Осмотр и пальпация области сердечного толчка, перкуссия области сердца

Цель занятия. Ознакомиться с планом и методами исследования области сер­дечного толчка. Научиться определять перкуссионные границы сердца.

Объекты исследования и оборудование. Коровы, овцы, козы, лошади, свиньи, собаки. Перкуссионные молоточки, плессиметры, мыло, полотенце.

Осмотр и пальпация области сердечного толчка. Исследова­ние сердца начинают с осмотра и пальпации области сердечно­го толчка.

Осматривают при хорошем освещении по следующей методи­ке. Врач встает на расстоянии 1 м сбоку от животного на уровне его тазовых конечностей. Помощник максимально выводит впе­ред левую грудную конечность животного. Осмотр начинают с нижней трети грудной клетки непосредственно в области 4 - 5-го межреберья. При этом обнаруживают небольшие колебательные движения грудной стенки или легкое колебание волос в области сердца, что обусловлено ударами сердца о грудную стенку в пе­риод систолы. Исследуя сердечный толчок, необходимо учиты­вать упитанность, конституцию, тренировочный стаж животного (у спортивных лошадей и собак).

Сердечный толчок может быть невыраженным (плохо про­сматриваться), умеренно выраженным (хорошо просматриваться), сильно выраженным и совсем не просматриваться. У здоровых животных средней упитанности сердечный толчок просматривается хорошо; у животных упитанных, ожиревших, с длинной шерстью — слабо или не просматривается. При физических нагрузках, повы­шении внешней температуры, нервном возбуждении, физиологи­ческой гипертрофии сердечный толчок усиливается и просматрива­ется хорошо; при патологии в одних случаях может усиливаться, в других — ослабляться или не проявляться.

Например, при ослаблении сердечной деятельности во второй ста­дии миокардита, эндокардита, когда наступает утомление миокарда и появляются дегенеративные изменения, а также при вьшотном пе­рикардите, плеврите и других патологических процессах сердечный толчок просматривается слабо или совсем не просматривается.

В начальной стадии миокардита, при остром эндокардите, пока еще не наступили деструктивные изменения сердечной мышцы в результате раздражения рецепторов миокарда продуктами воспа­ления и токсинами, резко усиливаются и учащаются сердечные сокращения. Сердечный толчок усиливается и хорошо просматри­вается при дилятации сердца, пороках, инфекционной анемии, кровопотерях, отравлениях, гипертермии и др. В некоторых слу­чаях при резком усилении сердечных сокращений можно наблю­дать не только сильные колебательные движения грудной стенки, но и содрогание всего туловища.

Методом пальпации устанавливают частоту сердечных сокра­щений, ритм, силу, характер, место расположения сердечного толчка, болезненность в области сердца. Пальпировать лучше на стоящем животном.

Пальпацию начинают, с левой стороны, а затем переходят на правую, ориентируясь на локтевой отросток и плечелопаточное со­членение. Исследуя сердечный толчок у крупных животных, стано­вятся возле животного лицом к голове. Переднюю конечность луч­ше вывести вперед, но можно и не выводить — в этом случае ла­донь левой руки со сложенными пальцами плотно прижимают к грудной клетке на уровне локтевого отростка или несколько выше его, правую ладонь кладут на спину животного в области холки. Справа сердечный толчок пальпируют так же, как и слева.

Мелких животных исследуют в разных позах. Пальпируют од­новременно двумя руками: встают сбоку от животного и ладони обеих рук со сложенными пальцами кладут на грудную клетку под локтевые отростки слева и справа.

Место расположения. У каждого вида животного есть опреде­ленные места наибольшей выраженности сердечного толчка.

У крупного рогатого скота сердечный толчок более интен­сивно проявляется слева в 4-м межреберье на площади 5-7 см² и справа в 3-м межреберье; у мелкого рогатого скота — слева в 4-м межреберье на площади 2-4 см², у свиней — слева в 4-м межреберье на площади 3-4 см², у лошадей — слева в 5-м межреберье на площади 4-5 см² и справа в 4-м межреберье; у со­бак — слева в 5-м межреберье немного выше локтевого отростка и справа — в 4-5-м межреберьях.

Сердечный толчок может смещаться вперед, назад, вправо, вверх. Чтобы выявить смещение, считают ребра в обратном на­правлении, начиная с последнего. Например, у лошади — 18, 17, 16, 15 и т.д.; у крупного рогатого скота — 13, 12, 11, 10 и т. д.; у собак — 13, 12, 11, 10, 9 и т. д.; у свиней — 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8 и т.д.

Смещение толчка может быть при изменении положения серд­ца вследствие расширения его полостей, гипертрофии органа, при сердечных пороках, пневмотораксе, развитии в грудной полости опухолей, увеличении давления на диафрагму со стороны органов брюшной полости, эхинококкозе. При травматическом перикар­дите сердечный толчок смещается вверх и назад.

Ритм сердечного толчка. У здоровых животных сердечный толчок ритмичный — одинаковые по силе удары сердца о груд­ную клетку следуют через равные промежутки времени. При различных патологиях сердечной мышцы можно выявить нару­шения ритма: например, при воспалительных процессах чаще на­рушается функция автоматии и возбудимости, а при дегенера­тивных — функция проводимости.

Сила сердечного толчка. Показатель зависит от сократительной способности миокарда, конфигурации грудной клетки, ширины ре­бер, толщины грудной стенки и может изменяться как при фи­зиологических, так и патологических состояниях. Сердечный тол­чок бывает умеренным, усиленным, вибрирующим, стучащим, ос­лабленным, неощутимым.

Усиление сердечного толчка отмечают при физиологическом на­пряжении, нервном возбуждении, лихорадках, гипертрофии, мио­кардите, эндокардите, инфекционной анемии, пороках сердца. Стучащий сердечный толчок, как высшая степень усиления сер­дечной деятельности, возникает при остром миокардите, эндокар­дите, инфаркте, инфекционной анемии лошадей, при физическом перенапряжении.

Ослабление сердечного толчка может быть как при физиоло­гических (широкая грудная клетка и очень хорошая упитан­ность животного), так и патологических состояниях — при вос­палении и перерождении сердечной мышцы, скоплении жид­кости, газов, воздуха в околосердечной сорочке (перикардит), хроническом расширении сердца, эмфиземе легких, экссудативном плеврите и др.

Отсутствие сердечного толчка может быть при крайнем ос­лаблении сердечной деятельности и характеризует тяжелое со­стояние животного. Встречается при травматическом перикар­дите, водянке околосердечной сумки, сердечной недостаточно­сти, агонии, коллапсе и др.

Вибрация («мурлыкающая кошка») в области сердца может ощу­щаться при сильно выраженных сердечных шумах (пороки), сте­нозе устья атриовентрикулярного клапана или отверстия полу­лунного клапана аорты. Вибрация может быть обусловлена пато­логией как сердца, так и легких. При нарушениях в клапанном аппарате сердца дрожание совпадает с сердечной деятельностью, при плеврите — с дыхательными движениями.

Характер сердечного толчка. У здоровых животных сердечный толчок ограниченный (локализованный): у крупного рогатого скота его пальпируют на площади 5-7 см², у мелкого — 2-4 см²; у ло­шади за счет сердечной вырезки — на площади 4-5 см²; у свиней и собак — 3-4 см². Увеличенный сердечный толчок (площадь в пол-ладони, ладонь и более) характеризуют как распространенный (диффузный, разлитой). Его наблюдают при экссудативном пе­рикардите, миокардите, эндокардите, расширении сердца, пневмо-перикардите, гидротораксе и др.

Болезненность в области сердца. Болезненность обычно наблю­дают при сухом перикардите, плеврите, травматическом перикар­дите, инфаркте, миокардите и др.

Частота сердечных сокращений. У крупного рогатого скота частота сокращений составляет 50-80 ударов в 1 мин, у мелкого рогатого скота 70-80, у свиней 60-90, у лошадей 24-42 у со­бак 70-120.

Учащение сердечных сокращений (тахикардия) встречается при различных физиологических и патологических состояниях: физи­ ческих нагрузках, возбуждении, пороках, перикардитах, миокар­ дитах, эндокардитах, падении артериального давления, сердечной недостаточности, кровопотерях, анемиях различной этиологии, гипертермии.

