Приведенный ниже случай показывает, как тесно взаимосвязаны принцип безопасности и ведения хозяйства.
Это произошло одним дождливым июньским днем в цехе по производству прессов в Японии. Молодой оператор работал в цехе. Используя 1300-тонный пресс, он проводил испытание пресс-формы для щита. Целью этих испытаний было проверить, произведет ли пресс-форма спроектированные конфигурации. Если нет, оператор должен был ее зашлифовать с помощью переносного шлифовального устройства, в то время как она установлена на прессе.
«Когда я нажал кнопку для выполнения операции», - говорит рабочий, «пресс опустился дважды! Хотя я установил кнопку переключателя на однократный ход!» (для безопасности оператора, если переключатель установлен в этой позиции, пресс должен остановиться после первого хода).
Супервайзер сказал: «Мы пользуемся этим прессом два года, и с ним никогда этого не происходило. Вы уверены, что установили переключатель на позицию однократного хода?» Оператор заверил: «Да». Так как инцидент коснулся вопроса безопасности, супервайзер и оператор сразу же пошли к рабочему месту (gembd) и провели тесты по воспроизведению произошедшей ситуации. Но они не смогли этого сделать. Супервайзер пришел к выводу, что оператору нужно было установить переключать на позицию однократного хода, хотя оператор еще раз заверил, что не допустил ошибки. Так как тест не дал результатов, подтверждающих слова оператора, ему пришлось принять заключение супервайзера.
Позднее эта история дошла до председателя профсоюза, который предложил руководству провести тщательное исследование случившегося и остановить работу пресса, пока не будут известны его результаты. Была создана команда экспертов, включающая менеджера по инжинирингу (по машиностроению), менеджера по производству и представителя профсоюза. Команда провела несколько различных тестов, но так и не смогла доказать, что пресс опустился дважды.
В это же время менеджер по инжинирингу обратился в отдел по эксплуатации пресса и его производителю с просьбой о проверке электрических схем пресса. Его производитель послал своего инженера проверить электросхему 10-сантиметровой толщины. Инженер проработал в компании три дня, но так и не обнаружил дефекта в электросхемах пресса.
Результаты тестов на рабочих местах (gemba) и отчет об электросхемах пресса были отправлены руководству компании и профсоюзу. Менеджер по производству решил снова начать эксплуатацию пресса. Однажды в дождливый день, по прошествии недели после происшедшего все тот же сильно расстроенный рабочий вбежал в кабинет супервайзера. «Пресс снова опустился два раза!» - сообщил он. «Теперь моя ошибка абсолютно исключена. В прошлый раз мне сказали, что, вероятно, совершил ошибку я. Но сейчас это точно не моя вина. Я был очень внимателен с переключателем!»
Супервайзер сообщил о случившемся менеджеру подразделения, который в свою очередь доложил о этом менеджеру отдела, отдающему распоряжение о проведении контрольных тестов. Во время исследований пресс ни разу не опустился дважды. Во время проведения исследований один из операторов сказал другому: «Кстати, во второй раз, когда это случилось, тоже шел дождь, не так ли?» Второй оператор ответил: «Так. Может быть, где-то происходит утечка!»
Эти предположения навели супервайзера на мысль о проведении срочного совещания операторов по вопросу воздействия незначительной утечки электричества на работу пресса. С помощью экспертов по эксплуатации пресса супервайзер и операторы проверили несколько участков пресса, где была возможна утечка электричества. На прессе они нашли два электрических отвода, расположенных рядом друг с другом. Один из них отвечал за электрические соединения, и оператор использовал его для переносного устройства по шлифовке. Металлическая стружка, получаемая в результате работы шлифовального устройства, падала на эти отводы, образуя небольшую горку, выполняя при этом роль электрического кабеля, соединяющего два отвода. Сотрудники предположили, что высокая влажность могла усилить электропроводимость железных стружек, что могло стать причиной самопроизвольного включения переключателя в режим продолженного хода, о чем оператор не знал.
Чтобы доказать свою гипотезу, рабочие положили побольше стружек между выходами и продолжили исследования. Естественно, они увидели, что, хотя оператор поставил переключатель в положение однократного хода, пресс опустился два раза. Менеджер по производственной части спросил производителя прессов, может ли пресс опуститься дважды в случае короткого замыкания между отводами. Ответ был: да, это может произойти.
Для решения проблемы, необходимо было провести следующие мероприятия:
• Пресс должен быть тщательно вымыт по технологии управления процессом (seiso). Особое внимание нужно уделить отводам и их расположению, участку, который загрязняется от масла и металлической стружки, образованной после работы шлифовальной машины. Было принято следующее решение: оператору необходимо проверять чистоту этого участка каждый день, протирая его сухим отрезком ткани и устраняя металлическую стружку с помощью вакуумного устройства. (Использование вентилятора строго запрещено, так как он только распылит стружку по всему участку.)
• С помощью производителя прессов, электросхемы были переделаны так, чтобы в случае возникновения тока между отводами, пресс не совершал двойной ход.
• Для решения проблемы была использована концепция решения проблем (kaizen) по двум пунктам: технология управления процессом (seiso), определение новых стандартов; и технология собственности, которая была необходима для модификации электросхем. Рабочие извлекли из этого случая несколько уроков:
• Необходимость применения «Пять «С» (5 принципов техники безопасности)
(Five S's), так как между ними и безопасностью существую прямая взаимосвязь.
• В поиске причин проблемы терпение и упорство играют важную роль, и даже
если кажется, на первый взгляд, что некоторые факторы не связаны с проблемой, их все равно нужно учитывать.
• Ситуации, требующие немедленного разъяснения, должны рассматриваться при участии всего персонала, включая самих операторов.
• Контрмеры должны базироваться и на технологии управления, и на технологи
ях, лежащих в основе создания оборудования.