2015-06-10
1534
СЕМИОТИКА ДИЗУРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Дизурические расстройства - это нарушения акта мочеиспускания, которые включают боль и рези при мочеиспускании, учащение или урежение мочеиспусканий, ночное и дневное неудержание и недержание мочи, энурез - недержание мочи во сне (ночное непроизвольное мочеиспускание).
Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, при которых развивается синдром дизурических расстройств
| Заболевание | Синдром дизурических расстройств | Другие характерные признаки |
| Нейрогенные дисфункции мочевогопузыря: - гиперрефлекторная | Поллакиурия, неудержаниемочи, императивные позывы, отсутствие или снижение позыва к мочеиспусканию,энурез | Часто сочетается с энкопрезом |
| - гипорефлекторная | Позыв к мочеиспусканию отсутствуетили слабо выражен; задержка мочи (мочеиспускания редкие, большими порциями,длительные, в несколько приемов, появление необходимости надавливанияна переднюю брюшную стенку руками) | Нередко сочетается с копростазом |
| Микробно-воспалительныезаболевания мо-чевыводящей системы (цистит острый,обострение хроническогоцистита) | Болезненность при мочеиспусканиис усилением рези в конце его, поллакиурия, императивные позывы, неудержаниемочи, энурез, возможна частичная или полная задержка мочи (чаще у детеймладшего возраста) | Боли внизу живота, повышениетемпературы тела (у детей младшего возраста), лейкоциту-рия, бактериурия,иногда терминальная тематурия (выделение капли крови в конце акта мочеиспускания),незначительная альбуминурия |
| Пиелонефрит (острый и обострениехронического) | Болезненность при мочеиспускании,поллакиурия, интенсивность дизурии зависят от вовлечения в процесс мочевогопузыря и мочевы-водящих путей | Симптомы интоксикации (повышениетемпературы тела, диспепти-ческие расстройства, менингеальные явления(у детей раннего возраста), боли в области живота и поясницы (иногда сиррадиацией вниз), возможны повышение АД, лейко-цитурия, бактериурия,гематурия, протеину-рия |
| Пузырно-мочеточниковыйрефлюкс (функциональная обструктивная уропатия) | К симптомам уретрита и пиелонефритаприсоединяются боли в боку или пояснице при мочеиспускании, что связанос перерастяжением лоханок почек при забросе в них мочи под давлением | То же (при присоединенииинфекции) |
| Мочекаменная болезнь | При локализации камня вниж ней трети мочеточника: поллакиурия, болезненность во время мочеиспускания;при локализации камня в мочевом пузыре: поллакиурия, бо лезненность вовремя мочеиспускания, возможна прерывистость струи; при локализации камняв уретре: прерывистость струи, возможна острая задержка мочеиспускания | - Болевой синдром можетбыть при наличии мелких подвижных камней, типа колики; при низко расположенныхкамнях - иррадиация боли в половые органы, бедро, микро- или макрогематурия,кристал-лурия, лейкоцитурия (в случае присоединения инфекции) |
| Пороки развития мочевыводящейи половой систе - инфравези-кальная обструк- | Поллакиурия, неудержание мочи,императивные позывь | Клинические проявле-, нияпри присоединении |
| ция (стеноз клапанов уретры,склероз и контрактура шейки мочевого пузыря, гипертрофия семенного холмикаи др.) | энурез, вялая прерывистаяструя, возможна частичная задержка мочеиспускания | инфекции (аналогичные остромупиелонефриту) |
| - мегауретер (нейромышеч-наядисплазия мочеточника) | По типу арефлекторного мочевогопузыря, опорожнение мочевого пузыря осуществляется путем физического воздействия,путем надавливания руками на живот | Отставание в физическомразвитии, клинические проявления при присоединении инфекции (аналогичныехроническому пиелонефриту); при двустороннем процессе рано развиваетсяхроническая почечная недостаточность |
| - эктопия устья мочеточника(шеечно-пузырная, уретральная) | Постоянное недержание мочипри нормальном акте мочеиспускания | Мацерация кожи паховых складок,половых губ, внутренней поверхности бедер (из-за постоянного подтеканиямочи) |
| - эписпадия полового члена | Недержание мочи при физическомнапряжении, кашле, смехе (из-за слабости сфинктера мочевого пузыря), разбрызгиваниемочи при мочеиспускании | Половой член укорочен, искривлени подтянут к животу, наружное отверстие уретры в виде широкой воронки,кожа промежности и бедер мацерирована, диастаз между лонными костями (утинаяпоходка), лягушачий живот |
| - экстрофия мочевого пузыря | При тотальной экстрофиипостоянное недержание мочи (те же симптомы, что и при эписпадии) | То же, что и при эписпадииполового члена, недоразвитие мошонки, расщепление клитора, малых и большихполовых губ, наличие округлого дефекта в брюшной стенке, через которыйвыбухает ярко-красного цвета слизистая оболочка задней стенки мочевогопузыря, часто отсутствует пупок, мацерация кожи промежности и бедер |
