Глава 3. Биопсия печени

Считают, что пункционную биопсию печени впер­вые выполнил в 1883 г. Эрлих в Германии (табл. 3-1) для изучения содержания гликогена в печени при сахарном диабете [14], а затем в 1895 г. Лукателло в Италии для диагностики амёбного абсцесса печени.

Результаты серийных биопсий с целью диагнос­тики цирроза и опухолей печени впервые опубли­кованы в 1907 г. Шупфером во Франции [42]. Од­нако метод не получил распространения вплоть до 30-х годов, когда Хьюар и соавт, во Франции [22] и Барон в США [3] стали применять биопсию пе­чени с общедиагностическими целями. Во время второй мировой войны количество биопсий пече­ни резко возросло; биопсия печени широко ис­пользовалась для изучения вирусного гепатита с благоприятным течением, который поражал армии воюющих сторон [23, 43].

В настоящее время почти каждый молодой врач в течение учебного курса под наблюдением опыт­ных специалистов осваивает технику пункционной биопсии печени. Претерпели изменения показания к биопсии, её техника, улучшилось распознавание осложнений и снизился связанный с нею риск. Ин­терпретация данных биопсии является важной со­ставной частью обучения патологоанатома.

Отбор и подготовка больного

Для выполнения биопсии печени больных обыч­но госпитализируют. Биопсию в амбулаторных ус­ловиях про из водят толь ко при отсутствии желтухи или таких признаков декомпенсации, как асцит или энцефалопатия. Не следует производить биопсию амбулаторно больным с циррозом или опухолями печени [38]. Амбулаторную биопсию прежде всего назначают исходя из желания больного и для уменьшения её стоимости. Согласно рекоменда­циям Американской гастроэнтерологической ас­социации, врачам самим следует решать вопрос, производить биопсию в амбулаторных или стаци­онарных условиях, и на это решение не должны влиять интересы страховых компаний [24].

Протромбиновое время после внутримышечного введения 10 мг витамина К не должно превышать контрольное время более чем на 3 с. Количество тромбоцитов должно быть выше 80•10⁹/л.

При тромбоцитопении риск кровотечения зави­сит в большей степени от функционального со­стояния тромбоцитов, чем от их количества. У боль­ного с гиперспленизмом и количеством тромбо­цитов менее 60•10⁹/л вероятность кровотечения меньше, чем у больного с лейкозом с тем же коли­чеством тромбоцитов. Это обстоятельство особен­но следует учитывать у больных с заболеваниями крови или после трансплантации органов при уточ­нении влияния на печень цитостатической тера­пии, вирусов, других инфекционных агентов, бо­лезни «трансплантат против хозяина». У таких больных биопсия считается безопасной, если с помощью трансфузий тромбоцитов можно увели­чить их количество более чем до 60•10⁹/л. Повы­шенного внимания также требуют больные после алкогольного эксцесса, у которых могут наблюдать­ся уменьшение количества тромбоцитов, их

Таблица 3-1. Исторические сведения о биопсии печени [44]

Авторы	Год	Страна	Цель
Эрлих		Германия	Изучение гликогена печени
Лукателло		Италия	Диагностика амсбного абсцесса печени
Шупфср		Франция	Диагностика цирроза печени
Хьюар и соавт.		Франция	Общсдиагностичсская
Барон		США	Общсдиагностическая
Ивсрссн и Рохолм		Дания	Диагностика гепатита
Аксснфсльд и Брасс		Германия	Диагностика гепатита
Дибль и соавт.		Великобритания	Диагностика гепатита

дисфункция, особенно при приёме ацетилсали­циловой кислоты. Время кровотечения у них мо­жет достигать 25 мин при количестве тромбоци­тов 100•10⁹/л и увеличении протромбинового вре­мени только на 3 с по сравнению с контрольным показателем.

Необходимо знать группу крови больного и все­гда быть готовым к переливанию крови.

Биопсия печени не рекомендуется при напря­жённом асците, так как получить образец ткани печени не удаётся.

Из 155 биопсий, выполненных у больных с гемо­филией, 12,5% осложнились выраженным кровоте­чением [1]. Биопсию печени при гемофилии А не следует выполнять, если нет жизненных показа­ний и удаётся повысить уровень фактора VIII при­мерно до 50% и удержать его по крайней мере в течение 48 ч.

