Современный этап развития медицинского права и этики

Именно господство патерналистской модели в отечественной медицине отражает тот период в развитии медицинского права, который С. Г. Стеценко называет «юридической регламентацией здравоохранения в советский период (1917-1991 гг.)», а мы бы назвали социалистическим. И вплоть до начала девяностых годов XX в. все правовые акты в области охраны здоровья закрепляли патернализм государства по отношению к личности.

Здесь наблюдалось удивительное единство морального и правового регулирования медицинской деятельности. С одной стороны, государство брало на себя ответственность за полное обеспечение любой медицинской помощью любого гражданина. С другой, представитель государства по оказанию этой помощи — медицинский работник — должен был являть собой образец нравственности, бескорыстия и бессребреничества.

Тот этап развития отечественной медицины и здравоохранения, который принято называть «после октября 17-го года», достаточно хорошо помнится, он уже описан и обговорен всесторонне, поэтому отметим лишь некоторые принципиальные моменты.

Академик Ю. М. Лопухин, председатель Этического комитета РАМН, отмечает: «Следует отметить два крупных достижения этого времени: 1) создание стройной системы лечебно-профилактических учреждений в стране и 2) декларирование абсолютно гуманного, по сути идеального принципа, согласно которому медицинская помощь должна быть бесплатной, доступной и квалифицированной. Заметим, однако, что последний принцип превратился довольно скоро в пре­краснодушный лозунг. Уже к 30-м годам наша медицина стала эли­тарной с оптимальным медицинским обеспечением в основном пар­тийно-бюрократической верхушки общества» (Лопухин Ю. М., 2000).

Здесь нужно сделать одну оговорку. В принципе прогресс (не просто развитие, а именно прогресс) любых сложных систем осу­ществляется через выделение ведущей группы элементов, на ко­торую «работает» вся система, но именно эта группа элементов несет нагрузку по совершенствованию системы, подтягивает по­степенно остальные элементы до своего уровня, постоянно опере­жая их. В каждом обществе существуют элиты, их существование социально оправдано и необходимо. Следовательно, обслужи­вающие их социальные институты также приобретают элитистские черты. Что позволяет остальным структурным компонентам обще­ства развиваться по направлению к определенной цели или идеа­лу. Возможно, это смелое высказывание, но мы полагаем, что со-

временный высокий уровень кардиологии в нашей стране обуслов­лен, в частности, тем, что партийная элита страдала в массе своей сердечно-сосудистыми заболеваниями. И то, что академик Чазов делал когда-то для избранных, со временем становилось достоя­нием всех. Подтверждение тому — существующие в,.стране кар­диоцентры.

Другое дело —моральное обоснование такого положения дел Когда этот объективный процесс стараются скрыть за лозунгами и выдать желаемое за действительное, теряется вера.в нравствен­ные принципы медицины вообще. Кроме того, начинается расхож­дение правового статуса и моральной оценки действительного по­ложения дел в медицине. Думается, именно это имел в виду ака­демик Ю. Лопухин.

Но годы развития медицины в период Советского Союза инте­ресны для нас с другой стороны. Во-первых, родилась отечественная медицинская деонтология — прообраз медицинской этики, которая, в свою очередь, стала прообразом биоэтики. В 1944 г. вышла книга известного онколога Н. Н. Петрова «Вопросы хирургической деон­тологии» (переиздавалась 5 раз). В ней содержатся основные принципы долженствования в медицине. Надо отметить, что этика, помимо деонтологии, имеет вторую сторону — аксиологию. Если первая составляющая — это нормы и принципы, то вторая — это оценки. Современное этическое консультирование построено на оценочной деятельности, предписания являются следствием из нее. Но становление происходило, естественно, по телеологическому принципу — сначала формулировались предписания, которые должны выполняться в медицине. Второй этап — оценка реальной деятельности на основе должного, а третий этап — выработка но­вых предписаний на основе полученных оценок.

Однако и в первом деонтологичееком руководстве содержались идеи, которые сейчас успешно существуют в биоэтике. Так, в уже упоминавшейся работе Н. Петрова был фактически сформулиро­ван принцип информированного согласия. Звучал он следующим образом: «...информация больного о его болезни должна быть приспособлена к его пониманию, но ее можно и нужно изложить в доступной и понятной форме как для высокообразованного больно­го, как для больного, не знающего медицину, так и для больного — врача».

