Патологическая анатомия

Опухоли поджелудочной железы возникают из эндокринной и экзокринной паренхимы железы: 95% имеют экзокринное происхождение, 5%- эндокринное. Самой частой (80%) является протоковая аденокарцинома, возможно перифокальное возникновение очагов. Для этого варианта опухоли типичным является периневральная инфильтрация и широкий потенциал метастазирования. В 60% случаев опухоль локализуется в головке, в 18% - в теле и в 21% — в хвосте поджелудочной железы.

К злокачественным опухолям из островков Лангенганса (эндокринные) относятся инсулома или инсулярная аденокарцинома, апудома, глюкогонома.

Согласно Международной гистологической классификации опухолей поджелудочной железы (ВОЗ, 1983) выделяются следующие их разновидности:

I Эпителиальные

А. Доброкачественные

1Аденома (папиллярная аденома)

2. Цистаденома

В. Злокачественные

1. Аденокарцинома

2. Плоскоклеточный рак

3. Цистаденокарцинома

4. Ацинарно-клеточный рак

5. Низкодифференцированный рак.

II. Опухоли островков поджелудочной железы.

III. Неэпителиальные опухоли.

IV. Различные другие типы опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.

VII. Метастатические опухоли.

VIII. Аномалии эпителия.

IX. Опухолеподобные процессы

А. Кистозные образования.

Б. Псевдолипоматозная гипертрофия.

В. Другие.

Наиболее частыми гистологическими формами рака желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков является аденокарцинома и скирр.

Клиника опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны

Клиническая картина, особенно на ранних стадиях, в целом характеризуется отсутствием специфических симптомов. Довольно длительное время, в частности при раке желчного пузыря, кроме признаков фоновых заболеваний, других проявления нет. Приблизительно у 10% больных отмечается паранеопластический синдром Труссо - мигрирующий тромбофлебит.

В течении заболевания данной группы отмечают различной продолжительности дожелтушный и желтушный периоды. Ранние симптомы в дожелтушном периоде совершенно неспецифичны. Больные могут предъявлять жалобы на эпигастральное вздутие, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, нарушение стула, общее недомогание, слабость, похудание. Продолжительность дожелтушного периода находится в прямой зависимости от локализации патологического очага и близости к желчевыводящим протокам. Так при опухолях внепеченочных протоков, большого дуоденального соска, головки поджелудочной железы он значительно короче, чем при локализации патологического очага в теле и хвосте поджелудочной железы, в желчном пузыре.

Ведущим, а в некоторых случаях первым, но не ранним является симптомокомплекс механической желтухи. Он наступает вследствие прорастания или сдавления общего желчного протока и нарушения оттока желчи в 12-перстную кишку. Желтушный период характеризуется стойкой и интенсивной механической желтухой, увеличением размеров печени и желчного пузыря (симптом Курвуазье), появлением обесцвеченного кала и темно-коричневой мочи.

Механическая желтуха отмечается при опухолях внепеченочных желчных протоков в 90 – 100%, при опухолях головки поджелудочной железы - от 50 до 90%, при патологии парапапиллярной зоны I2-перстной кишки - в 50%.Она сопровождается синдромом эндогенной интоксикации, печеночно-почечной недостаточностью, угнетением свертывающей системы, снижением показателей иммунологического статуса, нарушением обмена веществ, воспалением желчных протоков и т.д.

Для опухолей тела и хвоста поджелудочной железы желтуха не характерна, возникает лишь при распространении процесса на головку железы, или при сдавлении желчных протоков метастазами. Клиническую картину опухоли данной локализации определяют несколько симптомов:

· сильная мучительная постоянная или приступообразная боль в надчревной области с иррадиацией в поясницу

· необъяснимая потеря веса, даже при сохраненном аппетите у 87%;

· анорексия, тошнота и рвота отмечаются у 40-60% больных;

· при достижении опухолью больших размеров могут отмечаться наличие пальпируемого образования в околопупочной области, асцит, спленомегалия, явления непроходимости при сдавлении или прорастании I2-перстной кишки, или других отделов кишечника.

При запущенных (метастических) стадиях заболевания к клиническим симптомам заболевания присоединяются выраженные признаки опухолевой интоксикации и поражения органов, в которых локализуются отдаленные метастазы.

Метастазы в отдаленные органы отмечаются у 49% больных опухолями поджелудочной железы и значительно реже и позже при опухолях желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Метастазирование при раке поджелудочной железы и других локализаций этой группы осуществляется по трем путям: лимфогенным, гематогенным и имплантационным.

Лимфогенное метастазирование в зависимости от локализации опухоли происходит в различные группы лимфатических узлов:

· в гепатодуоденальной связки по ходу общего желчного протока;

· по верхнему краю поджелудочной железы, в задней панкреатодуоденальной группе;

· чревные и верхнебрыжеечные;

· забрюшинные и параоаортальные.

Наличие метастазов в лимфатические узлы должно быть обязательно доказано при морфологическом исследовании.

Основными мишенями гематогенного метастазирования являются печень, легкие, средостение, кости и другие органы и зоны.

Имплантационное метастазирование при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны отмечается не часто и происходит путем контактного переноса опухолевых клеток по брюшине с развитием карциноматоза и ракового асцита.

В результате генерализации опухолевого процесса большая часть больных попадают к специалисту онкологу в запущенные терминальные стадии и не имеют реальных шансов на выздоровление.