Урежение (брадикардию) отмечают реже, чем учащение, и при та­ких заболеваниях, как ваготония, уремия, холемия, воспаление моз­говых оболочек, миокардит, перикардит. Брадикардию можно на­блюдать у хорошо тренированных спортивных лошадей, но эти по­казатели не должны выходить за нижнюю границу нормы.

Перкуссия области сердца. С помощью перкуссии устанавлива­ют границы сердца, его размеры, положение, выявляют болезнен­ность сердечной области.

Границы сердца определяют на стоящем животном слева, в от­дельных случаях — справа (например, при резкой гипертрофии пра­вого желудочка сердце смещается в правую сторону вследствие большого скопления жидкости в перикарде или в плевральной по­лости). При исследовании в помещении должна быть тишина, расстояние от стены до животного — 1-1,5 м. Помощник макси­мально выводит вперед грудную конечность животного. Как пра­вило, устанавливают верхнюю и заднюю границы сердца. У мел­кого рогатого скота, свиней, собак можно определить и переднюю границу.

У крупных животных сердце обычно перкутируют с помощью инструментов, у мелких лучше применять дигитальную перкуссию или инструментальную с помощью перкуссионного мо­лоточка небольшой массы. При определении верхней границы пер­куторные удары должны быть сильными или средней силы, так как устанавливать изменение звука приходится в той области, где серд­це прикрыто легкими; при определении задней границы — слабой силы. Перкутируют по вспомогательным линиям, которые можно нарисовать мелом на теле животного.

Верхнюю границу сердца начинают определять по заднему краю лопатки с половины высоты грудной клетки, перкутируя сверху вниз по межреберью (ориентировочно 4-му). Вначале про­слушивается ясный легочный звук, который в дальнейшем пере­ходит в притуплённый. Эта область называется относительной сер­дечной тупостью и является верхней границей сердца. Там, где сердце не прикрыто легкими и прилегает непосредственно к груд­ной стенке, перкуторный звук тупой; эта область называется абсо­лютной сердечной тупостью. Размеры и форма указанной области зависят от размеров и формы сердечной вырезки легких. Абсолют­ную сердечную тупость в норме выявляют у лошадей, ослов, му­лов. Большого клинического значения она не имеет.

Заднюю границу определяют при максимально отведенной вперед грудной конечности. Начинают перкутировать по меж-реберьям вверх и назад от зоны абсолютной тупости или от лок­тевого отростка по направлению к верхней точке маклока под уг­лом 45° или головке 15-го ребра (у цельнокопытных). Перкутиру­ют до места перехода притуплённого или тупого звука в ясный легочной и обратным подсчетом ребер (от последнего ребра) уста­навливают заднюю границу сердца (рис. 2.1, 2.2).

У крупного рогатого скота верхняя граница относительной ту­пости сердца доходит до уровня плечелопаточного сочленения, задняя достигает 5-го ребра; справа у здоровых животных сердеч­ное притупление не обнаруживают.

У мелкого рогатого скота верхняя граница относительной тупости несколько ниже линии плечелопаточного сочленения, задняя дости­гает 5-го ребра, передняя находится у переднего края 3-го ребра.

У свиней верхняя граница относительной тупости — на уровне плечелопаточного сочленения, задняя достигает 5-го ребра. У хо­рошо упитанных животных перкуссия не дает результатов.

У лошадей верхняя граница относительной тупости находится на 2-3 см ниже линии плечелопаточного сочленения, задняя до­стигает 6-го ребра.

У собак определяют три перкуторные границы сердца: перед­нюю у переднего края 3-го ребра, верхнюю — на 2-3 см ниже линии плечелопаточного сочленения; задняя достигает 6-го, иног­да 7-го ребра.

Перкуторные границы сердца могут изменяться вследствие его увеличения или в результате патологического процесса в области перикарда, плевры и легких. Увеличение границ сердца отмечают при гипертонии, дилятации сердца, экссудативном перикардите. Кажущееся увеличение сердца при наличии тупого или притуп­лённого звука наблюдают при уплотнении легочной ткани, опухо­лях, инкапсулированных абсцессах около сердца.

