На вторые-пятые сутки жизни. Включают: офтальмию новорождённых, ринит, уретрит, вагинит, вульвовагинит, сепсис и менингит

Общее!

Гонорея – gN.

Это инфекционное заболевание, передающееся в основном половым путём от человека к человеку. В V веке до нашей эры описаны заразные заболевания у мужчин с истечением гноя из мочеиспускательного канала. Только открытие в 1879 году немецким учёным Альбертом Нейссером в гное больного уретритом особого микроорганизма, закономерно вызывающего воспаление мочеполовых органов у людей, позволило с научной точки зрения считать гонорею самостоятельным венерическим заболеванием.

От греческого gone – семя, rhoia – истечение (предложил Гален во II в. Н.э.) Хотя такое название не даёт представления о сущности заболевания, оно сохранилось до наших дней, вытеснив употреблявшиеся раньше термины «бленнорея», «триппер».

Этиология.

Специфическим возбудителем гонореи является гонококк – (Г-) диплококк бобовидной формы (половинки его имеют вогнутую форму, обращённые друг к другу). В препаратах от больных gN гонококки встречаются либо разбросанными по всему полю зрения, либо отдельными экземплярами или группами между клетками, либо наблюдаются внутри лейкоцитов (при острой стадии). При окраске по Грамму приобретают светло-красный цвет (Г-).

Экзотоксина у гонококков нет. Эндотоксин содержится в клеточной стенке и представлен мукополисахаридами. Он поражает сердечно-сосудистую систему, суставы, вызывает слабость.

Состав:

- липоидная часть – отвечает за токсичность

- полисахаридная - за АГ-свойства

- гонококковый токсин – первичный яд, обладающий склерозирующим действием. Наибольшая токсичность у острой и осложнённой gN, меньшая – у хронической и торпидной.

Эпидемиология.

Гонококк является паразитом человека. Вне человеческого организма они быстро погибают. В гное живёт до высыхания. Хорошо переносит низкие температуры, но губительно замораживание и оттаивание (перепад температур). Очень чувствителен к высоким температурам, но оказалось, что высокие температуры губительны для гонококков в пробирке, но не в организме. За последние годы повысилась резистентность к АБ.

В юго-восточной Азии 100% устойчивость к пенициллину, 60% - к тетрациклину. В России резистентность до 50% и выше.

1. Инфекционность гонококка:

Однократный половой контакт у 20-30% приводит к заражению

2. Частота:

Истинная – действительное число больных gN.

Частота регистрации (стоят на «Д» учёте)

Разница между ними – резервуар не выявленной гонореи. Чем меньше эта разница, тем лучше работает венеролог.

3. Резко возрос процент заболеваемости в сельской местности. Причины: недоверие к врачу, низкая культура населения.

4. Выросла заболеваемость от 14 до 18 лет (для этого возраста характерно отсутствие страха перед нежелательной беременностью и венерическими заболеваниями).

5. Чаще регистрируется реинфекция.

6. У мужчин gN регистрируется в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин.

7. Характерна сезонность (число больных летом и осенью – максимально за счёт свежих форм). Регистрация хронических форм в течение года одинакова.

8. Высокий удельный вес больных без жалоб, с торпидными формами не осложнённой и осложнённой gN.

От 53 до 94% у женщин.

От 10 до 50% у мужчин.

Такие формы сейчас доминируют.

А как они появляются?

Действующих лиц всегда трое.

Разгадка всегда в муже, если он есть или был. Часто мужчины занимаются самолечением, после которого симптомы болезни как будто бы исчезают или почти исчезают. Уже нет ни выделений, ни боли, человек чувствует себя здоровым, и как всякий человек после воздержания, он начинает активно вести половую жизнь. Скажите такому человеку, что он болен и опасен – он рассмеётся. Скажите ему, что у него где-то в глубине тканей мочеполовой системы гнездится gN – в лучшем случае он удивится. А между тем у такого залеченного человека где-то в какой-нибудь желёзке мочеполового канала лежит и дремлет гонококк. Он ослаблен, маложизнеспособен, но он существует. Залеченные холостяки впоследствии женятся. Залеченные мужья возвращаются к исполнению своих супружеских обязанностей. А ни в чём неповинные женщины получают порцию этих ослабленных бактерий. И заболевают. Но так как гонококк ослаблен, и так как у женщин течение и характер gN своеобразны, то в момент заражения, естественно, она вряд ли что-то поймёт.

Малодеятельный гонококк в условиях женских половых путей не дает бурной вспышки. Женщина больна, но она об этом не знает.

Мужа она, конечно, не заражает. Он получает от нее некоторую долю своих собственных гонококков, теперь для него уже безвредных.

Так протекает взаимное обсеменение гонококком, не нарушая тишины и мира в семье.

Но! появляется герой – любовник. И в это дело вмешивается свежая слизистая оболочка. Если он не болен gN, то гонококк, попадая на свежую почву, дает бурный рост.

Надо помнить и об особых ситуациях у женщин: это mensis. Во время mensis слизистая оболочка стенок влагалища и матки набухает. Кровь обильно наполняет все пути своего движения. Секреция всех половых желез усиливается. Током тканевой жидкости и менструальной крови gN выгоняется из своего убежища. И вот в этот период женщина, страдающая хронической gN, опасна.

9. Большое число смешанных форм (+ хламидии, микоплазма, трихомониаз, грибы)

10. Гонорея полости рта

47% мужчин,

45-90% женщин, имеющих орогенитальные контакты.

11. Гонорейный проктит

30-40% женщин,

20-25% мужчин. Как правило бессимптомный и торпидный.

Гонококк в организме человека тропен к однослойному одноядерному цилиндрическому эпителию (мочеполовые органы, прямая кишка, носоглотка, рот, миндалины, конъюнктива глаз).

По течению:

1) Свежая (до 2х месяцев):

- острая

- подострая

- торпидная

2) Хроническая (свыше 2х месяцев)

!Гонококконосительство!

Даем на каждого заболевшего gN извещение по форме 089/у. Заполняется только на тех больных, у которых при лабораторном обследовании (бактериоскопия, посев) обнаружен gonococcus.

Детям до 15 лет Ds: gN может быть поставлен только в ОКВД (посев отделяемого на специальные питательные среды) – бактериологический метод.

Иммунитет.

Врожденного иммунитета не существует. Точно так же не существует и приобретенного после перенесенной gN-инфекции. Это подтверждается нередкими случаями реинфекции.

Особенности gN у женщин.

Больные свежей gN женщины могут не замечать симптомов заболевания, т.к. выделения из половых органов незначительные, могут быть б/б. (т.е. мало или бессимптомно!) У женщин наблюдается уретрит, парауретрит, эндоцервицит, бартолинит, кольпит, вульвит, проктит, 30-40% - в нижнем отделе мочеполового тракта.

Верхний отдел: гонококковый эндометрит, сальпингит, оофорит, аднексит.

Осложнения: пиосальпингит.

Гонорейные метастазы:

Артрит, периостит, остеомиелит (3-5%), эндокардит, перикардит, плеврит, миозит. Бленнорея. Кератозы. Дерматозы (по типу васкулитов). Бесплодие.

(т.е. многоочаговость!)

(клинику читать самостоятельно)

Гонорейный бартолинит.

Течение зависит от локализации процесса: поражен ли выводной проток железы частично или на всем протяжении, а также вовлечена ли в процесс железа.

Пальпация б.ж. производится введенной в вагину первой фалангой указательного пальца, одновременно наружная поверхность губ пальпируется большим пальцем. При этом правую б.ж. исследуют правой рукой, левую – левой. Пальцы при исследовании принимают несколько согнутое положение, а концы их направляются как бы друг другу навстречу. Производя массирующие движения пальцами, легко обнаруживают патологическое отделяемое этих желез, если имеется острая инфекция или обострение хронического процесса.

