Заболевания органов мочевыводящей системы

Гломерулонефрит.

Иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков.

Диагностика. Острый гломерулонефрит развивается чаще через 7-14 дней повле стрептококковой инфекции. Характеризуется изменениями мочи (часто макрогематурией), отеками, олигурией, артериальной гипертонией. При тяжелом течении могут развиться ОПН с анурией, отеком легких.

Хронический гломерулонефрит чаще развивается медленно, реже прослеживается связь с острым гломерулонефритом. В мировой практике в основе классификации ХГН используют морфологический принцип. Что требует обязательного проведения биопсии почки. В России используется классификация ХГН, в которой выделяют следующие варианты заболевания: латентный, гематурический, нефротический, гипертонический и смешанный.

Латентный ГН – самый частый вариант ХГН, проявляется лишь мочевым осадком.

Гематурический ГН – с постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии.

Нефротический ГН протекает с нефротическим синдромом.

Гипертонический вариант ГН характеризуется минимально выраженным мочевым синдромом с артериальной гипертензией.

Смешанный вариант проявляется сочетанием нефротического и гипертензионного синдромов.

Лечение. Больные острым гломерулонефритом госпитализируются для проведения стационарного лечения. Больные, перенесшие острый гломерулонефрит, состоят на диспансерном учете в течение 2 лет. Контроль за анализами мочи и АД в первые полгода проводят ежемесячно, в последующие 1,5 года 1 раз в 3 мес.

Больным ХГН назначается иммунодепрессивная терапия. При нефротическом ХГН на первовм году болезни или при рецидиве нефротического синдроима показана терапия глюкокортикоидами (преднизолон) в дозе 1 мг/кг веса в течение 2 мес с последующим снижением дозы до поддерживающей.

При многолетнем течении болезни и персистирующем нефротическом синдроме с рецидивами остронефритического синдрома лечение сразу начинают с цитостатиков – циклофосфан (100-150 мг/сут) в течение 6-8 мес.

При прогрессирующем сочетании нефротического или смешанного ХГН назначают 4-компонентную схему: цитостатики, глюкокортикоиды, антикоагулянты, антиагреганты.

При латентном течении ХГН иммунодепрессивную терапию чаще не проводят, обычно достаточно назначения антиагрегантов (курантил по 250-300 мг/сут).

Временная нетрудоспособность: при остром ГН продолжается в среднем 45-50 дней, иногда и больше.

У больных с обострением ХГН временная нетрудоспособность составляет 3-4 нед при латентном и гипертоническом вариантах. При нефротическом варианте ХГН сроки временной нетрудоспособности составляют 40-45 дней. При необходимости больного направляют на МСЭК для установления группы инвалидности.

Как правило, больные ХГН признаются инвалидами III группы, при появлении хронической почечной недостаточности им устанавливается II группа инвалидности. В терминальной стадии ХПН пациентам устанавливается I группа инвалидности.

Хронический пиелонефрит.

Инфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани. Различают односторонний и двусторонний, неосбтруктиваный и обструктивный, серозный и гнойный острый и хронический пиелонефрит.

Острый пиелонефрит является показанием для стационарного лечения.

Диспансерному наблюдению у терапевта подлежат больные с хроническим пиелонефритом.

Диагностика. Хронический пиелонефрит часто развивается постепенно. Жалобы имеют общий характер (слабость, повышенная утомляемость), иногда отмечается субфебрилитет, боль в поясничной области, нарушение мочеиспускания, АГ. Мочевой синдром представлен бактериурией и лейкоцитурией.

Лечение. При остром пиелонефрите сразу же начинают антибактериальную терапию.

При обострении хронического пиелонефрита антибактериальная терапия проводится длительно в течение 1,5-2 мес с 2-недельными перерывами. В настоящее время лечение антибиотииками проводится с учетм вида возбудителя. Предпочтение отдает цефалоспоринам и фторхинолонам. Наличие ХПН является противопоказанием для нефротоксических антибиотиков. В период ремисси используют отвары лекарственных трав (толокнянка, полевой хвощ, корень солодки), клюквенный морс.

Диспансеризация. Больные хроническим пиелонефритом осматриваются терапевтом и урологом не менее 2 раз в год, а при появлении АГ и ХПН – 4.6.раз в год. Обследование предполагает проведение ОАМ и ее бактериологического исследования, пробы Нечипоренко, Зимницкого, определения концентрации креатинина в крови, величины клубочковой фильтрации и ультразвукового исследования почек.

Санаторно-курортное лечение. Больным хроническим пиелонефритом показаны курорты с минеральными водами для приема внутрь и в виде минеральных ванн: Железноводск, Трусковец, Саирме, Джермук.

Больным ХГН рекомендуются климатические курорты с теплым климатом (Байрам-Али, Туркмения).

СКЛ противопоказано при ХПН, высокой АГ и выраженной анемии.

Ситуационные задачи:

Задача № 1.

Больной С. 24 лет, предъявлял жалобы на кашель с мокротой, повышение t до 37,8° С, слабость. При объективном обследовании: притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого.

На R-грамме органов грудной клетки: инфильтрация легочной ткани.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Показана ли госпитализация?

3. Назначьте антибактериальную терапию.

Задача № 2.

Больной М., 52 лет. Перенес острый трансмуральный передний распространенный инфаркт миокарда, осложненный формированием хронической аневризмы левого желудочка. В течение 3-х мес. после перенесенного инфаркта миокарда у больного сохраняются приступы стенокардии при небольшой физической нагрузке. Объективно: ЧСС = 86 в мин., ритм нарушен частой экстрасистолией. АД = 110/80 мм рт. ст. Левая граница сердца – в V межреберье на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. I тон на верхушке ослаблен, систолический шум. Дыхание везикулярное. В нижних отделах легких с обеих сторон мелко-пузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Периферические отеки отсутствуют.

Вопросы:

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

2. Назначьте план обследования.

3. Назовите ориентировочные сроки временной нетрудоспособности у данного больного.

4. Определите трудовой прогноз и критерии инвалидности у пациента.

5. Сформулируйте программу реабилитации больного.

Задача № 3.

Больная Н. 54 лет, предъявляла жалобы на резкую слабость, одышку, сердцебиение при нагрузке. Длительно страдает хроническим атрофическим гастритом. При объективном обследовании: бледность кожных покровов, тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке, дыхание везикулярное, живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии.

В гемограмме: признаки гиперхромной, макроцитарной анемии средней степени тяжести.

Вопросы:

4. Сформулируйте диагноз. О каком типе анемии может идти речь?

5. Показана ли госпитализация?

6. Назначьте терапию.