Развитие медицинской этики при Советской власти шло доста­точно неровно. Здесь сказывалась не только монополизация мо­ральных проблем компартией, которая выступала как олицетворе­ние нравственного идеала (как Бог в христианстве) и, следователь-

но, все этические принципы в медицине должны были быть подчи­нены задекларированным общегосударственным принципам. Здесь сказывалась еще и конъюнктура внутримедицинская, а чаще всего •— просто неграмотность чиновников от медицины.

Так, например, нарком здравоохранения Н. А. Семашко высту­пал против сохранения врачебной тайны как буржуазного пережит­ка. И ее не сохраняли. В листках временной нетрудоспособности писали диагноз, который становился достоянием руководства по месту работы заболевшего, его родственников, друзей и врагов.

Развивалось иждивенческое отношение к медицине со стороны пациентов, поскольку бесплатный характер медицинской помощи никак не подкреплялся какими бы то ни было обязательствами па­циента. Сейчас мы говорим о защите прав пациента, а в годы со­ветского здравоохранения впору было говорить о защите прав вра­ча. Болезнями прикрывали преступления, отлынивали от работы, «зарабатывали» заключения ВТЭК об инвалидности и т. п. С другой стороны, имелись нарушения этического характера и в самой ме­дицине. Распространилось принудительное лечение, особенно в психиатрии и венерологии. Существовали, несмотря на провозгла­шенный принцип бесплатного лечения, различные формы неле­гальной оплаты медицинских услуг. На фоне дефицита лекарств процветало взяточничество в фармацевтике.

После «хрущевской оттепели» обнаружившийся интерес к мо­ральным проблемам в медицине не исчез, наоборот, он принял уже институциональные формы. В этом прежде всего заслуга академика Б. В. Петровского (все-таки личность в России — это самая мощная социальная сила). Он стал инициатором введения курса медицин­ской деонтологии в вузах, организовал проведение двух всесоюз­ных конференций по деонтологии (70-е годы) и выпуск двухтомной коллективной монографии «Деонтология в медицине». А в 1971 г. бы­ла принята «Присяга врача Советского Союза», которая была ос­нована на положениях клятвы Гиппократа, но конкретно-исторична и ориентирована на фундаментальные ценности данного общест­венного строя.

В XX в. непосредственный нравственный смысл приобрели на­учные исследования в медицине. И хотя в советское время не при­нято было полемизировать по поводу этического смысла результатов научных исследований, тем не менее, смысл этот был и в раз­ной форме актуализировался для массового сознания, оказывая непосредственное влияние на развитие практической медицины.

Начиная еще с Сеченова и Павлова, отечественная физиология демонстрировала поразительные успехи. Впоследствии Мечников, а затем Анохин, продолжая эти традиции, создали принципиально новый образ-человека (не организма, а именно человека) в медицине. Российской физиологии был присущ ярко выраженный антропологический характер, поэтому ни один из указанных ученых и их учеников не обошел вниманием нравственные интенции своих исследований. Вообще каждый действительно крупный исследова­тель в отечественной медицине старался дать этическую интер­претацию своих выводов и открытий. Интересен в этом отношении пример Амосова (хотя теперь его вроде бы считают ученым украинским...), не говоря уже о Зильбере, чей замечательный трехтом­ник («Этика и закон в МКС» и др.), безусловно, является новым словом в отечественной биоэтике.

В то же время правовая регламентация научных достижений в медицине в тот период практически отсутствовала. Можно возразить, что сама постановка вопроса о принуждении в науке бес­смысленна, а правовая регуляция — это именно принуждение. Но это явно не относится к правилам практического использования достижений науки, которые могут принести вред не только отдель­ным людям, но и государству в целом. И здесь оно не может не по­пытаться защитить себя и своих граждан.

Однако нам представляется, что причина в другом. Интенсивный рост научного знания в медицине породил первоначально проблему нравственного регулирования. И только претерпев своеобразную этическую рефлексию, правила научной деятельности смогли стать объектом правового регулирования, и то в самых общих чертах. Но произошло это уже на следующем этапе развития медицинского права, медицинской морали и здравоохранения в целом — в период формирования и становления Российской Федерации как суверенного государства (1991 г. — настоящее время).

