Экстренная помощь при кровотечениях должна быть направлена на предупреждение и остановку опасных для жизни кровотечений. В первую очередь наиболее опасны внутричерепные кровотечения. С лечебной целью при такой угрозе применяется гипериммунный человеческий IgG в дозе 1.0 г/кг х 2 дня внутривенно капельно или 0.4 г/кг х 5 дней, то есть курсовая доза составляет 2 г/кг.
Таким же эффектом обладают супердозы ГКС. Применяют пульс-терапию метипредом в дозе 25-30 мг/кг/сутки х 3 дня, в/в капельно в течение 30-40 мин. в последующие дни переходят на прием ГКС per os в дозе 2-3 мг/кг.
Если эффективность обоих препаратов одинакова, то стоимость значительно выше при использовании IgG. В случае крайней необходимости могут быть использованы оба препарата одновременно.
Лечебные мероприятия при кровотечениях из носа и ротовой полости у больных тромбоцитопенической пурпурой должны быть направлены на скорейшее прекращение кровотечения и складываются из местных и общих воздействий.
Больному необходим полный покой и неподвижность, местно холод (пузырь со льдом). Кровоточащая поверхность должна быть затампонирована, наложена давящая повязка. Для тампонады можно использовать марлевый тампон, который вводится в носовую полость при помощи пинцета. Для лучшего гемостатического действия тампон должен быть смочен одним из кровоостанавливающих веществ местного действия (0.1 % раствор адреналина, 10% раствор антипирина). После введения тампона необходимо повторно проверить не продолжается ли кровотечение, осматривая заднюю стенку глотки.
|
|
Местнодействующие кровоостанавливающие средства: тромбин, гемостатическая губка, женское молоко и др. Как кровоостанавливающие средства применяются также отвары, настои многочисленных лекарственных растений (крапивы, тысячелистника, зверобоя, лагохилуса, пастушьей сумки, душицы), приготовленные из расчета 1 столовая ложка на 200 мл воды, по 1 стол.ложке 3-4 раза в день; водяной перец, применяемый в виде жидкого экстракта, по 30-40 капель 3-4 раза в день; калина, применяемая в виде отвара 10:200. по 1 ст.ложке 3 раза в день,а также в виде спиртовой настойки (10%) по 30-40 капель 3 — 5 раз в день. Эффект от применения указанных препаратов наблюдается далеко не у всех больных. Длительность курса составляет 1-2 мес, в течение года можно использовать 2-3 курса. Лечение тромбоцитопенической пурпуры должно быть комплексным, включая помимо медикаментозной терапии, организацию правильного режима и питания, ухода за больным, назначения витаминов и т.д. При гетероиммунных тромбоцитопениях антитела вырабатываются против чужого антигена, фиксированного на поверхности тромбоциюв, например, лекарственно- или вирус-индуцированные тромбоцитопенические пурпуры. Лекарственное средство выполняет роль гаптена Среди этих средств известны: хинидин, сульфаниламиды, рифампицин, соли золота, гепарин, дигоксин, пенициллин и др Клиническая картина ТП напоминает таковую при ИТП и возникает через 2-3 дня после начала приема лекарства. После отмены "виновника" заболевания геморрагический синдром исчезает, количество тромбоцитов через 3 — 4 дня начинает увеличиваться. Вирус-индуцированные ТП возникают, как правило, на высоте вирусного заболевания с типичной для ИТП клинической картиной и выраженной тромбоцитопенией. Клинические симптомы уменьшаются параллельно с исчезновением основного заболевания. Прогноз, обычно, благоприятен, но при резко выраженном геморрагическом синдроме и жизнеопасных кровотечениях может потребоваться назначение ГКС с гемостатической целью в дозе 2 мг/кг коротким курсом — от нескольких дней до недели. Аллоиммунные (изоиммунные) и трансиммунные неонатальные тромбонитопении Иммунизация против тромбоцитарных аллоантигенов (ААГ) может появиться во время беременности или после трансфузии тромбоцитов. Тяжелая тромбоци-топения в обоих случаях может быть причиной фатального кровотечения. Описано около 10 тромбоцитарных антигенов, которые в литературе имеют различные наименования, часгь из них идентифицирована с мембранными гликопротеинами (ГП) тромбоцтов. Неонатальная аллоиммунная (изоиммунная) тромбоцитопения редкий синдром — приблизительно 1: 5000 новорожденных. Больные дети имеют отличные от матери антигены (АГ). Синдром характеризуется изолированной транзиторной тяжелой тромбоцитопенией, обусловленной деструкцией тромбоцитов материнскими Ig G -алло-антителами (ААТ), которые проникают через плаценту. Мать здорова, никогда не имела тромбоцитопению. В клинической картине типичны петехии, пурпура, значительная тромбоцитопения. В дифференциальном плане необходимо исключить аутоиммунную ТП у матери, преэклампсию, инфекции, врожденную гипоплазию костного мозга или мегакариоцитарного ростка, асфиксию в родах. Серьезные жизнеопасные геморрагии отмечают у 10-15% больных, особенно опасны внутричерепные. Тромбоцитопения исчезает в первые 3 недели после рождения. Нет доказательств, что с молоком матери поступают антитела и усиливается риск кровотечений. Подтверждением аллоиммунизации является обнаружение ААТ в высоком титре в сыворотке крови матери, в то время как у новорожденного они обычно отсутствуют. Количество мегакариоцитов в костном мозге при неонатальной ТП нормально или увеличено, но так как аспират значительно разведен кровью, он мало информативен. Титр AT у матери исчезает через 6-12 мес. При повторной беременности возможна неонатальная ТП, если носителем АГ является отец. Опасность кровотечений более высокая. Лечение неонатальной ТП может включать ГКС, в/в Ig G, обменную трансфузию или трансфузию тромбоцитов по витальным показаниям. Большого опыта лечения неонатальной ТП в мировой литературе нет из-за редкости синдрома, в том числе сравнительного изучения перечисленных методов лечения. Доза IgG, используемая обычно, 1 г/кг ежедневно 1-3 дня, при этом число тромбоцитов увеличивается до 50-100 тыс, то есть достигает безопасного уровня. Трансиммунная неонатальная ТП связана с проникновением материнских ау-тоантител (ААТ) от матерей с аутоиммунными тромбоцитопениями независимо от стадии болезни у матери (ХТП, клиническая или гематологическая ремиссия медикаментозная или после спленэктомии). Лечение зависит от степени выраженности клинических симптомов, угрожающих жизни, степени тромбоцитопении. Используются те же средства, что и при изоиммунной неонатальной ТП (в/в IgG, ГКС). Как правило, симптомы болезни угасают к 2-3 нед., число тромбоцитов достигает нормы через несколько недель.
