Контрольные ситуационные задания. 1. Больная 45 лет, инженер-технолог, в течение 2 лет страдает заболеванием суставов

1. Больная 45 лет, инженер-технолог, в течение 2 лет страдает заболеванием суставов. Проводилось лечение бруфеном, индометацином, аппликациями ДМСО с гидрокортизоном на пораженные суставы с хорошим эффектом. Весной 2001 г усилились боли в мелких суставах кистей, лучезапястных суставах, появился субфебрилитет, утренняя скованность продолжительностью до 2 часов. Возобновила прием индометацина в дозе 75 мг/сут, в связи с сохраняющимися болями в суставах дополнительно приняла 0,5 г аспирина и 0,5 г анальгина. Вечером появились боли в эпигастральной области, тошнота. После приема 0,08 г но-шпы боли в эпигастрии уменьшились, однако ночью отмечен обильный жидкий, черного цвета стул, головокружение, слабость. Доставлена в больницу машиной скорой помощи. При осмотре: бледность кожных покровов, отечность межфаланговых и лучезапястных суставов, ограничение подвижности в этих суставах. Атрофия межкостных мышц. Ульнарная девиация. Пульс 104 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Живот при пальпации напряжен в эпигастрии. Симптомы Ортнера, Мерфи, Щеткина отрицательные. Стул жидкий, черного цвета. Резко положительная реакция кала на кровь.

Общий ан. Крови: Hb 86 г/л, эр 3,2х10¹²/л, ЦП 0,80; тр 160х10⁹/л, лейк 4,5х10⁹/л, формула крови не изменена, СОЭ 36 мм/ч. Гематокрит 30%.

Биохимический анализ крови: общий белок 80 г/л; электрофорез белков сыворотки - альфа-1 - глобулины 4%, альфа-2 - 11%, бета - 11%, гамма - 29%.

Ваш предположительный диагноз.

1. Укажите причину ухудшения состояния больной

2. Ваша тактика

3. Какие обследования предпримете для уточнения диагноза?

2. Больной В., 17 лет, учащийся. В II-2003 г появилась лихорадка до 38⁰С с ознобом, кашель со слизистой мокротой. При аускультации в легких справа в подлопаточной области выслушивались влажные хрипы. По месту жительства диагностирована острая пневмония, начата терапия ампициллином в дозе 2,0 г/сут. На 3-й день лечения отмечено снижение температуры тела до субфебрильных цифр, однако на 5-й день на фоне продолжающейся терапии вновь возник подъем температуры тела до 39⁰С, моча вида "мясных помоев", количество мочи увеличилось до 2,5 л/сут. Выявлена протеинурия 1,65 г/л. Для уточнения характера поражения почек больной госпитализирован в нефрологическое отделение. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Субиктеричность склер. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст. Пальпируется край печени, выступающий из-под реберной дуги на 2 см.

Данные лабораторных методов обследования: Hb 93 г/л, СОЭ 40 мм/ч, билирубин 38 мкмоль/л (за счет непрямой фракции), протеинурия 0,42 г/л, глюкозурия.

1. Ваш диагноз.

2. Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какой лабораторный показатель необходимо в первую очередь исследовать у больного?

4. Тактика ведения больного.

3. Больной С., 16 лет, учащийся. При поступлении предъявлял жалобы на боли в суставах, боли в эпигастральной области, тошноту и рвоту "кофейной гущей", повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Заболел остро 3 дня тому назад. Объективно: на коже верхних и нижних конечностей немногочисленные, симметрично расположенные геморрагические высыпания типа петехий; отмечается припухлость и болезненность при движениях в коленных и голеностопных суставах. Умеренная тахикардия; АД 130/90 мм рт. ст. Живот несколько вздут, отмечается умеренное напряжение брюшной стенки, разлитая болезненность при пальпации. Язык обложен, суховат, сосочки на языке выражены.

Гемограмма: эритроциты - 4,7х1-¹²/л, гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты - 12х10⁹/л, тромбоциты - 300х10⁹/л, СОЭ - 40 мм/ч.

Скорость свертывания крови - 2 мин, время кровотечения - 2 мин, фибриноген - 7 г/л. Положительные симптомы Кончаловского, жгута, щипка.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Тактика ведения больного?