| - дивертикул уретры | Длительное выделение мочикаплями после мочеиспускания, при надавливании на "припухлость"внизу живота моча вытекает струей; при дивертикуле задней стенки уретры:затрудненное и болез ненное'мочеиспускание, возможна прерывистость струи | Опухолевидное образованиена вентральной поверхности полового члена при мочеиспускании |
| - уретроцеле | Частичная задержка мочеиспускания(из-за неполного закрытия шейки мочевого пузыря) | Тупые ноющие боли в поясничнойобласти на стороне поражения |
| - фимоз | Затрудненное мочеиспускание,моча вытекает тонкой струей или каплями; беспокойство ребенка при мочеиспускании(он сильно тужится) | Невозможность обнаженияголовки полового члена |
| Травмы - разрыв мочевогопузыря | Внутрибрюшинный разрыв:невозможность самостоятельного мочеиспускания из-за поступления мочи вбрюшную полость. Внебрюшинный: мочеиспускание болезненное, позывы на мочеиспусканиес выделением небольших порций мочи, окрашенной кровью | Боли внизу живота, симптомыраздражения брюшины, токсикоз, эксикоз Резкая болезненность и выбуханиенад лобком, возможен травматический шок (из-за перелома костей таза) |
| - повреждение уретры (нарушениецелостности слизистой оболочки и частично мышечного слоя) | Задержка мочи вызывает больи чувство распирания в промежности при попытке мочеиспускания | Уретроррагия (выделениекрови из уретры), гематомы в области промежности |
| - разрыв уретры | Тоже | Тоже |
Недержание мочи - непроизвольное выделение мочи через мочеиспускательный канал или через свищ (фистулу), соединяющий мочевой тракт с поверхностью тела. Недержание мочи -это симптом, а не самостоятельный диагноз, поскольку он может быть вызван целым рядом нарушений. Степень недержания мочи колеблется в широких пределах, и в равной мере это медицинская и социальная проблема. Непроизвольное мочеиспускание не угрожает жизни ребенка, но причиняет ему и его близким большие неудобства и неприятности. Болезнь сказывается на формировании личности, накладывает отпечаток на характер и поведение ребенка, его развитие, успеваемость в школе.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для оценки и диагностики причин недержания мочи необходимо знать основные механизмы нормального процесса удержания мочи. Для регуляции мочеотделения необходимо наличие анатомически нормального мочевого тракта, податливых и упругих мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, находящихся под контролем корковых тормозных центров.
Новорожденный и ребенок первых месяцев жизни обладают только безусловными рефлексами и мочатся всякий раз, как только в пузыре накапливается достаточное количество мочи, которое способно воздействовать на интерорецепторы пузыря. Рефлекторная дуга у них замыкается в спинном мозге или в подкорке. К 5-7-месячному возрасту при правильном воспитании у ребенка можно выработать рефлекс на наполнение мочевого пузыря и в течение второго полугодия жизни научить "проситься" днем (беспокойством, плачем, кряхтением и др. - участие коры головного мозга по типу условного рефлекса в мочеиспускании). В состоянии сна у ребенка продолжает действовать механизм безусловного рефлекса, и по-прежнему он мочится в постель. Осознанная регуляция мочеотделения чаще начинается в возрасте 2,5-3 лет. Условный рефлекс, сформировавшийся в период бодрствования, в дальнейшем оказывается действенным и в период сна. Способность к произвольному началу акта мочеиспускания обычно проявляется в возрасте 3,5-4,5 лет, и к 6-7 годам ребенок в состоянии опорожнить по желанию мочевой пузырь, содержащий любой объем мочи. Однако у 10% здоровых детей в возрасте старше 3 лет встречается энурез, что может быть следствием замедленного развития механизма регуляции мочевого пузыря, носить семейный характер. Хотя в большинстве случаев энурез прекращается по достижении периода полового созревания, следует каждого ребенка старше 3 лет, страдающего энурезом, обследовать для исключения органических и функциональных причин непроизвольного мочеиспускания. Ночное недержание мочи у родителей и братьев ребенка, имеющего это нарушение, представляет собой распространенное явление и свидетельствует о семейном, доброкачественном характере патологии.
|
|
|
Условно выделяются три уровня регуляции мочеиспускания, каждый из которых имеет определенную физиологическую самостоятельность и подчиняется верхнему.
