Упоминания, а также отдельные яркие описания расстройств высшей нервной деятельности, висцеральных и соматических нарушений у людей «с детства» встречаются с незапамятных времен, в том числе в папирусах Эберса (1550 лет до н. э.), папирусе Херста (1550 лет до н. э.), трудах Гиппократа (Ш—ГУ в. до н. э.), Клавдия Галена (II в. н. э.) и всех последуюших выдающихся представителей медицины.
Учитывая большую частоту и распространенность этих нарушений, их не обошла вниманием и художественная, и культовая литература. Описания психоэмоциональных переживаний, например, при эпилепсии, можно встретить у Тита Лукреция Кара (99—55 гг. до н. э.), в произведениях Ф. М. Достоевского и даже в Евангелии. Не можем не привести одну из цитат из этой Божественной книги, поскольку многовековой эмпирический опыт народов сконцентрирован в ней в сжатой, но яркой форме:
Один из народа сказал в ответ: Учитель! я привел к Тебе сына моего, одержимого духом немым:
где ни схватывает его, повергает его на землю, и он испускает пену, и скрежещет зубами своими, и цепенеет; говорил я ученикам Твоим, чтобы изгнали его, и они не могли.
Отвечая ему, Иисус сказал: о, род неверный! доколе буду с вами? доколе буду терпеть вас? приведите его ко Мне.
И привели его к Нему. Как скоро бесноватый увидел Его, дух сотряс его; он упал на землю и валялся, испуская пену.
И спросил Иисус отца его: как давно это сделалось с ним? Он сказал: — С детства.'
Вьщающийся мастер остросюжетного жанра Сидни Шел-дон приводит яркое описание приступа вегетативно-сосудистой дистопии и вертебрально-базилярной недостаточности у уже взрослой главной героини романа Жозефины Чински, родившейся в ягодичном предлежании с помощью наложения щипцов Пайпера с явлениями выраженной гипоксии.
Джил застыла, ничего не замечая, оцепенев от горя. Она не сразу поняла, что опять болит голова. Она сначала
Евангелие от Марка. Гл. 9, ст. 17—21.
не замечала этого из-за другой боли, той мучительной боли, которая вгрызалась глубоко в ее внутренности. Но теперь она почувствовала, что обруч у нее на лбу затягивается все туже. Она подтянула колени еще ближе к груди, приняла положение плода в утробе матери, стараясь отключиться от всего окружающего. Ей хотелось сидеть вот так вечно, и чтоб не надо было думать. Тогда, может быть, эта боль прекратится, хотя бы ненадолго.'
Приведенные примеры свидетельствуют о том, что внутренние эмоциональные переживания и внешние проявления расстройств соматических и вегетативных функций, являющихся следствием недиагностированных родовых повреждений, проявляются по-разному в каждом отдельно взятом случае. О недостаточности своевременной неврологической диагностики пишет в этом же романе, только несколько ранее, С. Шелдон.
По непонятным для миссис Чински причинам доктор Уил-сон настоял на том, чтобы каждые шесть недель Жозефину приносили в больницу на осмотр. Заключение каждый раз было одним и тем же: с ней, по-видимому, все было нормально. Только время покажет.
Будучи опытным акушером и педиатром, доктор Уилсон не имел подготовки по детской неврологии и, естественно, не видел у маленькой Жозефины скрытых неврологических нарушений вследствие родовой травмы. Но внутренняя интуиция и опыт педиатра заставляли его проводить повторные осмотры ребенка, хотя продуктивная реабилитация последнего из-за дефицита знаний и отсутствия тонких инструментальных исследований не проводилась.
Таким образом, различные нарушения высшей нервной деятельности, психики, вегетативных и соматических функций у людей «с детства», как временных, так и постоянно проявляющихся, сопровождают человечество, по-видимому, с момента его становления.
Однако научный анализ и соответствующие обобщения стали юзмржными лишь во второй половине XIX в. и особенно в первой половине и середине XX в. В это время появились фундаментальные труды по физиологии высшей нервной деятельности (И. М. Сеченов, Н. Е. Введенский, И. П. Павлов, В. Кеннон), осмыслены принципы работы центральной и периферической нервной системы и сформулированы
I Незнакомец в зеркале.- М.: АСТ-НОВОСТИ, 1966.- С. 257. 'Акушер (прим. наше). ' Там же, с. 30.
