Эпидемиологическое обследование эпидемического очага. Цель, задачи, приемы и способы обследования очага

Эпидемиологическое обследование – это способ изучения эпидемического очага, целью которого является выявление причин и условий возникновения эпидемического очага.

Реализация этой цели осуществляется путем решения следующих взаимосвязанных задач:

· выявления источника инфекции;

· точного и полного выявления круга контактных лиц, подвергшихся заражению;

· выявления факторов и конкретных путей передачи;

· выявления роли социальных и природных условий в возникновении данного эпидемического очага и выяснения возможной их роли в возникновении новых эпидемических очагов;

· установления территориальных и временных границ существования эпидемического очага.

При решении указанных задач используют практически такую же диагностическую технику, т.е. те же приемы и способы, как и при клинической диагностике:

· опрос, осмотр больного (источника инфекции) и лиц, с ним соприкасавшихся;

· осмотр очага (обследование очага);

· лабораторные и инструментальные методы исследования больного, контактных и подозреваемых факторов передачи;

· эпидемиологическое наблюдение за очагом.

Несмотря на сходство этих приемов и способов, используемых при клинической диагностике, целевое назначение их при обследовании эпидемического очага имеет существенные отличия. Например, характер задаваемых вопросов больному при опросе (анамнез болезни, эпиданамнез), а также контактным лицам во многом определяется особенностями эпидемиологии каждой конкретной инфекции. В процессе опроса выявляется, от кого мог заразиться данный больной. Поиск такого лица осуществляют в пределах максимального инкубационного периода до даты заболевания с выяснением сведений:

· о путях и факторах передачи возбудителей, времени, месте и условиях заражения;

· об употребленных в этот период времени видов продуктов;

· об условиях водопользования;

· о наличии контактов с животными и т.п.

Опрос окружающих больного лиц может не только дополнить полученные от него сведения, но часто является единственным источником достоверной информации (если, например, больной не в состоянии отвечать на вопросы). Если в ходе опроса выясняется, что заражение обследуемого больного могло произойти в другом населенном пункте, то высылается соответствующий запрос.

Осмотр больного и контактных позволяет не только правильно поставить клинической диагноз, а также выявить среди контактных новых больных. Как правило, клинический диагноз, форма и тяжесть заболевания указывают на вероятный источник и возможный путь распространения инфекции.

К примеру при вспышках кишечных инфекций, когда ведущим фактором передачи оказываются молоко и молочные продукты, заболевания протекают в основном остро, по типу пищевой токсикоинфекции (повышение температуры тела, рвота, тошнота и другие симптомы интоксикации), тогда как при водном пути передачи начало заболеваний протекает по типу энтерита, энтероколита, колита, причем с большой частотой стертых форм и носительства.

Осмотр очага может дать ценные сведения для выявления механизма, путей и факторов передачи возбудителя, выявления роли социальных и природных условий, а также образа жизни и индивидуальных особенностей людей, способствовавших их реализации. Данные опроса и осмотра позволяют определить пространственные границы очага, выяснить, является ли данный жилой дом, общежитие, предприятие, детское учреждение и т.д., где обнаружен больной, единственным местом, где могут находиться и другие подобные больные или носители.

При осмотре очага проводят визуальное обследование различных объектов, в ходе которого оценивают санитарно-гигиеническое состояние очага, включая как бытовую, так и производственную обстановку в окружении заболевших. Часто приходится осматривать и соседние квартиры, иногда целый квартал или село для установления возможных эпидемиологических связей с больным или факторами передачи возбудителя. При этом фиксируют внимание на объектах, имеющих значение в эпидемиологии именно данной инфекции. Например, при инфекциях с гемаконтактным механизмом передачи (ВГВ, ВГС, ВИЧ- инфекция и др.) прежде всего решается вопрос о факторах передачи, на которые эти возбудители могли попасть при реализации естественных и искусственных путей. Тогда как вопросы питания и водоснабжения остаются вне интересов врача. И, напротив, при кишечной инфекции эти вопросы займут центральное место.