При гипертро­фии сердца изменяются границы относительной и абсолютной тупости; при увеличении левого желудочка смещается задняя граница в нижней своей части; при гипертрофии предсердий — в верхней своей части. Появление тимпанического звука в области сердца выше верхней границы имеет диагностическое значение, особенно при травматическом перикардите у крупного рогатого скота и указывает на скопление газов, вызванное гнилостным рас­падом экссудата. Необходимо отметить, что достоверность данных перкуссии относительна, так как размер и масса сердца широко варьируют у разных животных одного и того же вида.

Занятие 7. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Цель занятия. Освоить методику ауокультации сердца: научиться находить пункты наилучшей слышимости тонов сердца, распознавать шумы сердца. Объекты исследования и оборудование.Коровы, лошади, свиньи, овцы, собаки. Фонендоскопы, стетоскопы, стетофонендоскоп, полотенце с меткой для аускультации, мыло, полотенце для рук.

 

Рис. 2.1. Перкуссия сердца:

/ — по линии анконеусов; 2 — от локтево­го отростка к маклоку

 

Рис. 2.2. Места наилучшей слыши­мости звуков при перкуссии:

/ — ясного легочного; 2 — притуплён­ного; 3 — тупого

Правила аускультации. Аускультация сердца — важный метод исследования сердечной деятельности. При аускультации необхо­димо соблюдать в помещении тишину; животное должно нахо­диться на расстоянии 1,5-2 м от стены. Животных выслушивают до и после физической нагрузки; крупных — в стоячем положе­нии; мелких (собак, кошек и др.) — в различных положениях. Раз­личают непосредственную и посредственную аускультацию.

При непосредственной аускультации область сердца накрывают полотенцем или простыней с меткой. Встают спиной к голове жи­вотного, левую руку кладут ему на холку, а правой упираются в предплечье, не выводя вперед грудную конечность. Прикладыва­ют левое ухо непосредственно к заднему краю группы мышц ан­конеусов на 2-3 пальца ниже плечелопаточного сочленения или на 1-2 пальца выше локтевого отростка.

Можно вывести левую грудную конечность вперед и правое ухо приложить непосредственно к грудной стенке (ухо должно нахо­диться в области наилучшей слышимости тонов сердца).

При посредственной аускультации используют стетоскоп или фонендоскоп. Животному отводят вперед грудную конечность. Встают спиной к его голове, правую руку кладут животному на холку, в левую берут головку фонендоскопа. Можно и не изменять положение конечности животного: головку фонендоскопа в этом случае перемещают на 1-2 пальца выше локтевого отростка.

Характеристика нормальных тонов сердца. У здоровых животных прослушивается два тона.

Первый тон возникает во время систолы после длинной паузы, в результате сокращения миокарда желудочков и предсер­дий, захлопывания атриовентрикулярных клапанов и колебания начальных отделов крупных сосудов. Лучше прослушивается на верхушке сердца (поскольку систолическое напряжение левого же­лудочка выражено больше, чем правого). Первый тон более про­должительный и низкий, чем второй.

Второй тон возникает во время диастолы после корот­кой паузы в результате захлопывания полулунных клапанов аорты и легочной артерии и колебания начальных отделов этих сосудов. Лучше прослушивается у основания сердца. В отличие от первого тона он менее продолжительный и более высокий.

Чтобы уметь практически отличать первый тон от второго, нуж­но помнить, что первый тон совпадает с сердечным толчком, с ар­териальным пульсом, с пульсацией сонных артерий. Фонетически тоны можно выразить в виде повторяющихся слогов буу-туп, буу-туп. У животных различных видов тоны прослушиваются по-раз­ному. У лошади первый тон длиннее, ниже и медленно затухает, а второй короче, выше и резко обрывается. Для крупного рогатого скота характерны более громкие, чем у лошади, тоны; при этом первый отчетливее. У свиней тоны несколько приглушены, а пер­вый тон ослаблен. У собак тоны громкие, четкие как с левой, так и с правой стороны. В норме у собак нередко отмечают ды­хательную аритмию. У мелкого рогатого скота сердечные тоны громкие, четкие, ясные, хорошо прослушиваются как с левой, так и с правой стороны.

Пункты наилучшей слышимости сердечных клапанов. Чтобы оце­нить состояние клапанного аппарата сердца и выявить нарушения как функционального, так и органического характера, клапаны аускультируют в пунктах их наилучшей слышимости (puncta optima). Для этого нужно знать проекцию клапанов на грудную стенку (рис. 2.3).

