МДК 02.1 Сестринская помощь при нарушениях здоровья. Сестринское дело в хирургии

Выполнил студент (Ф.И.О.) Гельмутдинова Л.М.

Курс 4 Группа 41-С

База практики Кигинская ЦРБ

ЛПУ, отделение

Основной руководитель

Непосредственный руководитель_______________________________

Методический руководитель Рюмина С.В.

Наименование лечебного учреждения ГБУЗ РБ Кигинская ЦРБ

Отделение Х ирургии палата № 6

Фамилия, имя, отчество пациента Канафиева Зиля Ринатовна

Дата и время поступления в стационар 28.04.2015

Дата и время выписки

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Возраст 47 (полных лет) Пол женский

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) Верхние Киги, ул Комсамольская, дом – 9.

(вписать адрес, указав для иногородних - область, район)

Место работы, профессия или должность ГБУЗ РБ Киги ЦРБ (для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группу инвалидности, И.О.В.: да/нет (подчеркнуть)

Кем направлен больной Миргалиной Л.Г.

Направлен в стационар по экстренным показаниям: Да /Нет, через 2 часов после начала заболевания, поучения травмы;

Группа крови О (I) резус принадлежность +

Побочное действие лекарств отрицает

(название препарата, характер побочного действия)

Врачебный диагноз острый аппендицит

1.этап: Обследование (сбор данных)

I. Субъективное обследование:

1. Причины обращения:

мнение больного о своем состоянии – беспокоится по поводу своего состояния

ожидаемый результат – верит в успех лечения

2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

возможность пациента общаться: Да / Нет

речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента в настоящий момент: На интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразноусиливающиеся. Тошноту,озноб. Общую слабость, недомогание.

4. История болезни:

когда началось заболевание – считает себя больной с 27.04.15.

как началось – боли в эпигастрии, постепенно боли перешли в правую подвздошную область

как протекало – боли носили постоянный и интенсивный характер

проводимые исследования (если проводились) – лабораторные методы, ЭКГ, узи почек, диф.диагностика.

лечение, его эффективность (если проводилось) -

5. История жизни:

условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) - нормальные

условия труда, проф. Вредности - нормальные

перенесенные заболевания, операции - нет

гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст) начало в 12 лет, кол-во беременностей -3, аборты -1. выкидыши – 0, менопауза – не наступила.

Аллергический анамнез:

непереносимость пищи - отрицает

непереносимость лекарств - отрицает

непереносимость бытовой химии - отрицает

Особенности питания (что предпочитает) особых предпочтений нет

Курит больной (со скольких лет, сколько в день) – не курит

Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

Духовный статус (культура, верования, моральные ценности) – верит в бога.

Социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)- замужем, двое детей.

Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний) (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез.