Сценарий медицинской симуляции для Итогового контроля
Интернов 6 курса, направление подготовки ВОП
(2 этап – оценка клинических навыков)
Уч.год
Клинический случай: «Цирроз печени алкогольный» (продолжительность 15 мин)
Ситуация: Вы – врач общей практики врачебной амбулатории. На приеме пациент(ка).
- Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
- Проведите интерпретацию данных лабораторно-инструментальных исследований
- Поставьте диагноз
- Определите тактику ведения больного
Конечный результат (outcomes):
Ø Cбор анамнеза, проведение физикального обследования больного с тошнотой и снижением массы тела
Ø Клиническая диагностика больного с тошнотой и снижением массы тела
Ø Проведение и интерпретация лабораторных и инструментальных данных больного с тошнотой и снижением массы тела
Ø Тактика ведения пациента больного с тошнотой и снижением массы тела
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю
«Цирроз печени алкогольный»
|
|
№ | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | |||
Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | |||
1. | Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни Заданы ли все вопросы? | 1,0 | 0,5 | ||
2. | Оценка факторов риска | 1,0 | 0,5 | ||
3. | Правильность проведения физикального обследования – общий осмотр | 1,0 | 0,5 | ||
4. | Назначение плана обследования | 2,0 | 1,0 | ||
5. | Дифференциальная диагностика | 2,0 | 1,0 | ||
6. | Интерпретировал ОАК, ОАМ | 1,0 | 0,5 | ||
7. | Интерпретировал биохимический анализ крови | 2,0 | 1,0 | ||
8. | Интерпретировал коагулограмму | 1,0 | 0,5 | ||
9. | Интерпретировал УЗИ ОБП | 1,0 | 0,5 | ||
10. | Интерпретировал ФГДС | 1,0 | 0,5 | ||
11. | Предварительный диагноз | 1,0 | 0,5 | ||
12. | Определил тактику ведения | 1,0 | 0,5 | ||
13. | Рекомендации | 1,0 | 0,5 | ||
14. | Правильно выставил диагноз | 2,0 | 1,0 | ||
15. | Эффективность лечения (рекомендаций) | 1,0 | 0,5 | ||
16. | Налаживание оптимального контакта с пациентом | 1,0 | 0,5 | ||
ИТОГО БАЛЛОВ |
Максимальный балл – 20
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Жалобы: на снижение аппетита в течение последних 6 месяцев и потерю массы тела (с 78 до 71 кг). В последние 3 мес отмечалась периодическая тошнота, особенно по утрам, в некоторых случаях тошнота сопровождалась рвотой. Неустойчивый стул
В течение последнего месяца стали отекать голеностопные суставы. Несмотря на снижение массы тела, недавно пациент заметил, что его брюки стали ему тесны. Болей в животе не было.
Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
Снижение веса | В течение какого времени произошло снижение массы тела и снижение аппетита? | 6 мес, «есть совсем не хочется – аппетита нет» |
Сколько килограммов Вы потеряли за этот срок? | С 78 до 71 кг (7 кг) «Все это у меня впервые» | |
Дополнительные жалобы (тошнота, рвота) | Чем сопровождалось снижение аппетита и потеря массы тела? | В последние 3 мес отмечалась периодическая тошнота, особенно по утрам, иногда тошнота сопровождалась рвотой |
Продолжительность тошноты, рвоты? | Сколько длятся тошнота, рвота? | |
Боли в животе | Были ли боли в животе? | Нет |
Дополнительные жалобы (голеностопные суставы) | В течение какого времени стали замечать, что отекают голеностопные суставы? | В течение последнего месяца стали отекать голеностопные суставы, не могу носит ботинки |
Дополнительные жалобы | Как вы спите? Бывают ли приступы головокружения, дрожание рук? | Днем – появляется усталость, слабость, ночью – не могу заснуть. Также днем - головокружение, потливость, дрожание всего тела |
Наследственный анамнез | В семье (у родителей) были ли заболевания? | Нет, меня усыновили |
Профессиональный фактор | Кем Вы работаете? | Всю жизнь работаю шеф-поваром в фешенебельном ресторане |
Лекарственный анамнез и оперативные вмешательства | Принимали ли Вы какие-нибудь лекарства в последнее время и были ли операции? | Нет |
Алкоголь | Употребляете ли вы алкоголь? | Да, 0,5 л водки; иногда и до 2.0 л водки в день |
Как часто? | Давно уже, в течение последних 20 лет. Год назад разошелся с женой – стал пить больше. | |
Курение | Вы курите? Как давно? | Курю по 5-6 сигарет в день с 18 лет |
В анамнезе: такие нарушения возникли впервые, ранее к врачам не обращался. Курит по 5-6 сигарет в день с 18 лет, выпивает 40-50 доз алкоголя в пересчете на 96º спирт (1 рюмка (30 г) водки = 1 доза). Заметил, что «пью небольшую дозу – и уже пьянею».
|
|
В настоящее время живет один, год назад разошелся с женой.
Объективно: Рост 168 см, вес 71 кг. Больной умеренно-повышенного питания, полнокровен. Апатичен, в обстановке ориентирован. На вопросы отвечает с задержкой, односложно, периодически не по существу. Небрежен в одежде. Пальмарная эритема. Facies alcogolica - кожа на лице покрасневшая. Черты лица как бы «стерты», наблюдается отечность, некоторая припухлость. На носу, щеках, шее, груди - сосудики, мелкие капилляры, вены, напоминают звездочки. Эластичность кожи снижена. Мышцы лица вялые. При упоминании в разговоре о спиртном, непроизвольно отмечается живой мимический рефлекс: улыбка, облизывание губ, причмокивание или проглатывание слюны.
На коже верхней половины туловища имеется 9 звездчатых гемангиом. Отмечается гинекомастия. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы сердца не увеличены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. PS 92 удара в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 146/84 мм рт ст.. Живот увеличен в объеме за счет асцита. Печень
увеличена (размеры по Курлову 20х19х17 см), болезненная при пальпации, поверхность ровная, консистенция плотная, край заострен. Селезенка не пальпируется.
Стул кашицеобразный, светлый 2 раза в день, плохо смывается. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, свободное, со слов, моча обычного цвета.
В области голеностопных суставов – ямочные отеки.
Данные обследования:
1. АД – измеряет, PS
2. ОАК:
Оцениваемый параметр | Результат |
Гемоглобин, г/дл | 12,6 |
Средний объем эритроцита, фл | |
Лейкоциты, х109/л | 10,2 |
Тромбоциты, х109/л |
3. БАК:
Оцениваемый параметр | Результат |
Натрий, ммоль\л | |
Калий, ммоль\л | 4,2 |
Мочевина, ммоль/л | 2,2 |
Креатинин, мкмоль/л | |
Кальций, ммоль/л | 2,44 |
Фосфор, ммоль/л | 1,2 |
Общий белок, г/л | |
Альбумин, г/л | |
Билирубин, мкмоль/л | |
Аланинаминотрансфераза, ЕД/л | |
АсАТ, ЕД/л | |
Гаммаглутамилтрансаминаза, ЕД/л (ᵞ-ГТП) | |
Щелочная фосфотаза, ЕД/л |
4. ОАМ:
|
|
Оцениваемый параметр | Результат | |
Цвет мочи | соломенно-желтая | |
Прозрачность мочи | прозрачная | |
Запах мочи | нерезкий | |
Реакция мочи или рН | 5,0 | |
Плотность мочи | 1,012 г/л | |
Белок в моче | отсутствует | |
Глюкоза в моче | отсутствует | |
Кетоновые тела в моче | отсутствуют | |
Билирубин в моче | отсутствует | |
Уробилиноген в моче | ||
Гемоглобин в моче | отсутствует | |
Эритроциты в моче | - | |
Лейкоциты в моче | - | |
Эпителиальные клетки в моче | 1-2 | |
Цилиндры в моче | отсутствуют |