У крупного и мелкого рогатого скота проекция двустворча­того клапана находится слева в 4-м межреберье на 2-3 см ни­же линии плечелопаточного сочленения; полулунного клапана аор­ты — в этом же межреберье на уровне плечелопаточного сочлене­ния. Полулунный клапан легочной артерии прослушивается в 3-м межреберье на 4-5 см ниже линии плечелопаточного сочленения, трехстворчатый клапан — справа в 4-м межреберье на 2-3 пальца ниже линии плечелопаточного сочленения.

У свиней проекция двустворчатого клапана находится слева в 4-м межреберье на 2 см ниже линии плечелопаточного сочленения; полулунного клапана аорты — на линии плечелопаточного сочлене­ния в 3-м межреберье; полулунного клапана легочной артерии — во 2-м межреберье ниже линии плечелопаточного сочленения на 3-4 см; трехстворчатого клапана — справа в 3-м межреберье ниже линии плечелопаточного сочленения на 3-4 см.

У лошади двустворчатый клапан аускультируют слева в 5-м межреберье на 2-3 см ниже линии плечелопаточного сочлене­ния; полулунный клапан аорты — в 4-м межреберье на 1-2 см

Рис. 2.3. Проекция клапанного аппарата сердца на грудную клетку у лошади:

А — Б — линия плечелопаточного сочленения слева; В — Г — го же справа; 1 — двустворча­того клапана; 2 — полулунного клапана аорты; 3 — полулунного клапана легочной артерии; 4 — трехстворчатого клапана ниже линии плечелопаточного сочленения; трехстворчатый кла­пан — справа в 4-м межреберье на 3-4 см ниже линии плече­лопаточного сустава.

У собак клапанный аппарат аускультируют в тех же точках, что у лошади.

При аускультации сердца принято вначале прослушать дву­створчатый клапан, затем полулунный клапан аорты и легочной артерии и, наконец, трехстворчатый клапан. Во всех пунктах наи­лучшей слышимости клапанов выявляются два тона — систоли­ческий и диастолический. При этом характерная картина для атриовентрикулярных клапанов — первый тон более громкий и совпадает с сердечным толчком; для полулунных клапанов аорты и легочной артерии — лучше прослушивается второй тон, который не совпадает с сердечным толчком.

Изменения тонов сердца. Изменения носят физиологический и патологический характер и выражаются в ослаблении или усиле­нии одного или обоих тонов, в изменении ритма, тембра, продол­жительности, в расщеплении или раздвоении тонов, возникнове­нии добавочных тонов.

Усиление обоих тонов наблюдают при физической нагрузке, ра­бочей гипертрофии, в начальной стадии острого миокардита, эн­докардита, перикардита при уплотнении легкого и др.

Ослабление обоих тонов характерно для упитанных животных; появляется также при миокардиодистрофии, травматическом пери­кардите, околосердечной водянке, сердечной недостаточности в агональный период и др.

Раздвоение тонов, наблюдаемое при нарушении внутрижелудочковой проводимости, свидетельствует об удлинении систолы и укорочении диастолы. При очень коротком интервале между раз­двоенными тонами говорят об их расщеплении.

Раздвоение первого тона возникает при неодновременном закры­тии атриовентрикулярных клапанов, второго — при неодновремен­ном закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии.

Особенно важно в диагностике заболеваний сердца изменение одного из тонов.

Ослабление первого тона у верхушки сердца наблюдают при ди­строфических, воспалительных поражениях миокарда, недостаточ­ности митрального и аортального клапанов. В этом случае ослабе­вает как мышечный, так и клапанный компонент.

Усиление первого тона у верхушки сердца — ценный диагности­ческий признак патологий, связанных с ослаблением миокарда; наблюдают при уменьшении наполнения кровью левого желудоч­ка во время диастолы (миокардит, миодегенерации, малокровие, патологическое утомление, сужение устья левого и правого атрио­вентрикулярных клапанов).

Усиление второго тона на клапане аорты наблюдают при ги­пертонии в большом круге кровообращения, тромбоэмболических коликах, заболеваниях почек, недостаточности правых атриовент-рикулярных клапанов.

