АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
Ампутация - операция по удалению дистального отрезка конечности на протяжении кости или костей.
Показания к ампутациив настоящее время следующие:
АБСОЛЮТНЫЕ:
I. Травмы
1. Травматический отрыв конечности (полный или почти полный).
2. Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и
нервов.
3. Ожоги и отморожения при невозможности сохранения конечности (ст. III-IV).
II. Гангрена конечности различной этиологии:
1. диабетическая;
2. на почве облитерирующего эндартериита;
3. тромбозы и эмболии крупных артериальных стволов при неэффективности тромболитической терапии итромб-эмболэктомии;.
III. Злокачественные неоперабельные опухоли костей или мягких тканей конечностей.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:
4. длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся консервативному лечению;
5. хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов;
6. тяжелые, неисправимые деформации конечностей врожденного или приобретенного характера;
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯ АМПУТАЦИЙ
I. Первичные (экстренные)
· выполняются в ближайшие сроки после ранения или травмы (ранние ампутации) по типу первичной хирургической обработки раны, во время которой удаляются нежизнеспособные сегменты конечности при отсутствии явлений воспаления в области повреждения;
· при глубоких обширных ожогах III-IVст. конечностей (обугливании) с полной утратой их функции;
· при отморожениях III-IVст. с тотальным омертвением тканей после появления демаркационной линии.
II. Вторичные (срочные) ампутации
- проводятся при неэффективности мер, принятых для сохранения жизнеспособности конечности, и явно выраженном воспалительном процессе в области повреждения, угрожающем жизни больного.
III. Поздние (плановые) ампутации
Выполняются при:
· диабетической гангрене;
· гангрене на почве облитерирующего эндартериита;
· тромбозе или эмболии крупных магистральных артерий;
· неоперабельных злокачественных опухолях;
· хроническом остеомиелите и амилоидозе.
IV. Повторные (реампутации).
Выполняются:
· при развитии порочной культи, не пригодной для протезирования, -производится спустя несколько месяцев после первичной;
· в случаях, когда после первичной ампутации имеет место распространение (прогрессирование) воспалительного процесса в проксимальном направлении.
ВЫБОР УРОВНЯ АМПУТАЦИИ
В настоящее время главенствующий принцип - максимальное сохранение длины конечности для облегчения ее протезирования. Практически единственным исключением из этого правила является ампутация бедра в нижней трети. Слишком длинная культя не позволяет использовать для протезирования искусственный коленный сустав.
|
|
СПОСОБЫ РАССЕЧЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
I. Круговой (циркулярный) - кожу и мягкие ткани рассекают в поперечном направлении по отношению к оси конечности.
Различают
а) гильотинную ампутацию - все ткани рассекают на одном уровне;
б) одномоментную - после рассечения кожи по границе ее смешения рассекают мягкие ткани и кость;
в) двухмоментную — по границе рассеченной и смещенной кожи рассекают мышцы, кость перепиливают на уровне смещенных мышц;
г) трехмоментную, когда после рассечения и смещения кожи по ее границе пересекают поверхностные мышцы, смещают их и пересекают глубокие, смещая их кверху с помощью ретрактора: после этого перепиливают кость.
Учитывая, что выполнение гильотинной ампутации приводит к образованию порочной культи, показаниямидля выполнения этого вида операции является анаэробная инфекция и крайне тяжелое состояние больного.
II. Лоскутный - основан на выкраивании одного или нескольких лоскутов кожи с помощью которых укрывают культю после выполнения ампутации. Данный метод является более экономичным и лучшим с позиции современного протезирования. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности культи.
III. Овальный - рассечение кожи производят по эллипсу, расположенному под углом к оси конечности.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ АМПУТАЦИЙ
Положение больного: на спине, оперируемую конечность отводят в сторону иукладывают на приставной столик. Удаляемая часть конечности должна располагаться справа от хирурга.
Обезболивание: общий наркоз, возможно применение местной анестезии в сочетании с перидуральной.
Наложение кровоостанавливающего жгута используется для уменьшения кровопотери. особенно при травматических ампутациях. Жгут накладывают как можно ближе к предполагаемому месту пересечения тканей для снижения степени ишемизации конечности.
Рассечение кожи и подкожной клетчатки производится скальпелем или ампутационным ножом. Одномоментно рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция. Вопросы уровня и формы разреза решаются индивидуально в каждом конкретном случае с целью максимального сохранения длины культи.
При циркулярном методе усечения конечности разрез кожи производится дистальнее предполагаемого уровня распила кости на величину диаметра конечности с добавлением 1/6 на сократимость кожи. При выполнении ампутации лоскутным способом сумма длин обоих лоскутов должна равняться диаметру конечности на уровне предполагаемого распила кости с учетом сократимости тканей. Как правило, один из лоскутов составляет 2/3 диаметра и выкраивается таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности.
Культю кости следует укрывать достаточным количеством мягких тканей, в противном случае может возникнуть порочная культя не пригодная для протезирования. Поэтому включение собственной фасции в кожный лоскут способствует образованию подвижного рубца.
