2015-06-10
1019
Противопоказания к нутритивной поддержке:
- рефрактерный шок,
- непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки,
- не купируемая артериальная гипоксемия,
- не корригированная гиповолемия,
- декомпенсированный метаболический ацидоз.
5.4.8. Восстановление функции почек и контроль диуреза. Устранение гиповолемии и ликвидация шока, как правило, способствуют восстановлению адекватного диуреза, который необходимо поддерживать на уровне 40-60 мл/час. Олигоурия всегда отражает гиповолемию и находится в прямой от нее зависимости.
В начальных стадиях геморрагического шока олигурия носит функциональный характер (преренальная почечная недостаточность). Иногда может наблюдаться ситуация, когда после в/в введения достаточно большого объема жидкости (3-4 л) врач прекращает инфузионную терапию, так и не добившись адекватного диуреза. Такую тактику следует считать не совсем верной. Одним из критериев восполнения ОЦК и ликвидации гиповолемии является центральное венозное давление. Пока оно не превышает 12-15 см водн.ст., больной нуждается в проведении инфузионной терапии. У большинства больных нагрузка жидкостью и применение диуретиков способствуют стабилизации диуреза. Предупредить перегрузку жидкостью позволяет частый контроль ЦВД.
|
|
|
Если в ответ на инфузионную терапию и введение диуретиков мочеотделение не увеличивается, следует ограничить объем инфузий. Для улучшения диуреза в случаях низкого центрального венозного давления используют Манит или Д-сорбитол (20 % раствор 0,5-1 г/кг), а после восполнения объема циркулирующей крови - Фурасемид (1мг/кг). Сохранение олигурии позволяет заподозрить острую почечную недостаточность. В поздних стадиях шока она может явиться следствием поражения паренхимы почек.
5.4.9. Коррекция нарушений гемокоагуляции, профилактика тромбоза глубоких вен и ТЭЛА проводится в тех случаях, когда достигнут надежный гемостаз, и нет угрозы возникновения кровотечения (например, в послеоперационном периоде для лечения синдрома ДВС и/или для профилактики тромбоэмболических осложнений).
С этой целью наряду с максимально ранней активизацией (по возможности) больного, лечебной физкультурой, в сочетании с эластическим бинтованием и перемежающейся пневматической компрессией нижних конечностей применяют препараты низкомолекулярного гепарина:
- Фраксипарин (надропарин кальция) по 0,3 мл 1 раз в сутки п/к на протяжении 5-7 суток после операции;
- Клексан (эноксопарин натрия) по 0,2 мл 1 раз в сутки на протяжении 7-10 дней;
- Фрагмин (дальтепарин натрия) по 2500 МЕ 1 раз сутки - 10 дней.
Наряду с этим может быть использован и нефракционированный гепарин (по 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно).
|
|
|
5.4.10.* Иммунозаместительная терапия.
Основными задачами иммунокорригирующей терапии у пациентов с острым панкреатитом являются:
1. Нейтрализация возбудителей инфекции и их токсинов.
2. Модуляция активности макрофагов, гранулоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов.
3. Модуляция синтеза и экскреции про- и противовоспалительных цитокинов.
4. Коррекция проявлений системной воспалительной реакции для предотвращения развития полиорганной недостаточности.
Основными областями приложения иммунокоррекции являются:
| Мишень | Фармакологический препарат |
| Цитокины | Кортикостероиды (преднизолон - 30 мг в/в или в/м через 8-12 ч в зависимости от тяжести процесса), пентоксифиллин (200-300 мг в/в через 12 ч) |
| IL-1 | Антагонист рецептора к IL-1 Рекомбинантный человеческий антагонист рецептора к IL-1 |
| TNF | Моноклональные антитела к TNF |
| Фактор активации тромбоцитов | Антагонист фактора активации тромбоцитов, ингибитор фосфолипазы А-2, ацетилгидролаза фактора активации тромбоцитов |
| Метаболиты арахидоновой кислоты | Индометацин, ибупрофен, антагонист лейкотриенового рецептора |
| Свободные радикалы | Ацетилцистеин, селен, витамины С (10-20 мл/сут в/в) и Е, каталаза, супероксиддисмутаза |
| Реамберин - 1,5% раствор – 400,0 в/в капельно 3-4 мл/мин в суточной дозе 10 мл/кг в течение 11 дней | |
| Тромбоксан | Кетоконазол |
| NO | Ингибитор синтеза NO N-метил-L-аргинин |
| Система коагуляции | Антитромбин III, активированный протеин С |
| Цитокиновая сеть, гуморальный иммунитет | Интерферон-γ восстанавливает продукцию TNF-альфа. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор. Иммуноглобулин внутривенный (IgC). Обогащенный иммуноглобулин (препарат пентаглобин содержит IgG, IgM, IgA); режим дозирования пентаглобина: 5мл/кг массы тела в течение 3 дней подряд со скоростью 28 мл/ч. Эффективен при нейтропении, иммунологической анергии, неонатальном сепсисе, в предотвращении полинейропатии критических состояний. |
| Ронколейкин/Биолейкин – ампулы по 250.000, 500.000 и 1.000.000 МЕ; при септических состояниях – 1-3 введения (п/к или в/в) по 500.000 или 1.000.000 МЕ с интервалом 1-3 дня; при тяжелом сепсисе – 1-3 курса (1 курс – 2 в/в инъекции в дозе 500.000 МЕ с интервалом в 24 ч), интервал между курсами – 48 ч. | |
| Циклоферон – раствор для инъекций 12,5% - 2 мл | |
| Клеточный иммунитет | Т-активин 0,01% - 1мл |
| Деринат 1,5% - 5мл | |
| Полиоксидоний – 1 ампула содержит 3 или 6 мг полиоксидония | |
| Ликопид – таблетки по 1мг и 10 мг |
* - при ОКППК играет второстепенную роль.