концептуальные основы их взаимодействия (А. А. Ухтомский, П. К. Анохин, Л. А. Орбели). Развитию этих представлений способствовали углубленные разработки по динамической анатомии и физиологии нервной системы, биомеханике опорно-двигательного аппарата (ОДА), в первую очередь позвоночника и костей черепа (П. Ф. Лесгафт, Н. В. Верешагин, Г. С, Юмашев, М. Е. Фурман), а также появление адекватных и достаточно точных инструментальных методов исследования: функциональной рентгенографии, ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), сонографии, компьютерной и магниторезонансной томографии и др.
Что же касается самого термина «минимальная дисфункция мозга», то он был предложен Э. Деноффом в 1959 г. для обозначения нескольких важнейших симптомов, возникающих в результате поражения головного мозга: трудности обучения в школе, трудности у ребенка с контролированием собственной активности и поведения в целом. Официально же он был рекомендован к использованию в 1962 г. Оксфордской международной группой изучения проблем детской неврологии [Wender Р., 1971]. В эту категорию рекомендовано относить детей с проблемами в обучении или поведении, расстройствами внимания, но с нормальным интеллектом и легкими неврологическими нарушениями, которые не вьюв-ляются при стандартном неврологическом обследовании, или с признаками незрелости и замедленного созревания тех или иных психических функций [Ргесhtе Н., 1970, и др.].
Описанное выше вовсе не значит, что ранее у нас в стране и за рубежом на особенности поведения и определенные отклонения в состоянии здоровья детей и подростков, не связанных с поражением внутренних органов или конкретными заболеваниях ЦНС, не обращали должного внимания. Таким детям, как правило, ставили следующие диагнозы: синдром гипервозбудимости, хронический мозговой синдром, легкая детская энцефалопатия, двигательная расторможенность, минимальный церебральный паралич, синдром школьной дезадаптации и др. В американской научной литературе, учитывая высокую правовую ответственность врачей даже в вопросах диагностической терминологии, чтобы сразу исключить принадлежность ребенка к числу имбецилов или не приписать ему какую-либо «ненормальность» часто используется термин «ребенок с проблемами».
В отечественную медицинскую литературу термин «минимальная дисфункция мозга» как общеупотребительный был, по-видимому, введен Л. О. Бадаляном, Л. Т. Журко-
-10-
вой и Е. М. Мастюковой (1978), что явилось безусловным прогрессом в перинатальной неврологии и психологии детей и подростков. Указанные авторы выполнили наиболее значимое и, пожалуй, единственное в отечественной неврологии обстоятельное исследование МДМ и так характеризовали это понятие.
Сборная группа различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям патологических состояний. Характерными признаками ее являются повышенная возбу-. димость, эмоциональная лабильность, диффузные легкие неврологические симптомы, умеренно выраженные сенсо-моторные и речевые нарушения, расстройство восприятия, повышенная отвлекаемость, трудности поведения, недостаточная сформированность навыков интеллектуальной деятельности, специфические трудности обучения.
Разумеется, это определение не отличается четкостью критериев, что прекрасно понимали и сами авторы. Однако методологически введение такого понятия явилось безусловным прогрессом. Оно сводило воедино пеструю группу различных нарушений и отклонений в состоянии здоровья, поведении, развитии и обучении детей. Вполне естественно, возникает мысль и об общих генеральных закономерностях предшествующих повреждений нервной системы, что, как будет показано ниже, совсем не лишено оснований.
Проф. А. Ю. Ратнер (1985) писал, что для начала деятельности по изучению МДМ приведенное выше понятие достаточно выразительно, так как оно нацеливает на выявление негрубых неврологических и психических расстройств. Но также очевидно, что в самое ближайшее время потребуется дальнейшее углубление и детерминация совершенно разных по форме и по содержанию симптомов и синдромов, составляющих обобщающее понятие минимальной мозговой дисфункции.
По мнению В. И. Гузевой и М. Я. Шарфа (1998), МДМ наблюдаются у 20—25% всех детей. Авторы обращают внимание на то, что у детей с МДМ сохраняется фонд корковых функций, но в то же время определяется их дефицит. По-видимому, под этим следует понимать сохранность инте-лекта у большинства детей с МДМ и задержку созревания высших функций головного мозга.