Пересечение мышц производится ампутационным ножом в зависимости от способа ампутации в один или несколько приемов.
ТЕХНИКА ОБРАБОТКИ НАДКОСТНИЦЫ И КОСТИ
Существуют 3 основных метода обработки надкостницы
I. субпериостальный (поднадкостничный);
II. II. апериостальный (безнадкостничный);
III. III. транспериостальный (надкостница и кость рассекают на одном уровне).
Субпериостальный - состоит в том, что надкостницу пересекают циркулярно дистальнее уровня предполагаемого распила кости и с помощью распатора отслаивают в проксимальном направлении. Кость перепиливают и укрывают поверхность опила избытком надкостницы. Данный способ предупреждает образование остеофитов и заострение кости повышая тем самым опорность культи. Высокая регенеративная способность надкостницы у детей приводит в этом случае к образованию костной пластинки, закрывающей культю кости.
|
|
Апериостальный - заключается в том, что надкостница рассекается проксимальнее предполагаемого уровня распила кости на 0,5 см и отслаивается в дистальном направлении. После перепиливания кости остается участок ее, лишенный периоста, что довольно часто приводит к развитию остеофитов и остеомиелиту в результате нарушения периостального кровоснабжения.
Транспериостальный - является наиболее рациональным и распространенным в настоящее время при выполнении ампутаций у взрослых. При нем кость перепиливают в непосредственной близости к пересеченной надкостнице, отступая от ее края на 1-2 мм дистальнее.
Перепиливая кость необходимо соблюдать определенные правила. Вначале делается небольшой запил для предупреждения соскальзывания пилы при перепиливании гладкой и плотной наружной поверхности кости. После того как кость перепилена, необходима тщательная обработка кромок распила рашпилем, долотом и напильником для того, чтобы сделать конец кости гладким и ровным, что будет предупреждать травмирование мягких тканей в послеоперационном периоде и облегчит возможность рационального протезирования.
Обработка сосудов. При травматических ампутациях крупные сосуды лигируются до снятия жгута. Найденные сосуды захватывают кровоостанавливающим зажимом (отдельно артерия и вена), отделяют их от окружающих тканей и лигируют кетгутом для профилактики образования лигатурных свищей. На крупные магистральные артерии обязательно накладывают 2 лигатуры, одна из которых - прошивная. Мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута, иногда вместе с окружающими тканями. При ампутациях без наложения жгута производится предварительное выделение и перевязка сосудов до полного пересечения мышц.
Обработка нервов. Пересечение нерва производят проксимальнее уровня ампутации не менее 5-6 см. Не усеченные по всем правилам нервные стволы могут приводить к образованию невром, спаянных с рубиовой тканью культи, поэтому нерв осторожно выделяют из окружающих тканей и пересекают одним движением безопасной бритвы. Предварительно периневрально вводят 3-5 мл 2% р-ра новокаина с 1 мл 96% спирта (спирт-новокаиновая блокада). Идущая рядом с нервомa.commitansперевязывается кетгутом. Недопустимо вытягивать нервный ствол из мягких тканей и пересекать его ножницами, так как это приведет к внутристволовым кровоизлияниям и образованию болезненных неврином и спаек. Иногда после ампутации возникают фантомные боли (болезненные ощущения в виде режущих, сдавливающих, колющих, обжигающих болей в отсутствующей конечности). Это состояние является следствием следовой реакции коры головного мозга на сильное раздражение нервной системы во время травмы или обработки нерва при ампутации (недостаточное обезболивание).
|
|
Фантомные боли не исчезаютдаже после повторной операции и могут быть только облегчены после применения физио- и психотерапии.
МЕТОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ КУЛЬТИ
В зависимости от того какими тканями укрывается опил кости различают следующие методы:
1. кожно-фасциальный - опил укрывается лоскутом из кожи, подкожной клетчатки и фасции (рис. 3);
2. тендопластический - опил укрывается сухожилиями мышц;
3. костнопластический - для укрытия опила кости используют часть другой кости (при ампутации в н/3 бедра используют надколенник) (рис 4);
4. миопластический — сшиваются мышцы-антагонисты над костным опи-лом (рис. 5).
При сшивании мышц-антогонистов создается возможность улучшенного артериального кровоснабжения и ликвидации венозного застоя на конце культи. Если же мышцы-антогонисты не сшить, то процент пороков и болезней культи увеличивается, значительно ухудшаются возможности протезирования.
Техника ампутации у детей имеет определенные особенности, связанные с продолжающимся ростом тканей, а именно:
· ампутацию голени и предплечья выполняют с наивысшим уровнем отсечения малоберцовой кости и лучевой кости, которые растут преимущественно за счет проксимальных ростковых зон;
· формирование культи осуществляется с излишком мягких тканей, так как рост костей, опережающий таковой мягких тканей, приводит к формированию неопороспособной конической культи;
· преимущество предоставляется экзартикуляциям, так как культи на диафизарном уровне во время нагрузки деформируются.