Причина обращения _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Мнение больного о своем состоянии __________________________________________
__________________________________________________________________________
Ожидаемый результат _______________________________________________________
Источник информации:
Пациент
Семья
Немедицинское окружение
Медицинские документы
Мед. персонал
Другие источники ________________________
Возможность пациента общаться: ДА НЕТ
Речь:
Нормальная
Нарушена
Отсутствует
Зрение: Нормальное
Снижено
Отсутствует
Слух: Нормальный
Снижен
Отсутствует
Жалобы пациента: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________