В процессе осмотра больных, контактных лиц, очага отбирают пробы для лабораторного (бактериологического, вирусологического, гельминтологического, протозоологического и др.) подтверждения источника инфекции, выявления вероятных факторов передачи возбудителя и новых заболевших среди (контактных) соприкасавшихся лиц.

При установлении путей и факторов передачи возбудителя в соответствии с эпидемиологическими свойствами данной инфекции исследуют подозреваемую воду (водопроводную, из колодцев, из открытых водоемов, сточные воды, питьевую воду в торговых точках и др.), пищевые продукты, объекты животного происхождения (шкуры, шерсть, кости и др.), смывы (с рук, посуды, предметов обихода, оборудования и др.), почву, воздух.

Подозреваемые в качестве факторов передачи возбудителя различные объекты окружающей среды могут быть подвергнуты лабораторному исследованию не только с целью индикации, но и типизации возбудителя в них (определение серологической группы, серовара и т.д.).

В целом, данные опроса, осмотра и лабораторных исследований позволяют оценить роль конкретных элементов социальной и природной среды, образа жизни и индивидуальных особенностей организма в возникновении данного эпидемического очага, а также установить его временные и территориальные границы.

3.2. Содержание эпидемиологического диагноза

по результатам обследования эпидемического очага

По результатам обследования эпидемического очага формируется эпидемиологический диагноз, в содержании которого должны быть отражены сведения о:

· больном – Ф.И.О., дата его выявления, возраст, пол, перенесенные заболевания, профессия, отношение к декретированным группам населения, адрес;

· клиническом диагнозе (с указанием ведущих симптомов, лабораторных данных);

· предполагаемом периоде заражения больного, месте заражения, условиях, обстоятельствах заражения, путях и факторах передачи возбудителей и кто мог быть для него источником инфекции;

· факторах и путях передачи, через которые возможно дальнейшее распространение заразного начала в конкретном очаге от конкретного источника инфекции (данного больного) окружающим его лицам (родным, близким друзьям, соседям, сослуживцам и т.д.);

· круге контактных лиц – Ф.И.О., возраст, пол, профессия (отношение к декретированным группам), адрес, перенесенные инфекционные заболевания вообще, в том числе по конкретной нозологической форме, зарегистрированной в эпидемическом очаге;

· роли социальных и природных условий в возникновении данного эпидемического очага и о возможной их роли в дальнейшей реализации тех или иных путей передачи инфекционных агентов, появлении новых больных, то есть новых источников инфекции и, следовательно, новых эпидемических очагов;

· территориальных и временных границах очага.

Эти сведения, сформулированные в виде эпидемиологического диагноза, являются объективным обоснованием для разработки мероприятий по локализации и ликвидации эпидемического очага с определением объема сил и средств, необходимых для проведения основных противоэпидемических мероприятий, продолжительности их проведения с учетом территориальных границ в конкретных условиях социальной и природной среды.

В соответствии со структурой эпидемического процесса при антропонозах, когда источником инфекции является человек и болеют люди, проведение противоэпидемических мероприятий осуществляют в трех основных направлениях:

· на источник инфекции;

· на механизмы, пути и факторы передачи возбудителя;

· на круг лиц, соприкасавшихся с больным.

Перечисленные мероприятия должны проводиться в согласно Статьи 4 (пункт 3) Конституции Российской Федерации, где сказано «Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровью людей, влечет ответственность в соответствии с Федеральным законом»; Статьей 32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», которая провозглашает, что «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является добровольное информированное согласие гражданина»; Статьями 8,9,11 ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», предусматривающими право граждан на информированность как о состоянии своего здоровья, о возможных вариантах медицинского вмешательства и последствиях, так и о принимаемых мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения и их результатах. Тем самым декларируется право гражданина на информированное добровольное согласие, что является важным фактором повышения эффективности и качества проводимых противоэпидемических мероприятий, направленных на источник инфекции.

