки) и фосфор (400 мг/сутки).
Водно-солевой режим
Этот режим больных зависит от суточного диуреза, проявлений отёчного синдрома, сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Больным с ХПН и сохраненным диурезом, без отеков, сердечной декомпенсации и со скорректированной гипертензией, позволяется употребление большого количества жидкости – до 3,5 л, что способствует выведению токсинов уремии. Ограничение NaCl составляет 10-15 г/сутки. При условии возникновения олигурии, водная нагрузка может быть больше диуреза только на 300-500 мл, количество NaCl ограничивается до 5 г/сутки.
Коррекция кальций-фосфатных нарушений
Повышенный уровень фосфора сыворотки и развитие вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) не только содействует развитию остеопатии, но и влияет на прогрессирование ХПН. При показателях СКФ 40-50 мл/мин количество фосфора в суточном рационе не должно превышать 800-1000 мг. При СКФ ниже 40 мл/мин, кроме диетического ограничения фосфора до 1 г/сутки, назначают фосфатсвязывающие препараты (ФСП): фосфатбиндеры.
Контроль артериального давления (АД) и уровня протеинурии
Ингибиторы АПФ (ИАПФ):
- эналаприл – от 5 до 40 мг/сутки;
- периндоприл – от 2 до 8 мг/сутки;
- квинаприл – от 5 до 20 мг/сутки;
- моэксиприл – от 3,75 до 15 мг/сутки;
- рамиприл – от 2,5 до 10 мг/сутки;
- спираприл – от 3 до 6 мг/сутки.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРАII):
- валсартан – от 80 до 160 мг/сутки;
- лосартан – от 25 до 100 мг/сутки;
- кандесартан – от 8 до 32 мг/сутки;
- ирбесартан – от 150 до 300 мг/сутки;
- телмисартан – от 40 до 80 мг/сутки;
- эпросартан – от 400 до 1200 мг/сутки.
Блокаторы кальциевых каналов:
- амлодипин – от 5 до 10 мг/сутки;
- лерканидипин – от 5 до 10 мг/сутки;
- дилтиазем – от 30 до 90 мг/сутки трижды;
- дилтиазем ретард – от 90 до 300 мг/сутки дважды;
- верапамил – от 40 до 120 мг/сутки от 2 до 3 раз в сутки;
- верапамил ретард – от 240 до 480 мг/сутки.
Ингибиторы АПФ (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРАII) более существенно, чем диуретики, антагонисты кальция и b-блокаторы, уменьшают протеинурию и микроальбуминурию.
Блокаторы кальциевых каналов, а именно группа нифедипина (дигидропиридиновые), эффективно уменьшают АД, однако не влияют на уровень протеинурии и прогрессирование ХПН, что связано с их свойством резко уменьшать тонус афферентной артериолы и усиливать гидравлический удар при высоком системном АД. Напротив, негидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) практически не влияют на механизм почечной авторегуляции, способствуют уменьшению протеинурии, тормозят фиброз клубочков. Достижение целевого АД при хронических заболеваниях почек происходит при назначении нескольких препаратов.
Коррекция анемии
Насыщенность организма железом контролируется целевыми минимальными показателями концентрации эритропоэтина сыворотки свыше 100 нг/мл и уровня насыщения трансферрина > 20%. Препараты железа при необходимости назначают в дозе больше 200-300 мг элементарного железа в сутки. Параллельно применяют другие препараты, которые являются обязательными в лечении анемии:
- фолиевая кислота – от 5 до 15 мг/сутки;
- пиридоксин (витамин В6) – от 50 до 200 мг/сутки.
Основным видом заместительной терапии эритропоэтиндефицитной анемии является назначение эритропоэтина:
- эпрекс – от 20 до 100 Ед/кг трижды в неделю;
- рекормон – от 20 до 100 Ед/кг трижды в неделю.
Коррекция гиперазотемии
С целью уменьшения уровня азотемии, токсической нагрузки уремии, используются препараты, усиливающие их экскрецию.
Гипоазотемические фитопрепараты:
- хофитол – от 2 до 3 таблеток трижды в сутки за 15 мин. до еды или по 2 ампулы дважды в сутки внутримышечно или внутривенно ежедневно на протяжении 14-21 дней;
- леспенефрил (леспефлан) – от 3 до 6 чайных ложек в сутки или внутривенно из расчета 1 мл/кг массы больного.
Энтеросорбция с применением энтеросорбентов – за 1,5-2 часа до или после еды и медикаментов:
- активированный уголь – до 5 г от 3 до 4 раз/сутки;
- сферический карбонит – до 5 г от 3 до 4 раз/сутки;
- энтеросгель – по 1 столовой ложке (15,0 г) от 3 до 4 раз/сутки;
- сорбигель – по 1 столовой ложке (15,0 г) от 3 до 4 раз/сутки;
- энтеродез – по 5 мл на 1000 мл воды от 3 до 4 раз/сутки;
- полифепан – по 1 столовой ложке (15,0 г) от 2 до 4 раз/сутки или из расчета 0,5 г/кг массы/сутки.
Кишечный диализ с введением в толстую кишку через зонд от 8 до 10 л раствора, который содержит: сахарозы – 90 г/л; глюкозы – 8 г/л, хлористого калия – 0,2 г/л, гидрокарбоната натрия – 1 г/л, хлористого натрия –1 г/л.
Коррекция дислипидемии
Целевой уровень ХС ЛПНП у взрослых при хронических почечных заболеваниях < 2,6 ммоль/л; уровень ХС ЛПВП > 1 ммоль/л (40 мг/дл); ТГ < 2,3 ммоль/л.
Статины:
- ловастатин – от 10 до 80 мг/сутки;
- симвастатин – от 10 до 40 мг/сутки;
- правастатин – от 10 до 40 мг/сутки;
- аторвастатин – от 10 до 40 мг/сутки;
- флювастатин – от 10 до 40 мг/сутки.
Статины блокируют ключевой фермент синтеза холестерина в печени и имеют выраженное гиполипидемическое действие. Желаемый уровень ХС ЛПНП – < 2,6 ммоль/л.
Фибраты:
- гемфиброзил – 600 мг дважды в сутки;
- фенофибрат – 200 мг/сутки.
Фибраты назначают при уровне ТГ > 5,7 ммоль/л (500 мг/дл), с расчетом дозы соответственно функции почек. Комбинация фибратов и статинов не желательна, поскольку возникает высокий риск развития рабдомиолиза.
Показания к проведению активных методов лечения ХПН:
- уровень сывороточного креатинина – выше 0,528 ммоль/л (при диабетической нефропатии – выше 0,353 ммоль/л), накладывается артериовенозная фистула, при дальнейшем повышении креатинина – «ввод» в гемодиализ;
- перикардит, нейропатия, энцефалопатия, гиперкалиемия, высокая гипертензия, нарушение КОС у больных с ХПН.
Прогноз
Прогноз плохой, улучшается с применением заместительной почечной терапии (ЗПТ) и трансплантации почек.
