Часто описываемая у боксеров хроническая травматическая энцефалопатия (ХТЭ) охватывает ряд симптомов от легкой до тяжелой формы, т.н. dementia pugilistica 253, или синдрома пьяных драк. Симптомы касаются двигательной, умственной и психической сфер. ХТЭ отличается от посттравматической деменции (которая может развиться после единственной закрытой ЧМТ) и от посттравматического синдрома Альцхаймера. Хотя в общем этот термин признается, есть авторы, считающие, что повторные СГМ не могут иметь сколько-нибудь длительных последствий254.
ХТЭ имеет общие черты с БА, включая наличие нейрофибриллярных узелков, имеющих аналогичные микроскопические признаки и развитие амилоидной ангиопатии с сопутствующим риском возникновения внутричерепного кровоизлияния255. Изменения ЭЭГ наблюдаются у ⅓ - ½ профессиональных боксеров (диффузное замедление или низкоамплитудная кривая).
Клинические проявления приведены в табл. 24-28 253 и включают:
1. умственные: замедление умственных процессов и нарушения памяти (деменция)
|
|
2. личностные изменения: взрывное поведение, болезненная ревность, патологическая алкогольная интоксикация, паранойя
3. двигательные: мозжечковые нарушения, симптомы паркинсонизма, пирамидные нарушения
Табл. 24-28. Хроническая травматическая энцефалопатия у боксеров*
Двигательные симптомы | Умственные симптомы | Психиатрические симптомы |
Ранняя (≈57%) | ||
Дизартрия Тремор Небольшая дискоординация, особенно недоминантной руки | Пониженное общее внимание | Эмоциональная лабильность Эйфория/гипомания Раздражительность, подозрительность Повышенная агрессивность и болтливость |
Промежуточная (≈17%) | ||
Паркинсонизм Нарастающие дизартрия, тремор и дискоординация | Замедление скорости мыслительных процессов Умеренный дефицит памяти, внимания и волевых действий | Повышенная самооценка Пониженная спонтанная активность Параноид Ревность Неприемлемые приступы жестокости |
Поздняя (<3%) | ||
Пирамидные знаки Выраженный паркинсонизм Выраженные дизартрия, тремор и атаксия | Выраженные замедления мыслительных процессов/речи Амнезия Расстройства внимания Нарушения выполнения команд | Веселость/тоска Пониженная самооценка Параноид, психоз Неконтролируемость, жестокость Возможно наличие синдрома Клювера-Бюси |
* профессиональные боксеры, проведшие ≥20 боев
Предложены шкалы для оценки наличия у пациентов вероятной, возможной ХТЭ и исключения наличия ее.
Шкала для оценки вовлечения двигательной, умственной и психических сфер при ХТЭ приведена в табл. 24-29.
Табл. 24-29. Шкала для оценки ХТЭ
|
|
Степень вовлечения каждой из следующих сфер по отдельности · двигательная · умственная · психическая | Показатели для каждой сферы: 0 – симптомов нет 1 – симптомы слабо выражены 2 – симптомы умеренно выражены 3 – выраженная симптоматика |
Общая сумма баллов | Тяжесть заболевания |
Норма | |
1-2 | Легкая |
3-4 | Умеренная |
>4 | Тяжелая |
Факторы риска возникновения dementia pugilistica у боксеров253:
1. риск увеличивается по мере роста продолжительности боксерской карьеры, особенно >10 лет
2. возраст прекращения выступлений: риск после 28 лет
3. количество боев: особенно ≥20 (имеет большее значение, чем кол-во нокаутов)
4. стиль спортсмена: больший риск для слабых боксеров по сравнению с «техничными», которые редко получают нокауты
5. возраст при проведении обследования: длительный латентный период приводит к частоты с возрастом
6. возможно, имеет значение кол-во ударов по голове
7. риск увеличивается у пациентов, имеющих ε4 аллель аполипопротеина Е (apoE) (как при БА, см. с.57), что показано в табл. 24-30
8. профессиональные боксеры (больший риск, чем у любителей)
Табл. 24-30. Шансы возникновения болезни Альцхаймера
ЧМТ | ε4 аллель аполипопротеина Е | Шансы |
- | - | |
- | + | |
+ | - | |
+ | + |
Нейровизуализация: наиболее частой находкой является атрофия мозга. У боксеров киста прозрачной перегородки встречается в 13% случаев. В этой ситуации она, возможно, является приобретенной257 и коррелирует с атрофией мозга.
Патоморфология:
1. атрофия мозга и мозжечка
2. нейрофибриллярная дегенерация корковых и подкорковых областей
3. отложение β-амилоида
A. образование диффузных амилоидных бляшек
B. у пациентов с ХТЭ происходит вовлечение сосудистой стенки, что ведет к развитию амилоидной ангиопатии