Часто наблюдаются вариации анатомического строения и размеров печени. При небольшой пе­чени игла может не достигнуть органа, при нару­шении анатомических соотношений возможна пункция жёлчного пузыря или крупных кровенос­ных сосудов в воротах печени. По возможности перед биопсией следует проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) для уточнения размеров пе­чени, расположения жёлчного пузыря и анатоми­ческих отклонений [11].

Техника биопсии

Игла Менгини позволяет получить ткань пече­ни путём аспирации (рис. 3-1) [33]. Используется также игла «Trucut», которая является модифика­цией устаревшей иглы Сильвермана. Её примене­ние особенно ценно при циррозе печени [9]. При биопсии по Менгини фрагментация столбика тка­ни более выражена, однако процедура осуществ­ляется легче и быстрее. Количество осложнений меньше, чем при биопсии иглой «Trucut» [38].

Рис. 3-1. Продольный срез иглы Менгини для биопсии пече­ни. Внутри ствола иглы имеется стержень [33].

Биопсия иглой Менгини «за одну секунду» (см. рис. 3-1). Используют иглу диаметром 1,4 мм. В педиатрической практике применяют укороченную иглу. Игла имеет косой и слегка выпуклый кнару­жи срез, снабжена стержнем, располагающимся внутри ствола, предотвращающим чрезмерно быс­трую аспирацию ткани печени в шприц, её фраг­ментацию или разрушение.

В шприц набирают стерильный раствор (3 мл), иглу после анестезии кожи вводят в межреберье, не проходя его полностью. Частью раствора (2 мл) очищают иглу от фрагментов кожи. Затем оття­гивают поршень шприца, создавая постоянную ас­пирацию. Это медленный этап процедуры. При задержке дыхания больного на выдохе иглу, рас­положенную перпендикулярно поверхности кожи, быстрым движением вводят в печень и выводят. Это быстрый этап процедуры. Кончик иглы по­мещают на стерильную фильтровальную бумагу, оставшимся раствором осторожно вымывают на неё столбик ткани и переносят в фиксирующий раствор.

Премедикацию перед биопсией не проводят, так как она может повлиять на контакт с больным. Однако обезболивание после процедуры в некото­рых случаях необходимо.

Межрёберный доступ используют наиболее час­то [44]. Неудачи наблюдаются редко, необходима тщательная оценка размеров печени путём лёгкой перкуссии. Проводят предварительное УЗИ или компьютерную томографию (КТ). Фиброзно-изменённая печень малых размеров — противопоказа­ние к биопсии. После местного обезболивания иглу вводят в восьмом или девятом межреберье по средней подмышечной линии при спокойном дыхании больного на выдохе. Иглу направляют слегка назад и краниально для того, чтобы избе­жать пункции жёлчного пузыря. При наличии пальпируемого образования в эпигастральной об­ласти или поражении левой доли печени (по дан­ным инструментальных исследований) использу­ют передний доступ.

Трансьюгулярная биопсия печени. Специальную иглу «Trucut» помещают в катетер, который про­водят через ярёмную вену в печёночную вену. За­тем иглу вводят в ткань печени, прокалывая стен­ку печёночной вены (рис. 3-2).

Данная техника биопсии показана при наруше­ниях свертывания крови, массивном асците, ма­лых размерах печени или отсутствии контакта с больным, а также при фульминантной печёноч­ной недостаточности для определения прогноза и необходимости трансплантации печени [12, 30]. Преимущество метода состоит в возможности од­новременного измерения свободного венозного

Рис. 3-2. Трансъюгулярная биопсия печени. Катетер нахо­дится в печёночной вене, и контрастное вещество вводится для установления места нахождения катетера. Биопсия про­изводится иглой «Trucut» (указана стрелкой).

давления и давления заклинивания в печёночных венах. Процедура может быть проведена, если по­пытки чрескожной биопсии оказались неудачны­ми (табл. 3-2).

У больных с фиброзом или циррозом печени достаточный для исследования объём ткани полу­чают в 81—97% случаев [28, 30]. Частота осложне­ний колеблется от 0 до 20%. Смертность крайне низка, однако перфорация капсулы печени может оказаться смертельной [28]. По сравнению с чрес­кожной биопсией Трансъюгулярная биопсия пече­ни является более дорогим и технически сложным исследованием. Хотя обычно биопсия проходит успешно, иногда фрагменты ткани печени оказы­ваются очень маленькими.