Первый уровень - нормальное функционирование детрузо-ра (мышцы мочевого пузыря), внутреннего и наружного сфинктеров (синергия детрузора и сфинктеров). Опорожнение мочевого пузыря осуществляется благодаря содружественному действию детрузора и сфинктеров - путем расслабления сфинктеров и сокращения детрузора, последнему способствуют мышцы брюшного пресса.
Второй уровень - функционирование спинальных центров регуляции мочеотделения и периферическая иннервация мочевого пузыря. Недостаточность спинальных центров регуляции мочеиспускания проявляется в клинической картине детрузорно-сфинктерной диссинергии (нейрогенной дисфункции мочевого пузыря). Парасимпатическая иннервация мочевого пузыря исходит из нервных кррешков S2-S4 и далее проходит в последовательности: п. pelvicus тазового нерва - детрузор и наружный сфинктер (частично), п. pudendi (срамной) - наружный произвольный сфинктер. Эти корешки стимулируют холинергические волокна в мочевом пузыре и отвечают за сокращение мочевого пузыря, которое приводит к его опорожнению. Симпатическая иннервация мочевого пузыря берет начало в тораколюмбаль-ном отделе спинного мозга (Т10-L2) и широко представлена в мочевом пузыре, в шейкемочевого пузыря, внутреннем сфинктере и проксимальном отделе мочеиспускательного канала. Стимуляция симпатической нервной системы вызывает сокращение а-волокон шейки мочевого пузыря, а следовательно, накопление мочи.
Симпатическая нервная система обеспечивает произвольный контроль за поперечно-полосатой мускулатурой наружного сфинктера мочевого пузыря. Произвольное расслабление наружного сфинктера требуется для инициации дуги сакрального рефлекса и выполнения акта мочеиспускания. Наружный сфинктер отвечает также за произвольное прекращение мочеиспускания.
О двойном характере иннервации мочевого пузыря и мочеиспускательного канала следует помнить прежде всего в связи с использованием препаратов, усиливающих а-блокирующий эффект, которые могут вызвать предрасположенность к недержанию мочи или усугубить его.
Третий уровень регуляции мочеиспускания - церебральные центры в продолговатом мозге, гипоталамусе, лобной и теменной (парацентральные дольки) долях головного мозга. Из ствола головного мозга вне акта мочеиспускания посылаются тормозящие сигналы. Обычно при наполнении мочевого пузыря рецепторы растяжения посылают сигналы в спинной мозг. Если ингибирующих сигналов из ствола головного мозга не поступает (как у парализованных больных), происходит непроизвольное мочеиспускание.
При нарушении регуляции мочеотделения на первом уровне (инфекции и аномалии развития нижних мочевых путей - экс-трофия, дивертикулы и др.) наблюдаются ночное недержание мочи неоднократно в течение всей ночи, нарушение мочеиспускания в дневное время, дизурические явления (болезненность при мочеиспускании, затрудненное опорожнение мочевого пузыря, резь при мочеиспускании и др.), а также общеинтоксикационный синдром (повышение температуры тела, слабость, головная боль, недомогание и др.). Нарушение регуляции мочеотделения на втором уровне сопровождается изменением позыва на мочеиспускание, нарушением мочеиспускания в дневное время, дневным и ночным недержанием мочи и наблюдается при органических и инфекционных заболеваниях спинного мозга, резидуально-органической недостаточности. Чаще при этом встречаются гиперрефлекторный и гипорефлекторный типы детрузорно-сфинктерной диссинергии. При гиперрефлекторном варианте отмечаются императивные позывы, императивное неудержание мочи, поллакиурия, ночное недержание.
Недержание мочи может наблюдаться при кашле, смехе, подъеме тяжести (резкое повышение внутрибрюшного давления). Для купирования императивных позывов дети принимают различные позы: реверанс Винцета, сведение бедер, сжатие головки полового члена и др. Клиническая картина при гипорефлекторном варианте носит противоположный характер: ослабление или отсутствие позыва на мочеиспускание, большой объем мочи за одно мочеиспускание, редкие мочеиспускания, парадоксальное недержание мочи - выделение мочи по каплям при переполненном мочевом пузыре. Нарушение регуляции мочеотделения на третьем уровне наблюдается при следующих патологических состояниях: психогенные заболевания (патохарактерологическое и невротическое недержание мочи), психические заболевания (шизофрения, нарушения интеллекта и др.), резиду-ально-органическая недостаточность церебральных центров.
