Хронический пиелонефрит: этиология, клиника, диагностика, лечение

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание верхних мочевых путей (чашечно-лоханочной системы) и тубулоинтерстициальной ткани почек.

Среди возбудителей пиелонефрита несомненно лидирует Escherichia соli, она высевается в 80-89% при остром пиелонефрите и в 30~60% при хроническом. Другие представители грамотрицательной флоры — такие, как Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., встречаются реже; они имеют значение преимущественно при рецидивирующем и вторичном пиелонефрите. Поскольку Proteus spp. и Klebsiella spp. сами способствуют образованию камней (за счет продуцирования уреазы и образования слизи), они часто высеваются при пиелонефрите на фоне мочекаменной болезни.

Пиелонефрит может вызываться микробными ассоциациями (посев обнаруживает двух и более возбудителей). Этиологическим фактором латентно протекающего пиелонефрита также могут быть L-формы (протопласты) бактерий, обнаружение которых в моче представляет большие трудности.

К факторам риска пиелонефрита относят:

• обструкцию мочевых путей (аномалии развития, опухоли, стриктуры, камни, аденома предстательной железы);

• рефлюксы (пузырно-мочеточниковый, пиелоренальный);

• беременность (за счет ослабления перистальтики мочеточников и преходящего рефлюкса);

• сахарный диабет.

Фактор предрасположенности также имеет значение в развитии пиелонефрита, поскольку число и тип рецепторов эпителиальных клеток мочевых путей, к которым прикрепляются бактерии, в значительной степени определяются генетически.

Классификация

Наличие органических препятствий нормальной уродинамике:

· Пиелонефрит первично-хронический — физических причин для нарушения нет, воспаляются здоровые почки. Чаще всего двухсторонний.

· Пиелонефрит вторичный — если до диагностики заболевания было поражение мочевыводящих путей, в том числе и по медицинским причинам.

По месту заражения и установления диагноза:

· Амбулаторный пиелонефрит. Пациент заболел вне больничного учреждения.

· Нозокомиальный пиелонефрит. Если воспаление началось через 48 часов после пребывания в стационаре, ставится диагноз «внутрибольничный пиелонефрит». Опасен тем, что штаммы бактерий больничной среды крайне устойчивы к антибиотикам.

По локализации:

· Пиелонефрит односторонний (поражена одна почка).

· Пиелонефрит двусторонний (поражены обе почки).

По стадиям воспалительного процесса:

· Первая стадия: активное воспаление – ярко выраженные симптомы

· Вторая стадия: латентное (скрытое) воспаление – его показывают очень немногие лабораторные проверки, синдромов обычного пиелонефрита нет или они очень слабо выражены. Обычные признаки: утомляемость, легкий озноб, ближе к вечеру свойственно легкое повышение температуры. В 50-60% абсолютно незаметен и не выявляется анализами.

· Третья стадии: ремиссия (выздоровление). Если на протяжении 5-ти лет не наблюдается обострений хронического пиелонефрита, то обычно ставится диагноз об излечении от болезни.

По тяжести протекания заболевания:

· Пиелонефрит, протекающий без осложнений;

· Пиелонефрит, осложнённый мочекаменная болезнью, опухолями, доброкачественной гиперплазией предстательной железы, врождёнными аномалиями; повреждениями после урологических процедур; сахарным диабетом, ХПН; нейтропенией, ВИЧ-инфекцией.

· Вторичная рено-паренхиматозная артериальная гипертония;

· Анемия.

По наличию сопутствующих проявлений:

· Вторичная рено-паренхиматозная артериальная гипертония;

· Анемия.

Симптомы хронического пиелонефрита (сопутствующие синдромы)

· Интоксикационный синдром. Озноб без повышения температуры, астения. Слабая непостоянная лихорадка, чаще в вечернее время.

· Болевой синдром. Присутствует в стадии активного воспаления. Обычны боли в поясничной области и боках. Боли не зависят от положения тела.

· Синдром артериальной гипертензии. Если заболевание не излечено уже длительное время, то симптомы пиелонефрита усилятся за счёт артериальной гипертензии, которая сопутствует хроническому пиелонефриту более чем у половины пациентов.

· Отёчный синдром. Вообще исключает пиелонефрит, но может указывать на одновременное течение пиелонефрита с гломерулонефритом.

· Нарушение ритма отделения мочи. Делится на поллакурию (то есть, частота мочеиспускания увеличивается) и никтурию, когда почти весь суточный объём мочи выделяется по ночам.

· Патологические изменения в общем анализе мочи.

· Синдром анемии. Хронический пиелонефрит часто является причиной развития анемии.

Диагноз пиелонефрита основывается на клинико-лабораторных данных.

1. Характерная клиническая картина.

2. Изменения в анализах мочи: лейкоцитурия, снижение относительной плотности, сохраняющиеся при повторных исследованиях.

3. Бактериурия более 100 000 микробных тел в 1 мл мочи. Обнаружение при бактериоскопии окрашенной по Граму нецентрифугированной мочи 1 бактерии в поле зрения при сильном увеличении предполагает количество их — не менее 100 000 в 1 мл.

4. Положительный экспресс-тест на лейкоцитарную эстеразу в моче (при помощи тест-полосок) — при исключенной гинекологической патологии у женщин и патологии предстательной железы у мужчин.

Рентгенологическое и ультразвуковое исследования являются дополнительными, они позволяют выявить конкременты, крупные гнойники, дилатацию чашечно-лоханочной системы, аномалии развития. На более поздних стадиях можно обнаружить огрубление контура чашечек, деформацию контура почки, уменьшение толщины паренхимы (изменение ренально-кортикального индекса).

Лечение хронического пиелонефрита зависит от стадии заболевания. При обострении тактика не отличается от лечения острого пиелонефрита; при ремиссии лечение в основном направлено на профилактику рецидивов. Противорецидивное лечение включает фитотерапию и повторные курсы антибактериальных препаратов 10-дневными курсами ежемесячно в течение 6 мес. со сменой препаратов. Характер и продолжительность терапии зависят от частоты и тяжести обострений, наличия лейкоцитурии в контрольных анализах, результатов посевов мочи, наличия обструкции.

Важнейшим условием эффективности лечения является устранение, когда это возможно, факторов, вызывающих обструкцию мочевыводящих путей.

Антибактериальные препараты, применяемые при лечении пиелонефрита

В настоящее время спектр применяемых при пиелонефрите антибактериальных препаратов довольно широк и включает антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I, II, III поколения, аминогликозиды), сульфаниламиды, нитрофураны, производные налидиксовой и пипемидиновой кислот, хинолоны, фторхинолоны, растительные антисептики.

При неосложненном впервые выявленном пиелонефрите назначают обычно полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин); цефалоспорины I поколения (цефалексин) или II поколения (цефаклор, цефуроксим); сульфаниламиды (котримоксазол).

При тяжелом, осложненном течении и при подозрении на госпитальную флору — в качестве возбудителя, предпочтительными являются цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим); карбопенициллины, аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин); карбопенемы (имипенем); фторхинолоны (офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин).

При пиелонефрите беременных наиболее безопасным считается применение амоксициллина, ампициллина, цефалоспоринов I поколения.

Для противорецидивной терапии могут использоваться нитрофураны (фурадонин, фурагин); производные налидиксовой кислоты (невиграмон, налидикс); производные оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК).