Взаимосвязь сердечного выброса, системного сопротивления и кровотока и портального сопротивления и кровотока оценить нелегко. Между печёночным артериальным кровотоком и портальным кровотоком существуют реципрокные отношения — увеличение одного влечёт за собой уменьшение другого.
В будущем можно ожидать появления более подходящих лекарственных средств для лечения портальной гипертензии.
Выводы
Обычно новые методы лечения варикозного расширения вен пищевода и желудка являются по существу вариантами старых, как, например, метод ТВПШ или более совершенные методы облитерации варикозно-расширенных вен. Их сторонники вначале обычно полны энтузиазма, но окончательная оценка нового метода и его места среди других становится возможной лишь в течение последующих 10 лет. Данные клинических исследований следует оценивать с осторожностью, обращая особое внимание на группу обследованных больных, этиологию цирроза и портальной гипертензии, а также на степень печёночно-клеточной недостаточности (доля больных группы С по Чайлду). Очень большое значение имеет время проведения рандомизации. Если больной переживает первые несколько дней после кровотечения, то риск его возобновления и смерти больного в дальнейшем значительно снижается (рис. 10-67).
Острое кровотечение из варикозно-расширенных вен обычно удаётся остановить эндоскопической склеротерапией или лигированием варикозных вен, тампонадой пищевода, установлением внутрипеченочного стента или пересечением пищевода. В настоящее время смерть от кровотечения как такового наблюдается редко. Все перечисленные методы лечения чреваты осложнениями, после них возможны рецидив варикозного расширения вен и кровотечение из них.
Длительный контроль портальной гипертензии представляет сложную проблему. Все хирургические методы лечения и ТВПШ чреваты осложнениями, в частности энцефалопатией. Они могут оказаться весьма эффективными у больных с компенсированным циррозом, когда на первый план выступает портальная гипертензия.
Данные контролируемых исследований по длительному применению пропранолола противоречивы. Во многих случаях лечение на давало результатов, особенно у больных группы С по Чайлду. Большое значение имеет мониторинг давления в воротной вене. После эндоскопической склеротерапии варикозно-расширенных вен возможны различные осложнения, но частота эпизодов кровотечения уменьшается. Лечение пропранололом и склеротерапия не увеличивают выживаемость. Если эти методы неэффективны, следует рассмотреть возможность оперативного лечения, например мезентерикокавального или дистального спленоренального шунтирования.
При внепеченочной обструкции воротной вены при условии адекватного восполнения кровопотери прогноз благоприятный даже без хирургического вмешательства.
Снижение портального давления может произойти и в результате назначения больным постельного режима и диеты, особенно при алкоголизме, когда уменьшаются запасы жира в печени. Это ещё более затрудняет оценку эффективности хирургического лечения.
Трансплантация печени — последняя альтернатива для больного [39]. Она показана больным с циррозом, перенесшим по крайней мере 2 эпизода кровотечения из варикозно-расширенных вен, при которых потребовались гемотрансфузии.
Рис. 10-67. Зависимость выживаемости от времени, прошедшего с момента кровотечения до включения в исследование [145].