Современный период развития отечественной медицины — болезненный, смутный, но необходимый, связан с поисками совместимости с мировым здравоохранением при сохранении основных достижений здравоохранения отечественного. При этом складывающаяся в России система правового обеспечения медицинской деятельности и соблюдения прав пациента опирается на основные положения различных международных документов. В первую оче­редь к ним относятся следующие нормативные документы, ориен­тирующие исследовательскую и практическую деятельность:

— рекомендации Совета Министров Совета Европы отно­сительно пациента как активного участника лечения (1980);

— Амстердамская декларация о политике в области обеспе­чения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994);

— Копенгагенская декларация (ВОЗ, 1994);

— Конвенция «О защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины» Совета Европы (1996);

— Люблянская хартия по реформированию здравоохранения в Европе (ВОЗ, 1996);

— Стратегия ВОЗ «Здоровье для всех в 21-м веке» (1998).

Появление новых форм медицинского обслуживания (частная медицина, страховая медицина) при неопределенности законода­тельной базы, естественно, должны были оживить интерес к этиче­ским проблемам. Но первоначально этого не произошло, потому что, как всегда в России, преобладали крайности. Появился аргумент, согласно которому в период экономического кризиса, от которого больше всего страдает медицина и образование, не до морали. Получалось, что где нет денег, там нет и морали. Ссылки на прямую зависимость степени криминализации общества от степени его обнищания должны были, по мнению авторов этой идеи, служить ее весомым доказательством.

Однако итоги экономического кризиса приводят только к одному выводу: в связи с угрозой, реальной для человеческого потенциала России, необходимо законодательно ввести гуманитарную экспертизу всех экономических проектов — как правительственных, так и коммерческих. Первое место здесь должны, естественно, занимать программы охраны здоровья, а неотъемлемой составной частью гуманитарной экспертизы, как известно, является экспертиза этическая. Следовательно, именно кризисное положение в экономике не снимает, а, наоборот, усиливает социальную роль этической регуляции (кодексов, комитетов, консультантов).

Также несостоятельна ссылка на снижение роли морали как регулятора общественного и индивидуального поведения в условиях правовой неопределенности, связанной с переходом к новой сис­теме законообеспечения страны. На самом деле, чем больше нерегулируемое законом поле, тем жестче должна быть моральная ре­гуляция. Отсутствие и того и другого есть только в животном мире, не в человеческом. Ослабление моральной регуляции тормозит развитие правовой базы. Ведь законом становится то, что первоначально было моральной нормой. А поскольку таких норм в медици­не накопилось достаточно, в новой, пореформенной России стала складываться на их основе система законов в области охраны

здоровья. Сразу надо сказать, что в этом направлении достигнут значительный прогресс по сравнению с недавним советским зако­нодательством. Кроме того, законодательное оформление правовой регламентации легитимизирует ее, что особенно важно в период реформы здравоохранения, а также правовой реформы.

Систематизация медицинского права происходит, таким образом, в двух плоскостях, в зависимости от основной идеи, поло­женной в основу этой систематизации.

Во-первых, система медицинского права является квинтэссенцией системы биомедицинской этики. Этот процесс описывается в терминах соотношения права и морали, его методологической основой является концепция диалектического единства естественного и позитивного права.

Во-вторых, эта система складывается вокруг целевой установки, не без основания приписываемой самому феномену медицинского права — вокруг идеи защиты прав пациентов.

В России право граждан на охрану здоровья закреплено как в этических кодексах, так и в нормативных правовых актах различных отраслей права. Каждый человек при обращении в учреждения здравоохранения за медицинской помощью с целью лечения, забо­левания, за рекомендациями по укреплению здоровья и т. д. стано­вится пациентом, приобретая соответствующие этому статусу пра­ва и обязанности;

Конституционной основой реализации прав пациента является ряд закрепленных в Конституции Российской Федерации, принятой 12.12.93, прав и свобод человека и гражданина. Это прежде всего право на охрану здоровья, медицинскую помощь, которая в госу­дарственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет бюджетных средств, страховых взносов и других поступлений (ст. 41). Государство при­нимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинской помощи и финансирование федеральных Программ охраны и укрепления здоровья населения. Закрепленное в Консти­туции право на личную и семейную тайну, на тайну переговоров и иных сообщений (ст. 23) представляет собой конституционную ос­нову реализации права пациента на конфиденциальность сведений о его обращении за медицинской помощью, о состоянии ег^о-здоро-вья, а также иной информации, которую он сообщает врачу о себе при осмотре и в ходе лечения, то есть — права на врачебную тайну.