3.3. Мероприятия, направленные на источник инфекции

Степень опасности (заразность) источника (интенсивность выделения возбудителя больным человеком) определяется:· характером течения инфекционного процесса (острое, хроническое, рецидивирующее); · формой проявления болезни (манифестная, стертая, бессимптомная);· тяжестью течения заболевания и связанной с этим массивностью выделения возбудителя;· периодами течения инфекционного процесса (инкубация, продрома, разгар, реконвалесценция). При разных инфекционных болезнях больной представляет неодинаковую эпидемиологическую опасность в различные периоды (фазы) заболевания (табл. 4). Среди мер, направленных на источник инфекции выделяют:

· раннее выявление больных (активное, пассивное) с манифестными, стертыми и бессимптомными формами инфекции;

· регистрацию и учет;

· изоляцию;

· лечение больных, выписку и диспансерное наблюдение.

Таблица 4 Периоды заразительности человека при некоторых инфекционных болезнях ^*

Инфекционная болезни	Период заболевания
инкубации (вторая половина)	продромаль- ный (начальный)	разгар	реконва- лесцен- ции	после выздоровления
Амебиаз	-	±	+++	++	+
Бешенство	-	-	+++	-	-
Ботулизм	-	-	+++	++	±
Ветряная оспа	-	+	+++	-	-
Вирусный гепатит: А, Е	+	+++	+	-	-
Вирусный гепатит: В, С Д	+	+++	+++	+	±
Грипп	-	+	+++	±	-
Дифтерия	-	+	+++	++	±
Иерсиниоз кишечный	-	+	+++	++	±
Инфекции: - ВИЧ	±	+	+++	X	X
-менингококковая	-	+++	++	-	-
- ротавирусная	±	++	+++	+	±
- стафило- и стрепток. иссссстрептокострептококковая	-	±	+++	++	+
Кампилобактериоз	-	-	+++	++	±
Коклюш	-	+++	++	±	-
Корь	+	+++	++	-	-
Краснуха	-	++	+++	-	-
Листериоз	-	-	-	-	-
Лихорадки: - желтая	-	++	+++	-	-
- Ку	-	-	+	-	-
- Лаcса	X	X	+++	++	+
Малярия	-	-	+++	++	++
Орнитоз	-	-	-	-	-
Паротит эпидемический	-	++	+++	++	±
Полиомиелит	+	++	+++	++	±
Псевдотуберкулез	X	X	X	X	X
Сальмонеллез	±	±	+++	++	±
Сибирская язва	-	-	-	-	-
Столбняк	-	-	-	-	-
Тиф: - брюшной паратифы	±	±	+++	++	±
- сыпной эпидемический	±	++	+++	+	-
Туберкулез	-	+	+++	+	±
Туляремия	-	-	-	-	-
Холера	+	++	+++	++	±
Чума (легочная форма)	-	-	+++	++	-
Шигеллез	-	±	+++	++	±
Энцефалит: клещевой, японский	-	-	-	-	-
Эшерихиоз	-	-	+++	++	±

Примечание Больной не заразен (-), может быть заразен, но непостоянно (±), больной заразен и степень заразности соответствует числу крестов (+, ++, +++), не определено (х).

* Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И., Данилкин Б. К. Инфекционные болезни и эпидемиология – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. – 814 с.

Указанные мероприятия, как правило, осуществляются врачами лечебного профиля. Главная задача этих мероприятий – уменьшить

роль больного как источника инфекции и, следовательно, снизить опасность заражения окружающих.

Риск заражения можно существенно снизить, если правильно и своевременно поставить больному клинический диагноз. Поэтому первой и важнейшей задачей любого медицинского работника является не только правильная, но и как можно более ранняя диагностика заболевания, ибо только после этого можно определить всю последовательность необходимых противоэпидемических мероприятий. 3.3.1. Раннее выявление больных с манифестными, стертымии бессимптомными формами инфекции При манифестной форме источники инфекции, как правило, выявляются при обращении за медицинской помощью (пассивное выявление). Выявление же источников инфекции при бессимптомных формах требует применения активной тактики: · во время проведения медицинских осмотров и лабораторных обследований декретированных групп населения при поступлении на работу;· во время периодических осмотров;· по эпидемиологическим показаниям. Ранняя диагностика инфекционного заболевания осуществляется клиническими и лабораторными методами.

