Форма экстренного извещения об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении

(Учетная форма № 058/у; утверждена приказом МЗ № 1030-80)

1. Диагноз_________________________________________________________

2. Ф.И.О___________________________________________________________

3. Пол М., Ж. (подчеркнуть)

4. Возраст__________

5. Адрес: населенный пункт_____район____ул:_____дом №____ кв. №______

6. Наименование и адрес места работы, учебы (для детей - детского учреждения)_______________________________________________________

7. Дата заболевания______________________

8. Дата первичного обращения (по поводу данного заболевания) ___________

9. Место и дата госпитализации (или № наряда) _________________________

10. Если отравление указать, где произошло отравление, чем отравлен _____

__________________________________________________________________

11. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения____________________________________________

12. Дата и час первичной сигнализации о заболевании (по телефону и пр.)___

Фамилия сообщившего_____________ Кто принял сообщение_____________

13. Наименование учреждения, приславшего извещение__________________

Регистрационный № _______ в журнале № 60_______

14. Дата и час отсылки извещения_____________________________________

Подпись пославшего извещение_______________________________________

15. Дата и час получения извещения СЭС______________________________

Регистрационный № _______ в журнале СЭС.

Подпись получившего____________________________

Приложение 30

НОРМЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ДЕТЕЙ В

ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВАХ И ЭНЕРГИИ (В ДЕНЬ) <*>

(«Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных учреждений» СанПиН 2.4.1.2660-10.

Извлечения)

Возраст детей	Энергетическая ценность (в ккал)	Белки (в граммах)	Жиры (в граммах)	Углеводы (в граммах)
всего	в т.ч. животные,%	всего	всего
0 - 3 мес.	115*	2,2**	-	6,5*	13*
4 - 6 мес.	115 *	2,6**	-	6,0*	13*
7 - 12 мес.	110*	2,9**	-	5,5*	13*
до 3 лет
3 - 7 лет

<*> Потребности детей первого года жизни в энергии, белке, жирах, углеводах – в расчете г/кг массы тела; <**> - при искусственном вскармливании

Приложение 31

ПОТРЕБНОСТЬ В ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВАХ И ЭНЕРГИИ

ОБУЧАЮЩИХСЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ В ВОЗРАСТЕ С 7 ДО 11 И С 11 ЛЕТ И СТАРШЕ

(«Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования» СанПиН 2.4.5.2409-08. Извлечения)

Название пищевых веществ	Усредненная потребность в пищевых веществах для обучающихся двух возрастных групп
с 7 до 11 лет	с 11 лет и старше

Белки (г)
Жиры (г)
Углеводы (г)
Энергетическая ценность (ккал)
Витамин В1 (мг)	1,2	1,4
Витамин В2 (мг)	1,4	1,6
Витамин С (мг)
продолжение таблицы

Витамин А (мг рет. экв)	0,7	0,9
Витамин Е (мг ток. экв.)
Кальций (мг)
Фосфор (мг)
Магний (мг)
Железо (мг)
Цинк (мг)
Йод (мг)	0,1	0,12