В ст. 21 Конституции РФ закреплено право каждого гражданина на охрану его чести и достоинства, в части второй данной статьи указывается, что «никто не может быть без добровольного согла-

сия подвергнут медицинским, научным или иным опытам». Данное положение имеет прямое отношение к реализации сразу несколь­ких прав пациента. В сочетании с положениями о личной неприкос­новенности (ст. 22) и о свободе мнений и убеждений, и отказа от них (ст. 29) это положение создает конституционную основу;права пациента,на информированное согласие на медицинское вмеша­тельство и права пациента на отказ от медицинского вмешательства.

Исходя из соответствующих конституционных положений, в ст. 150 Гражданского кодекса РФ жизнь и здоровье, достоинетесхличности, личная неприкосновенность и иные личные неимущественные пра­ва и другие нематериальные блага определяются как неотчуждае­мые и непередаваемые другим людям.

Постатейно основные правовые нормы Гражданского кодекса, имеющие отношение к реализации прав пациента, могут быть представлены следующим образом. Ст. 8 — определение основа­ний возникновения гражданских прав и обязанностей; ст, 11 — за­щита гражданских прав в административном порядке, в суде, в ар­битражном и третейском суде; ст. 12 — перечень способов защиты гражданских прав, осуществляемой судом, без обращения в суд и посредством самозащиты; ст. 15 — правила и порядок возмещения убытков; ст. 208 — определение требований, на которые не, рас­пространяется исковая давность; ст. 307 — понятие «обязательст­ва» и основания его возникновения; ст. 393 — обязанности долж­ника по возмещению убытков; ст. 401— определение оснований ответственности за нарушение обязательств; ст. 1072 — возме­щение вреда лицом, застраховавшим свою ответственность; ст. 1084 — возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданиНэ при исполнении договорных либо иных обязательств, в том числе при исполнении обязанностей^военнрй службы, службы в милиций и т. д.; ст. 1085 — определение, объема и характера воз­мещения вреда, причиненного здоровью; ст. 1095, 1096, 1097 — основания возмещения вреда, причиненного вследствие недостат-, ков товара, работы или услуги; определение лиц, ответственных за причинение вреда данного вида, и сроков его возмещения.

В ряде статей Гражданского кодекса представлена правовая ре­гуляция компенсации морального вреда, порядок компенсации и условия наступления ответственности причинителя данного вида вреда. В ст. 1100 определены основания компенсации морального вреда; закреплена правовая" норма осуществления компенсации морального вреда независимо от вины причинителя в случае при-; чинения вреда жизни или здоровью гражданина, в результате рас­пространения порочащих честь и достоинство сведений и иных,,,

,...., • 24

предусмотренных законом случаях. В ст. 1101 следующим образом представлены способ и размеры компенсации морального вреда: «1. Компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. 2. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины при­чинителя вреда в случаях, когда вина является основанием воз­мещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается су­дом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причи­нен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпев­шего».

Определение судами размера компенсации морального вреда в юридической практике является одним из самых сложных вопро­сов. С учетом обстоятельств дела размер компенсации морального вреда может оказаться много выше размера вреда имущественного.

Правоприменительные нормы, имеющие прямое отношение к процедурам реализации прав пациента, следующим.образом пред­ставлены в Гражданском процессуальном (исполнительном) кодексе.

Граждане Российской Федерации вправе в установленном зако­ном порядке обратиться в суд за защитой нарушенного права или охраняемого законом интереса. Ст. 4 Гражданского процессуального кодекса устанавливает основания для возбуждения в суде граждан­ского дела (в качестве такого основания рассматривается заявле­ние независимого лица, прокурора или организации, учреждения); ст. 49, 50 определяют, что является доказательством при рассмот­рении гражданского дела, а также вменяют в обязанность сторон судебного разбирательства доказывать те обстоятельства, на ко­торые они ссылаются; ст. 74 устанавливает условия назначения судом экспертов для разъяснения вопросов, требующих специаль­ных знаний; ст. 99 устанавливает сроки подготовки гражданских дел к судебному разбирательству и порядок их рассмотрения, ре­комендуемые форма и содержание искового заявления представ­лены в ст. 126 ГПК.

