Предисловие. Учебной истории болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Л.И. Друян, Л.В. Романьков

СХЕМА

Учебной истории болезни

В клинике пропедевтики внутренних болезней

Учебно-методическое пособие

Для студентов 3 курса

Лечебного, медико-диагностического факультетов и

Факультета подготовки специалистов для зарубежных стран,

Обучающихся по специальностям I-79 01 01 Лечебное дело,

I-79 01 03 Медико-профилактическое дело и

I-79 01 04 Медико-диагностическое дело

Гомель 2009

УДК 616.1/.4-07

ББК 54.1

Д 76

Рецензенты:

Заведующая кафедрой внутренних болезней №1 с курсом гематологии

доцент И.И. Мистюкевич.

Заведующий кафедрой поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии доцент Э.Н. Платошкин.

Друян, Л.И.

Д 76 Схема учебной истории болезни в клинике пропедевтики внутренних болезней: учебно-метод. пособие для студентов 3 курса / Л.И. Друян, Л.В. Романьков – Гомель: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2009. – 24 с.

ISBN

В учебно-методическом пособии представлена схема подготовки и написания учебной истории болезни по пропедевтике внутренних болезней. Схема предназначена для студентов 3 курса.

Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 25.03. 2009, протокол № 3..

УДК 616.1/.4-07

ББК 54.1

ISBN Учреждение образования

«Гомельский государственный

медицинский университет», 2009

ПРЕДИСЛОВИЕ

Написание истории болезни является одним из важнейших этапов обучения студентов клинической медицине, позволяющим систематизировать знания методов клинического обследования больного и применять полученные с их помощью сведения о пациенте для установления диагноза, назначения лечения и проведения профилактических мероприятий. Настоящая схема ставит своей целью оказание помощи студенту в обследовании больного при подготовке истории болезни, а так же в написании и ведении истории болезни.

Предлагаемая схема обследования больного предназначена для студентов III курса.

История болезни является основным документом, составляемым на каждого больного, поступающего в клинику, независимо от цели поступления и сроков нахождения в стационаре. В истории болезни производится запись наблюдений за состоянием больного, диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в течение всего периода пребывания в лечебном учреждении и должны содержаться все данные, полученные при исследовании больного.

Работа над учебной историей болезни по заранее намеченной схеме способствует наиболее полному получению сведений, необ­ходимых студентам для установления диагноза, составления пла­на дальнейшего обследования больного.

История болезни или карта стационарного больного (офи­циальное ее название) состоит из следующих разделов:

I. Субъективное исследование или расспрос больного (аnamnesis, interrogatio).

II. Объективное исследование (status praesens obectivus).

III. Дневники истории болезни (cursus morbi).

IV. Лечение (therapia).

V. Эпикриза (epicrisis).

В свою очередь расспрос больного включает:

1. Паспортную часть.

2. Жалобы больного (molestia).

3. Историю настоящего заболевания (anamnesis morbi).

4. Анамнез жизни (anamnesis vitae).

5. Объективное исследование включает:

1. Осмотр больного (inspectio).

2. Ощупывание (palpatio).

3. Выстукивание (percussio).

4. Выслушивание (auscultatio).

5. Лабораторные и инструментальные методы исследования.

История болезни - официальный медицинский документ, не допускающий небрежного отношения к ее оформлению. История болезни должна быть написана четко, разборчиво. Наличие сокращений, исправлений, подчисток, зачеркиваний текста, оформление дневника наблюдения предыдущим числом, исправление дат исключаются. Если была допущена неправильная или ошибочная запись, то рядом с этой записью делается пометка «ошибочная запись», ставится подпись врача, время и дата.

При написании разделов истории болезни, указании назначае­мых средств (лекарственных препаратов), рекомендуется исполь­зовать латинскую терминологию.

Данной схемой обследования больного могут пользоваться студенты IV—V курсов, так как она содержит все разделы ти­пичной истории болезни.