Прицельная биопсия. Очаг поражения распознают с помощью визуализационных методов исследования — УЗИ, КТ, ангиографии (рис. 3-3) — и пун­ктируют её иглой «Trucut» (после оценки свёрты­вания крови и при отсутствии противопоказаний). У больных с нарушениями свёртывания крови пос­ле извлечения из канюли иглы со столбиком тка­ни с целью пломбировки пункционного канала вводят желатиновую пену [50], что позволяет пред­отвратить значительное кровотечение. С помощью прицельной биопсии печени чаще удаётся полу­чить более высокий процент положительных ре­зультатов, чем при слепой чрескожной биопсии. Точность диагностики хронических заболеваний печени по результатам этих двух видов биопсии составляет 95 и 81% соответственно..

Таблица 3-2. Показания к трансъюгулярной био­псии печени

Нарушения свёртывания крови

Фульминантная печёночная недостаточность перед трансплантацией печени

Массивный асцит Небольшие размеры печени

Измерение давления заклинивания в печёночных ве­нах

Отсутствие контакта с больным

В устройстве для биопсии Biopty gun, управляе­мом одной рукой, используется модифицирован­ная игла «Trucut» №14 или 18 (рис. 3-4 и 3-5). Уст­ройство приводится в действие быстрым и мощ­ным пружинным механизмом, позволяет точно установить иглу, процедура при этом менее болез­ненна, чем при биопсии обычной иглой. Особен­но ценно применение этого устройства при очаго­вых поражениях [48].

Прицельная биопсия тонкой иглой. Использова­ние иглы, соответствующей №22 swg (0,7 мм), по­вышает безопасность биопсии. Её применение осо­бенно показано для диагностики очаговых пора­жений печени, хотя она не всегда информативна [5, 7|. Биопсия тонкой иглой неприменима для диагностики диффузных заболеваний печени, в частности хронического гепатита и цирроза.

Биопсию печени с помощью иглы Surecut (0,66 мм) выполняют при противопоказаниях к использова­нию иглы Менгини. Риск осложнений минимален даже при пункции гидатидной кисты или геман­гиомы [27].

Цитологическое исследование аспирата выпол­няют для установления типа опухоли [17].

Наблюдение после биопсии. Кровотечение наибо­лее вероятно в первые 3—4 ч после биопсии [25]. Пульс и артериальное давление регистрируют каж­дые 15 мин в течение 1-го часа и каждые 30 мин в течение следующих 2 ч.

У госпитализированных больных продолжают контролировать пульс в течение 24 ч, врач осмат­ривает больного через 4 и 8 ч после биопсии. Не­обходимо очень тщательное наблюдение за боль­ным. Важно соблюдение постельного режима в течение 24 ч.

Амбулаторные больные поступают для биопсии в палату однодневного наблюдения в 9 ч утра. Био­псию выполняют не позднее 1 1 ч утра. Пульс и артериальное давление регистрируют таким же об­разом, как у госпитализированных больных. Па­циент должен лежать до 16ч, его осматривают в

Рис. 3-3. Компьютерная томограмма 45-лет­него мужчины с циррозом печени, обуслов­ленным HBV. Чётко видны неровность контуров печени и спленомегалия. При­цельная биопсия подозреваемой опухоли в левой доле печени позволила диагнос­тировать гепатоцеллюлярную карциному.

Рис. 3-4. Устройство Biopty gun.

Рис. 3-5. Игла «Trucut» имеет внешнюю канюлю и располагающуюся в ней режу­щую иглу. Вначале вводят в ткань иглу, а затем иссекают образец для исследования.

16 ч 30 мин и в 17 ч отпускают домой на машине с сопровождающим. При этом необходимо, чтобы больной жил недалеко от больницы (не более 30 мин езды), не оставался один дома и имел теле­фон. Обычно амбулаторную биопсию выполняют при подозрении на хронический гепатит, цирроз, алкогольное поражение печени.

Во время пункции больной может испытывать дискомфорт в эпигастральной области. После био­псии возможно возникновение слабой боли в пра­вом боку, продолжающейся на протяжении пример­но 24 ч; боли могут иррадиировать в правое плечо.