Введение данного определения важно и вот еще по какой причине. Дело в том, что как-то постепенно и незаметно в связи с пестротой клинических проявлений МДМ, прогреди-ентностью течения, переходом нарушений в более старший
-11-
возраст, все особенности поведения ребенка и последствия задержки созревания высших функций головного мозга в большинстве случаев стали относить к дефектам воспитания. Коррекция же расстройств при "МДМ стала прерогативой психологов. В немалой степени этому способствовали трудности ранней неврологической диагностики («мягкость», «негрубость» симптоматики), отсутствие четко обозначенных критериев МДМ, а также сохранность интеллекта у подавляющего большинства таких детей. Плачевным итогом такого смешения понятий и функций соответствуюших специалистов стало катастрофическое увеличение числа школьников с выраженными проявлениями неспособности учиться и амбивалентностью в поведении.
В тоже время исследования, проведенные Е. М. Мастюко-вой, Л. О. Бацаляном и Л. Т. Журбой в Москве (1976-1978), а также А. Ю. Ратнером и сотрудниками его кафедры в Казани (1975—1896) свидетельствуют о том, что у всех детей с МДМ выявляется совершенно четкая, но негрубая неврологическая симптоматика, имеющая определенные закономерности и со-провождаюшаяся определенной спецификой в проявлении соматических, висцеральных и неврологических расстройств.
Таким'образом, для формирования здоровья ребенка и его нормального роста и развития в современных условиях неврологическую диагностику и коррекцию неврологических расстройств необходимо проводить как можно раньше, так как в дальнейшем эти расстройства в значительной степени нивелируются, а обусловленные ими дефекты функций закрепляются. Разумеется, процесс формирования здоровья должен сопровождаться адекватным дефектологическим и психологическим обеспечением.
Спустя почти 20 лет (1995) группа исследователей из Нижегородской государственной медицинской академии, руководимая проф. В. М. Трошиным, на основании собственных наблюдений за большим контингентом детей и подростков дали уже более конкретное и материально приближенное к субстрату повреждения определение МДМ.
Ведущее место среди последствий перинатальных поражений ЦНС занимает феномен, известный под названием •минимальная дисфункция мозга». МДМ — это исход легкого органического повреждения головного мозга, на фоне которого наблюдаются различные невротические реакции, нарушения поведения, трудности школьного обучения, нарушения созревания высших мозговых функций, разнообразные неврозоподобные состояния.
-12-
Таким образом, мы видим, что в указанном определении появились три новых и чрезвычайно важных момента:
1) указание на легкое органическое повреждение головного мозга;
2) одним из признаков МДМ названа задержка созревания высших функций головного мозга;
3) развитие у детей с МДМ неврозоподобных состояний. Забегая немного вперед и не вступая в полемику с
В. М. Трошиным, чтобы правильно ориентировать читателя, отметим, что термин «повреждение» вовсе не означает только удар, ушиб, сотрясение, перелом, сдавление и т. д. Почему-то часто при использовании термина «повреждение» даже врачи забувают о возможности сосудистых травм. В то же время различные варианты сосудистых повреждений разных органов и даже сегментов тела занимают большое место в современной классификации болезней (под названием «сосудистые заболевания») и развитии неотложных состояний, а по причинам смертности — выходят в число лидеров.
Достаточно привести немногочисленные, но хорошо известные всем примеры, когда травма сосудов или их неадекватная реакция (острое расширение, сужение) вызывает повреждение органов, а иногда и приводит к гибели организма: инфаркт миокарда, инсульт, обморок, шок, коллапс, тромбоэмболия и т. д.
По данным различных публикаций и материалам наших собственных исследований, подавляющее большинство повреждений во время родов — это сосудистые или микрососудистые повреждения.
В то же время объяснять возникновение и развитие МДМ лишь интранатальными повреждениями, как это формально вытекает из очень убедительных публикаций А. Ю. Ратнера и его учеников и последователей, подкупающе просто, но неполно. Ниже мы попытались систематизировать факторы, которым придается значение в развитии указанного синдрома.
-13-