Предварительный диагноз и его обоснование

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб

- анамнеза

- объективных данных

План обследования больного.

Составляется с учётом предполагаемого заболевания: клинические и биохимические исследования крови, мочи, кала, рентгенологическое исследование, УЗИ, ЭКГ и др. (с перечислением конкретных показателей) консультации специалистов.

Результаты обследования и их оценка.

Интерпретируется каждый из проведённых видов обследования.

Дифференциальный диагноз.

Клинический диагноз и его обоснование.

Основной_____________________________________________

Осложнения___________________________________________

Сопутствующий________________________________________

Клинический диагноз должен быть изложен наиболее полно, в соответствии с классификацией.

Обоснование диагноза:

Диагноз выставлен на основании:

жалоб………………………………………………………………..

анамнеза болезни …………………………………………………..

анамнеза жизни …………………………………………………….

объективных данных ………………………………………………

лабораторных и инструментальных исследований ……………..

консультаций узких специалистов ……………………………….

Перечисляются патогномоничные симптомы сначала основного заболевания, затем – каждого из сопутствующих.

Лечение.

1. Режим (строгий, постельный, щадящий, палатный – под контролем персонала).

2. Номер диеты по Певзнеру, исключаемые и рекомендуемые блюда.

Карта питания ребёнка:

• расчёт долженствующего и оценка фактического веса ребёнка (первого года жизни);
• расчёт суточного объёма питания;
• режим питания в течение суток;
• составление примерного меню на сутки.

Часы кормления	Наименование блюда	Количество

3. Медикаментозная терапия, которая излагается в следующем порядке: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая, нередко детям до выяснения истинной природы заболевания приходится назначать так называемую посиндромную терапию. Но и в этих случаях неукоснительно соблюдается патогенетический принцип. Обязательно под каждым назначением отмечают дату назначения, при отмене – дату отмены. Все медикаменты пишутся на латинском языке с указанием возрастной дозировки в виде рецептов.