3.3.1.1. Клиническая диагностика проводится на основании сбора анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза, жалоб, симптомов, данных осмотра с учетом возможности развития стертых и бессимптомных форм заболевания. При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливают (с указанием места и времени) наличие контакта с больным или носителем, употребление недоброкачественной воды, подозрительных продуктов питания, контакта с больным животным или сырьем животного происхождения, травм, ожогов, ран, инъекций, гинекологических, стоматологических, хирургических вмешательств и др.

Для диагностики ряда заболеваний основным и достаточным является клинический метод, а этиологического подтверждения первоначального диагноза не требуется. Так, диагноз скарлатины ставится по характерной клинике заболевания, а обследование больного на стрептококк группы А проводится лишь в стадии реконвалесценции для контроля санации. Клинический подход является основным для первичной диагностики кори, краснухи, паротитной вирусной инфекции, хотя в дальнейшем эти диагнозы могут быть подтверждены серологическим обследованием больных.

При диагностике острых диарейных инфекционных заболеваний целесообразно пользоваться синдромальным подходом (острый энтероколит, острый гастроэнтерит и др.). Это не исключает необходимости взятия у больного материала для бактериологического исследования до начала специфического лечения. Врач в этих случаях, не дожидаясь результатов исследования, начинает проводить противоэпидемические мероприятия по первоначальному диагнозу синдрома. Аналогичной должна быть тактика врача и при диагностике таких заболеваний, как дифтерия, полиомиелит, менингит, брюшной тиф, паразитарные тифы, все особо опасные инфекции. Даже при подозрении на эти заболевания требуются немедленная изоляция больных и проведение комплекса мероприятий в очаге без этиологического подтверждения диагноза, установление которого осуществляется обычно позже.

Таким образом, своевременное начало противоэпидемической работы в очаге зависит от диагностической работы врача, в частности от рационального сочетания клинической и этиологической диагностики. С этой же целью при необходимости лабораторного подтверждения диагноза используются методы ранней и ускоренной лабораторной диагностики.

3.3.1.2. Лабораторная диагностика проводится на основании результатов специфических для данного заболевания микробиологических, иммунологических и других видов исследований биологических материалов. Забор биологических материалов проводится в первый день обращения (выявления) больного за медицинской помощью, в последующем исследования повторяются в определенные для каждой нозологической формы сороки. Ранняя лабораторная диагностика включает такие методы, которые позволяют подтвердить диагноз в ранние периоды болезни. Так, методом ранней диагностики брюшного тифа является посев крови (гемокультура), так как с первых дней лихорадки в крови больного находится возбудитель - S. thyphi abdominalis. Для ранней диагностики вирусных гепатитов определяют активность аланинаминотрасферазы, уровень которой начинает повышаться в конце инкубации, нарастает в течение всего продрома и сохраняется повышенным 25 дней и более при вирусном гепатите А (ВГА), 60 дней и более при вирусном гепатите В (ВГВ).Для ранней диагностики ВГА и ВГВ определяют Ig М к вирусу гепатита А (анти-НАV IgМ) и антигену внутреннего компонента вируса гепатита В (анти-HBcor IgМ).

При острых диарейных инфекционных заболеваниях продромальный период, как правило, короткий или вообще не выражен, но с самого начала разгара болезни диагноз может быть подтвержден бактериологическим исследованием фекалий, рвотных масс, промывных вод желудка.

Методом ранней лабораторной диагностики менингококковой инфекции является посев на менингококк слизи из носоглотки, а для подтверждения диагноза дифтерии используют посев слизи из зева (с поверхности миндалин) и из носа.

Ускоренная или экспресс-диагностика, позволяет получить результат исследования через несколько часов, а иногда - минут. Для выявления возбудителей большинства инфекций используют методы иммунофлюоресценции (ИФ) или иммуноферментного анализа (ИФА). Эти методы в настоящее время доступны, разработаны для большинства инфекций, в том числе вирусных. В эпидемических очагах оптимальным является сочетание ранних и ускоренных методов лабораторной диагностики инфекционных заболеваний. В отдельных случаях для этих целей используется выявление нуклеиновых последовательностей в полимеразной цепной реакции (ПЦР). Результаты использованных приемов диагностической техники зачастую позволяют поставить больному (источнику инфекции) правильный клинический диагноз.