Уголовный кодекс РФ, введенный в действие в январе 1997 г., в числе прочих правовых норм предусматривает наказания за неос­торожные действия, повлекшие за собой смерть или причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью вследствие ненад­лежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанно­стей (ст. 109, 118); принуждение к изъятию органов или тканей че­ловека для трансплантации, совершенное с применением насилия

либо с угрозой его применения, либо в отношении лица, находящего­ся в беспомощном.или зависимом от виновного состоянии (ст. 120); заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполне­ния лицом своих профессиональных обязанностей (ст. 122); неза­конное производство аборта лицом, не имеющим высшего меди­цинского образования соответствующего профиля и др. (ст. 123); неоказание помощи больному, повлекшее по неосторожности при­чинение средней тяжести или тяжкого вреда здоровью, либо смерть больного (ст. 124); нарушение неприкосновенности частной жизни, в т. ч. лицом, использовавшим свое служебное положение (ст. 137); незаконную выдачу либо подделку рецептов и иных доку­ментов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233); незаконное занятие частной меди­цинской практикой или частной фармацевтической деятельностью, повлекшее по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть человека (в ст. 235 Уголовного кодекса разрешение на за­нятие избранными видами деятельности прямо связывается с на­личием лицензии). Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовые заболевания или отравления людей, либо смерть человека (ст. 236); сокрытие ин­формации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ст. 237).

Законодательство об охране здоровья граждан представляет собой массив нормативных правовых документов федерального и регионального уровней, разрабатываемых на протяжении послед­них десяти лет.

Одним из первых нормативных актов законодательства об охра­не здоровья граждан времени реформ стал Федеральный закон «Основы законодательства об охране здоровья граждан», при­нятый в 1993 г. Положения этого документа во многом исходят из общепризнанных принципов и норм международного права.

К другим законам Российской Федерации, имеющим прямое от­ношение к обеспечению прав пациента, в первую очередь относит­ся Закон «О медицинском страховании граждан в РФ».

Введение обязательного медицинского страхования граждан должно было сохранить гарантированный государственный харак­тер бесплатной медицинской помощи как основополагающий прин­цип отечественного здравоохранения. Принятие Закона «О меди­цинском страховании граждан в РФ» в 1991 г. и его последующие редакции привели к новой правовой ситуации, когда отношения пациента с системой здравоохранения оказались переведены из сферы административного права в сферу гражданско-правового

регулирования, в которой пациент получил правовой паритет, ра­венство со всеми другими участниками организации и предостав­ления медицинской помощи. Новые возможности для реализации прав пациента были привнесены положениями договоров медицин­ского страхования, закрепляющих права, обязанности и ответст­венность субъектов страхования.

Правовые нормы обеспечения прав пациентов, страдающих психическими расстройствами, установлены Федеральным законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее ока­зании» (1992 г.). Здесь, в частности, представлены права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах (ст. 37) и правила создания в стационаре службы по защите прав пациентов, находя­щихся в психиатрических стационарах (ст. 38). Отдельные статьи посвящены обеспечению независимости врача, оказывающего пси­хиатрическую, помощь (ст. 21), и контролю со стороны обществен­ных объединений.за соблюдением прав и законных интересов гра­ждан, которым оказывается психиатрическая помощь (ст. 46).

Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей чело­века» (1993 г.) закреплена необходимость согласия пациента или его доверенного лица на изъятие органа и (или) ткани (ст. 8). В со­ответствии с этой нормой требует детальной разработки юри­дический механизм выражения такого волеизъявления с учетом социальной ситуации, а также национальных и религиозных тра­диций, разделяемых различными группами населения страны. Про­тив попыток коммерциализации этого вида медицинской деятель­ности направлена ст. 15 данного Закона. В развитие положений этого нормативного правового акта принят закон «О донорстве крови и ее компонентов» (1993 г.), предусматривающий, наряду с ответ­ственностью должностных лиц за заготовку, переработку, хранение и применение донорской крови и ее компонентов, реализацию прав, обязанностей и льгот доноров, которые также рассматрива­ются в качестве пациентов ЛПУ.

Федеральный закон «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызванного.вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (1995 г.) определяет права и обязанности граж­дан, больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных, а также лиц, пред­ставляющих их законные интересы.

Правовые нормы, регламентирующие статус, права и обя­занности пациента-ребенка и лиц, представляющих его интересы, конкретизированы Федеральным законом «О гарантиях и защите прав ребенка», вступившим в силу в октябре 1998 г.

К реализации прав граждан как прав пациентов имеет отношение целый ряд статей других федеральных законов и подзаконных нормативных правовых актов: «Об охране окружающей природной среды» (1991 г.), «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1991 г.), «О защите прав потребителей» (1995 г.), утвержденные Постановлением Правительства «Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицин­скими учреждениями» (1996 г.) и др.

В то же время существует известное отставание от мировой практики нормативной регуляции в этой области, о чем мы будем говорить в других разделах работы.

Таким образом, период функционирования механизма правово го регулирования медицинской деятельности в России берет свое начало во второй четверти XVIII в. и продолжается в настоящее время. Основная его особенность заключается в том, что на эво­люцию медицинской деятельности в стране оказали непосредст­венное влияние аспекты правового регулирования. По своей сути, право создает границы, в рамках которых функционирует сфера здравоохранения. В эпоху Российской Империи это дало возмож­ность развития земской медицины, в советский период истории нашей страны во многом определило общедоступность и бесплат­ность оказания медицинской помощи, в настоящее время обеспе­чило возможность развития как государственного, так и частного сектора медицинской деятельности.

Этнокультурные и исторические особенности развития Рос­сии предполагают при создании эффективной системы взаимодей­ствия правового и этического регулирования в здравоохранении и медицине учет таких факторов, как: а) полиэтничность; б) много-конфессиональность; в) влияние исторических традиций патриар­хальной общины на образ жизни россиян; г) ориентация в мораль­ных установках на авторитет личности; д) двойственное отношение к власти; е) длительное существование тоталитарных режимов (са­модержавие + советская власть).

Особенности развития отечественного здравоохранения ориентируют на учет таких факторов, как: а) очень высокий интел­лектуальный потенциал; б) последовательность в нравственном обеспечении всех изменений в медицине и здравоохранении; в) длительное господство патерналистского принципа отношений врача и больного; г) уникальный опыт земской медицины, коррели-рующийся с образом жизни народа; д) персонификацию моральных ценностей медицинской науки; е) опыт эффективной работы госу­дарственного (планового) советского здравоохранения; ж) сущест-

вование (пока еще) оригинальной и сильной системы подготовки медицинских кадров.

Особенности развития российского ментштета заставляют учитывать в интеграции правового и этического регулирования в медицине следующие факторы: а) антропоцевтристский характер отечественного естествознания и медицины; б)особую роль духов­ности в жизни общества и, прежде всего, рольнравственных идеа­лов и принципов; в) примат межличностных отношений над право­выми; г) «теургическое беспокойство», присущее русской интелли­генции вообще, а врачам в большей степени;д) превалирование православных моральных ценностей в массовок сознании.

В области медицинской деятельности мораль всегда была и остается главным регулятором и создает возможность для создания правовых норм. Необходимость юридического оформления возникла на определенной стадии общественно-государственного развития — в индустриальную эпоху. Определенная универсальность правового регулирования медицинской деятельности, закрепленная в международных правовых актах, является лишь инвариантом, реализация которого имеет национально-историческую специфику в каждом конкретном государстве. При этой состояние этико-правового регулирования охраны здоровья в каждом конкретном государстве в исторической ретроспективе нельзя оценивать по шкале «хорошо — плохо», основываясь только на современных стандартах и представлениях. Реальное его состояние зависит от конкретно-исторической социально-политической ситуации и должно оцениваться, исходя из возможностей государства, нравственно-правового сознания населения и его наличной потребности в действующих законах. В осмыслении правового регулирования медицинской деятельности и попытках законотворчества в этой области отечественная элита всегда была ориентирована на западные образцы, но, поскольку его нельзя было реализовать без учета национальной специфики, усилия в этой облает часто носили дек­ларативный характер.

Таким образом, теоретическая рефлексия правового регулирования в медицине в России всегда имела и имеет аксиологическую основу. При этом исходными побуждениями в оценке состояния этого регулирования являются не правовые, а этические установки. Это касается как апологетов медицинского права, так и его противников.

Непосредственно законы в области медицинского права суще­ствовали в той степени, в которой: а) были востребованы людьми и б) были возможны без вреда для государственного устройства. По-

требности в правовом регулировании охраны здоровья, как прави­ло, опережали возможности и желание государственной власти его разрабатывать и реализовывать. Это становилось одним из стиму­лов изменения законодательства. Поскольку всякое законодатель­ство по своему определению должно быть консервативно, чтобы обеспечивать устойчивое существование общества на достаточно длительных исторических промежутках, постольку противоречия между потребностью в новых законах или новой степени их удов­летворения принимали форму конфликта. Если историк права со­средоточится на этих точках бифуркации, то он придет к выводу, что государство прибегало к законодательному регулированию ме­дицинской деятельности тогда, когда ее этическое осмысление было исчерпано. Если же он сосредоточит свое внимание на периодах устойчивого развития государства, то увидит, что только этическая регуляция была вполне способна обеспечить нормальные отноше­ния между медицинскими работниками и пациентами.