Ослабление второго тона на клапане аорты отмечают при тахи­кардии, гипотонии в большом круге кровообращения, экстрасис-толии, недостаточности полулунных клапанов аорты.

Усиление второго тона на полулунном клапане легочной артерии возникает при гипертонии в малом круге кровообращения, эмфи­земе легких, крупозной, интерстициальной пневмонии, экссуда-тивном плеврите.

Ослабление второго тона на полулунном клапане легочной арте­рии отмечают при гипотонии в малом круге кровообращения, сте­нозе отверстий полулунных клапанов аорты или правого атрио-вентрикулярного отверстия.

Шумы сердца. Помимо сердечных тонов как в физиологичес­ких, так и в патологических случаях выслушивают звуки, возни­кающие в области сердца и получившие название «шумы». Они могут быть дующими, скребущими, жужжащими и ничего об­щего с тонами не имеют. Различают шумы эндокардиальные и экстракардиальные.

Эндокардиальные шумы могут быть стойкими органическими и нестойкими функциональными; так как шу­мы всегда совпадают с определенной фазой сердечной дея­тельности, их подразделяют на пресистолические, систоличес­кие и диастолические.

Шумы характеризуют по следующим показателям: в какую фазу сердечной деятельности возник шум (в систолу или диастолу), со­впадает или нет с сердечным толчком, где локализуется (место наилучшей слышимости), куда проводится; обращают также вни­мание на характер шума и его силу. Выявление свойств шума име­ет большое значение для дифференциальной диагностики кла­панного аппарата сердца.

Если систолический шум, прослушиваемый между первым и вторым тоном, совпадает с сердечным толчком, причиной могут служить недостаточность двух- и трехстворчатых клапанов, суже­ние устья аорты и легочной артерии.

Диастолический шум, выслушиваемый в большую фазу между вторым и первым тоном и не совпадающий с верхушечным толч­ком, свидетельствует о недостаточности полулунных клапанов аор­ты и легочной артерии.

Пресистолический шум выслушивают в начале диастолы; он возникает между вторым и первым тоном, не совпадает с сердеч­ным толчком и встречается при стенозе отверстий двух- и трех­створчатых клапанов.

Органические эндокардиальные шумы всегда постоянны и после физической нагрузки (прогонка животного) усиливаются. Они возникают вследствие анатомических, или структурных, измене­ний в клапанном аппарате сердца. Указанные изменения, получившие общее название «пороки сердца», обусловливают или не­полное замыкание клапанов сердца (недостаточность клапанного аппарата), или сужение отверстий (стеноз).

Функциональные эндокардиальные шумы почти всегда систоли­ческие и обусловлены неполным смыканием неповрежденных кла­панов вследствие увеличения отверстий при расширении сердца. Часто функциональные шумы выявляют как недостаточность ле­вых атриовентрикулярных клапанов при расширении левого же­лудочка (вследствие миокардоза, анемии, острого расширения серд­ца, при тяжелой физической нагрузке).

Экстракардиальные шумы подразделяют на перикардиальные, плевроперикардиальные и кардиопульмональные.

Перикардиальный шум возникает при воспалении сердечной со­рочки и в зависимости от характера воспалительного процесса прослушивается в виде трения или плеска, причем в обе фазы сер­дечной деятельности. Если на листках перикарда образуются фиб­ринозные напластования, то аускультируют шумы трения, кото­рые могут быть нежными или грубыми и напоминать скрежет, хруст снега, шелест бумаги. В отличие от эндокардиальных пери-кардиальные шумы прерывистые, не проводятся по тканям, стро­го локализованы. При скоплении в области перикарда экссудата с образованием газа аускультируют шум плеска, напоминающий звук переливания жидкости, мельничного колеса.

Плевроперикардиальный шум возникает при вовлечении в воспа­лительный процесс участка плевры, прилегающего к сердцу, и на­поминает шум трения плевры. Однако в отличие от перикардиаль-ного шума, который хорошо выявляется в период задержки дыха­ния, плевроперикардиальный шум связан с актом дыхания — он усиливается во время вдоха.

Кардиопулъмональный шум возникает при развитии воспали­тельного процесса на участках перикарда, прилегающих к плевре; совпадает с работой сердца.