2015-06-10
480
Если нет других указаний, то следующая информация основана на результатах серии из 27 послеоперационных случаев, прослеженных ретроспективно в Дюке179.
Эпидемиология
Частота после поясничной дискэктомии180: 0,2-4% (по реалистической оценке она скорее у нижней границы в этих пределах). Возможно возникновение после ЛП, миелографии, шейной ламинэктомии, поясничной симпатэктомии, хемонуклеолиза181, дискографии (см. с.291) и других процедур. Очень редко наблюдается после передней шейной декомпрессии и стабилизации. Факторы риска: пожилой возраст, ожирение, угнетение иммунитета, системная инфекция во время операции.
Патофизиология
Имеются некоторые указания на то, что не все случаи послеоперационного дисцита являются инфекционными182. Считается, что в некоторых случаях «аваскулярного» или «химического» дисцита причиной может быть аутоиммунный процесс. Эти случаи встречаются намного реже, чем инфекционные. У этих пациентов изменения СОЭ и С-реактивного белка могут быть не столь выраженными, посевы материала, полученного при биопсии диска, не дают роста микроорганизмов и не имеют признаков инфекционного процесса при микроскопии (инфильтраты лимфоцитов или полиморфноядерных лейкоцитов)182.
В случае сепсиса возможны несколько механизмов инфицирования: прямое заражение во время операции, инфицирование в результате асептического некроза вещества диска и т.д.
Клинические проявления
1. интервал между операций и началом симптомов: от 3 д до 8 мес (чаще всего 1-4 нед, обычно после первоначального периода облегчения боли и восстановления после операции). В 80% случаев проявляется в течение 3 нед
2. жалобы:
A. умеренная – (обычно) сильная боль в спине в месте операции является наиболее частым симптомом, она усиливается практически при любом движении, часто сопровождается спазмом околопозвоночной мускулатуры
B. лихорадка (>38° у 9 пациентов; по данным литературы обычно только в 30-50% случаев) и озноб
C. боль с иррадиацией в тазобедренный сустав, ногу, мошонку, живот и промежность (настоящий ишиас бывает редко)
3. симптомы: у всех больных был спазм околопозвоночной мускулатуры и ограничение подвижности позвоночника. 13 человек были фактически неподвижны из-за боли. Локальная болезненность над остистым отростком на пораженном уровне была у 9 человек, выделение гноя у 2 (по данным литературы 0-8%). Возникновения нового неврологического дефицита не отмечено. Связь с раневой инфекцией была только в 10-12% случаев174
4. лабораторные данные:
· СОЭ: у 26 из 27 больных СОЭ была >20 мм/ч (в среднем 60); у 17 - >40 мм/ч; у 5 - >100 мм/ч. СОЭ <20 мм/ч была у одного пациента, получавшего стероиды. СОЭ повышается после неосложненных дискэктомий, max наступает на 2-5 сутки, и она может колебаться в течение 3-6 нед до того, как наступит нормализация183. Повышенная СОЭ, которая вообше не снижается после операции, является серьезным указанием на возможный дисцит
· С-реактивный белок 183: белок острой фазы, синтезируемый гепатоцитами, который может быть более специфичным показателем послеоперационной инфекции, чем СОЭ, в связи с быстрым разрушением. При отсутствии дисцита С-реактивный белок повышается на»2-3 сутки после операции (до 46±21 мг/л после поясничной микродискэктомии, 92±47 мг/л после обычной поясничной дискэктомии, 70±23 мг/л после передней поясничной стабилизации и 173±39 мг/л после задней поясничной стабилизации) и возвращается к нормальным значениям <10 мг/л (= 1 мг/дл) в течение 5-14 д после нее
· кол-во лейкоцитов: было повышено >10.000 только у 8 из 27 больных (по данным литературы: 18-30%)
Рентгенологическая диагностика
См. также Рентгенологическая диагностика, с.245 в разделе Дисцит (обшая информация).
При послеоперационном дисците среднее время между появлением изменений на обзорных спондилограммах и операцией составляет 3 мес (пределы: 1-8 мес). Изменения раньше удается определить на политомограммах (пределы: от 3 нед до 2 мес). Среднее время от обнаружения первоначальных изменений до появления костного сращения – 2 года.
Возбудители
См. табл. 9-27. В большинстве исследований наиболее частым возбудителем является золотистый стафилококк; он встречается в»60% случаев посевов, в которых был обнаружен возбудитель180. Также есть сообщения об обнаружении Грам(-) организмов (включая кишечную палочку).
Табл. 9-27. Результаты посевов (14 пациентов, биопсия иглой Крейга)
| Возбудитель | Кол-во пациентов |
| Кожный стафилококк | |
| Золотистый стафилококк | |
| Рост отсутствует |
Посевы крови были положительными у 2 из 6 больных (в обоих случаях – золотистый стафилококк).
Методику биопсии см. ниже.
Тактика ведения
1. анализы при поступлении (в дополнение к обычным): СОЭ, С-реактивный белок, развернутый анализ крови, посевы крови
2. обезболивающие + мышечные релаксанты [напр., диазепам (Valium®) 10 мг РО 3 р/д]
3. АБ:
· в/в АБ ´1-6 нед (или до понижения СОЭ), затем РО ´1-6 мес (обычно 6 нед)
· в большинстве случаев начинают с антистафилококковых АБ (первоначальная эмпирическая терапия: ванкомицин + РО рифампин) и АБ широкого спектра действия (напр., цефизокс) с поледующей коррекцией на основании чувствительности, если в посеве будет получен рост микроорганизмов
4. ограничение активности (используется одно из следующих мероприятий, обычно до тех пор, пока не наступит существенного облегчения боли)
· иммобилизация позвоночника 8-образной шиной или пластиковым корсетом
· строгий постельный режим
· движения в корсете
5. некоторые авторы сначала рекомендуют использование стероидов для облегчения болевого синдрома
6. биопсия: производится в случаях, когда имеются рентгенологические подозрения, обычно путем чрескожной пункции с КТ наведением
A. место:
1. аспирация диска (если имеются признаки вовлечения диского пространства)
2. пункция параспинального образования (если такое имеется)
B. исследование биопсийного материала:
1. мазки:
a. по Граму
b. на грибы
c. на ТБ
2. посевы:
a. обычные посевы: на аэробы и анаэробы
b. грибы: могут быть полезны не только для обнаружения грибов, но поскольку эти культуры хранятся длительное время, то иногда может быть обнаружен рост и других микроорганизмов (особо требовательных к условиям или медленно растущих)
c. посев на ТБ
7. 3 пациентам в серии Дюка пришлось сделать переднюю дискэктомию и стабилизацию после неэффективной медикаментозной терапии
Исходы
У 9 пациентов костное сращение сформировалось через 12-18 мес, у 10 – через 18-24 мес.
У всех больных в конце концов наступило полное (или очень значительное) обезболивание. Однако в других сериях наступление обезболивания в отдаленном периоде наблюдалось только в 60% случаев. Другие авторы находили практически у всех пациентов умеренную боль в спине или хроническую боль в пояснице в 75%180. 67-88% пациентов вернулись к прежней работе; 12-25% пациентов получали пособие по инвалидности. Эти данные соответствуют общим исходам при операциях на дисках.
Не наблюдалось разницы в исходах при различных вариантах ограничений двигательной активности, за исключением более раннего наступления облегчения боли при использовании двух ранее указанных способов.
Литература