У больных gN воспаление двухстороннее!

Остроконечные кондиломы.
Образуются вследствие воспаления кожи на наружных половых органах, вызванного действием едких выделений. Представляют собой конусообразные или сосцевидные разращения, сидящие на ножках. Они распределяются на коже промежности, у входа во влагалище, на больших и малых половых губах, в области мочеиспускательного канала и в окружности заднего прохода.

Сравнительно быстро разращения изъязвляются, выделяя мутную серозную жидкость, которая задерживается между отдельными кондиломами, разлагаясь, вызывает зловоние.

Восходящая гонорея.

Факторами, способствующими восходящей gN являются:

- внутриматочные спирали (в спирали должно быть Ag; Cu – подавляют рост микрофлоры)

- тампоны снижают доступ О₂, способствуя развитию восходящей gN.

Пути восходящей gN:

- Активный (с помощью сперматозоидов или трихомонад)

- Пассивный (с помощью сокращений маточных труб)

- Лимфогенный

- Гематогенный

Развивается в течение нескольких mensis после заражения.

1^й Ds признак: нарушение менструального цикла, боли внизу живота, обильные и долгие mensis. В 50% случаев протекает стёрто и не диагностируется.

У беременных:

Субъективная симптоматика может отсутствовать.

Может быть гиперемия, отечность губок уретры, пастозность и гиперемия шейки матки. Обильные слизисто-гнойные выделения.

Из U: берется мазок

Из С: свободно стекающее отделяемое.

В шейку вводить инструмент!нельзя!

У беременных часто бывают проктиты. Если заражение в первые 3 месяца, гонококк попадает в полость матки → прерывание беременности.

После 3 месяцев – выкидыши редко.

Методика обследования у женщин:

1. Анамнез: появление выделений или развитие воспалительного процесса вскоре после начала половой жизни или случайной половой связи; появление болей внизу живота, особенно после mensis, родов или аборта, характер болей, периодичность.

2. Объективный осмотр: начинать с пальпации брюшной стенки. Осмотр вульвы, слизистой преддверия на наличие эрозий или высыпаний.

- Уретра: отечность и гиперемия губок уретры, наличие парауретральных ходов. Выделения (количество, характер, цвет).

- Большие вестибулярные железы: обращают внимание на гиперемию устьев протока железы, инфильтрацию, наличие отделяемого после массажа железы, болезненность.

- Влагалище: гиперемия стенок, наличие эрозий, количество, характер и цвет выделений.

- Шейка матки: при бимануальном обследовании: округлость, размер, положение матки, консистенция, болезненность.

- Параметрий: без изменений, наличие «тяжей», инфильтратов.

- Взятие мазков: отделяемое из уретры, цервикального канала, прямой кишки и других возможных органов поражения наносится на 2 предметных стекла (на анилиновые красители и по Грамму).

U – после мочеиспускания должно пройти 3 часа. После обтирания губок уретры – массаж в течение 30 секунд, затем ложкой Фолькмана, вводим на 2 см, с передних и боковых стенок. Если нет материала – делаем соскоб.

С – после обтирания сухим тампоном берется гинекологическим пинцетом, на глубину 1,5 см

R – ложкой Фолькмана, на глубину 3-4 см. Воспалительный процесс локализуется в складках.

Промывные воды (выявляемость больше в 3-5 раз!)

N лейкоцитов в очагах:

U	10лк
C	30лк
R	8лк

Особенности gN у мужчин.

Инкубационный период 3-7 дней.

Инфицированность мужчин приводит к появлению субъективных симптомов, вынуждающих их обращаться за медицинской помощью.

Входные ворота – мочеиспускательный канал. В первые два часа гонококки задерживаются в месте внедрения, поэтому с помощью методов личной профилактики могут быть уничтожены!.. В ОКВД даже был круглосуточный пост профилактики…

Методика обследования:

1. Анамнез: особое внимание на частоту мочеиспусканий, боль.

2. Осмотр крайней плоти, уздечки – наличие воспалительных процессов в парауретральных ходах.

3. Состояние наружного мочеиспускательного канала.

Выделения: характер, количество, цвет.

Моча: двустаканная проба: больного просят помочиться сначала в первый, затем во второй стакан. При поражении передней уретры в первом стакане моча будет мутная, с большим количеством нитей и хлопьев. Струя мочи, проходя передний отдел уретры, смывает гнойное отделяемое и во втором стакане моча оказывается чистой, без примесей гноя, слизи и нитей. Если поражается вся уретра (тотальный уретрит), то моча мутная в обоих стаканах.

Органы мошонки: инфильтрация, спайки, болезненность.

Предстательная железа: величина, форма, консистенция, границы, болезненность. Исследование секрета простаты и семенных пузырьков.

Клиника

гонорейного уретрита: выделение из уретры воспалительного экссудата, различная степень интенсивности болевых ощущений, жжение или зуд при мочеиспускании.

Признаки воспаления быстро нарастают и через 1-2 дня формируется передний острый гонококковый уретрит.

При подостром: выделения слизисто-гнойные, обильные, субъективные ощущения слабо выражены.

В случае торпидного течения субъективные ощущения отсутствуют, выделения скудные или почти незаметны. Больные в этом случае часто не обращаются за помощью и являются наиболее опасными в эпидемиологическом отношении.

Если гонококк из передней уретры транспортируется в заднюю, возникает острый тотальный уретрит. К вышеперечисленным симптомам переднего уретрита присоединяются признаки заднего уретрита. Учащаются жалобы на ложные позывы на мочеиспускание, в конце которого возникает резкая боль. Количество мочи незначительно. Иногда в конце акта мочеиспускания появляется капелька крови. Может ухудшиться общее самочувствие, температура повышается до 38-39^оС.

Лабораторная диагностика

1. Бактериоскопия (микроскопия)

2. Бактериологический (культуральный) – делают, не мочившись с ночи!

Показания:

- Неоднократные отрицательные результаты бактериоскопии при клиническом, анамнестическом и эпидемиологическом подозрении на gN.

- Наличие в мазках подозрительных на gN микробов.

- Установление критериев излеченности.

- Обследование больных трихомониазом (после лечения), так как трихомонады могут поглощать гонококки.

- Подтверждение экстра-генитальной гонореи (глотки, конъюнктивы)

! девочки и женщины в менопаузе!

3. Молекулярно-биологические: ПЦР

4. Биохимические: gN у детей (по расщеплению сахаров), так как существуют другие нейссерии, помимо гонококков.

5.

У новорождённых gN:

Лечение

- Синтетические АБ средства (пенициллины): экстенциллин, ретарпен.

- Цефалоспорины (1-2 г каждые 12 часов)

- Фторхинолоны (ципролет, цифран, таривид, абактал) – 500 мг 2 р. в сутки

- Тробицин – 1 инъекция

- Иммунотерапия: аутогемотерапия (неспецифическая)

- Специфическая: гоновакцина

- Биологические стимуляторы: алоэ, трипсин

Местное лечение: протаргол 1-3%; риванол 1:5000.

После промывания растворами вставляем тампон с 5% протарголом на глицерине. Каждую неделю меняем препарат.

Критерии излеченности

Через 7-10 дней после лечения устанавливается с помощью клинического, бактериоскопического, бактериологического методов. Выявление инфекции в скрытых очагах становится возможным только после раздражающего воздействия на ткани (провокация).

1. Алиментарная – назначение больному острой солёной пищи. Пиво в состав которого входит лупулин, выводящийся из организма преимущественно почками. Проходя через мочеиспускательный канал, он раздражает его слизистую оболочку.

2. Иммунобиологическая: В/м введение 0,5 мл (500 млн микробных тел) гонококковой вакцины. Женщинам в стационарах гоновакцину вводят в дозе 50-100 млн микробных тел в шейку.