|
|
|
|
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ, ОБСЛЕДОВАНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНОГО ГЕМОФИЛИЕЙ
Гемофилия — наследственная коагулопатия, обусловленная дефицитом илидефектом структуры плазменных факторов VIII и IX. Около 1/3 больных не имеют семейного анамнеза по гемофилии и это обусловлено очень крупными размерами, сложной структурой генов, особенно ответственного за синтез VIII фактора, что создает условия для большого числа мутаций, делений гена. Последние чаще проявляются структурными аномалиями синтезируемого фактора VIII. Кроме того, биологическая активность VIII фактора зависит oт связи с такими макромолeкулами, как фактор Виллебранда, фосфолипиды мембран, активированный (IX а) фактор. Гемофилия В клинически не отличима от гемофилии А, но является в генетическом плане гетерогенным заболеванием, установлено более 200 точечных мутаций в гене IX фактора. Гемофилия С (дефицит XI фактора плазмы)— редкое заболевание, составляет 1-2% от общего числа больных гемофилией, имеет преимущественно распространение на Ближнем Востоке (Иемен, Израиль) и в крупных изолятах выходцев с Востока (до 4% больных гемофилией).
Диагностика гемофилии должна опираться на семейный анамнез, пол ребенка, гематомный вариант геморрагического синдрома, длительные, неадекватные травме, кровотечения, отсроченные но времени от травмы. Поэтому при первичном обследовании должны быть учтены следующие важные моменты: выявление носителей (кондукторов) и пренатальная диагностика гемофилии являются частью программы по гемофилии.
Среди известных методов выявления носителей простейшим является генеалогическое дерево и определение цветового зрения (гены VIII фактора и цветового зрения близко расположены, доказано его нарушение у больных гемофилией). В экономически развитых странах используются:
1) линейный анализ полиморфизма ДНК с изучением внутренних и внешних маркеров дефектности гена. Исследование сложное и дорогое;
|
|
2) в семьях с одним больным мужчиной трудно определить статус носителя методом линейного анализа ДНК, поэтому предложена модель на основе рекомбинации в 22 интроне методом блот-анализа.
Пренатальная диагностика включает:
1) определение атигена факторов VIII и IX и их свертывающей активности в крови плода. Кариотип плода и ДНК могут быть получены из плацентарной ткани путем пункции хориона с 10-й недели гестации. Риск потери плода приблизительно 1%. Длительность исследования несколько дней;
2) ранний амниоцентез (11-14 нед. гестации) может быть высоко информативным, но количество получаемых клеток невелико и требуется 2-3 нед. на исследование,
3) для желающих избежать инвазивную процедуру может быть проведена соно-графия в 15-16 нед. гестации, если плод мужского пола, принимается дальнейшеерешение;
4) пункция пуповины — после 17 нед. гестации. Риск прерывания беременности приблизительно 1%. Определение антигенов VIII и IX факторов, их свертывающей активности. Это исследование предпочтительнее в конце беременности, если есть информация о носительстве, а плод мужского пола, чтобы в родах оказать помощь новорожденному из-за опасности внутричерепного кровоизлияния;
5) тестирование всех семей, где есть больные гемофилией, является перспективным, но экономически очень нагрузочным.
В настоящее время установлено, что 70% больных имеют различные мутации, а 30% — повторяющиеся у неродственных больных.
В ана мнезе следует выяснить
- возраст, состояние здоровья родителей, братьев, сестер, родственников со стороны матери и отца. Подробно описать особенности геморрагических проявлений у них, состояние суставов;
- в каком возрасте впервые появилась кровоточивость (это часто указывает на тяжесть болезни) у ребенка, чем проявлялось кровотечение из пупка, мелена, при прорезывании зубов и их смене, после травм, носовые кровотечения, гематурия, частота и повторность кровоизлияний в суставы, провоцирующие моменты. Зависимость кровотечений от времени года, предшествующих заболеваний;
- проводившееся лечение (переливание крови, СЗП, антигемофильной плазмы, криопреципитата и других препаратов, количество перелитых препаратов крови, частота трансфузий, эффективность). Наличие реакций на переливание, в чем они выражаются, когда появились (от начала болезни или от начала трансфузий);
- применялось ли физиотерапевтическое лечение, ЛФК, ортопедическое, рентгенотерапия;
- какие ингибиторы фибринолиза и при каких кровотечениях применялись (Е-АКК, трасилол, ПАМБА и др.);
- когда и где диагностирована форма гемофилии, уровень дефицитного фактора, группа крови, резус фактор;
- что послужило причиной настоящей госпитализации;
- получал ли профилактическое лечение антигемофильными препаратами, частота инфузии, длительность, побочные реакции, изменение течения болезни, обнаруживался ли в процессе лечения ингибитор.