2015-06-14
6129
Операция в хирургии – самое важное событие для больного. Все, что связано с оперативным вмешательством и влиянием обезболивания, принято обозначать как операционный стресс, а его последствия – как послеоперационное состояние или как послеоперационная болезнь. Такой стресс не только вызывается непосредственно операционной травмой, но и возникает в результате комплекса различных влияний: страха, возбуждения, боли, воздействия наркотических веществ, травмы, образования ран, воздержания от приема пищи, необходимость соблюдать постельный режим и др.
Появлению стрессового состояния способствуют различные факторы: общее состояние больного перед и во время операции, обусловленное характером заболевания; травматичность и длительность оперативного вмешательства; недостаточное обезболивание и др.
Хирургические операции по срочности их выполнения разделяются на плановые, срочные и экстренные.
Плановые операции производятся в плановом порядке, сроки их выполнения не ограничены.
Срочные оперативные вмешательства – это операции, которые нельзя отложить на длительный срок в связи с развитием болезни. Такие операции выполняются в ближайшие дни после поступления.
Экстренными называются операции, которые выполняются немедленно после постановки диагноза или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение.
Послеоперационный период - промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность.
Значение послеоперационного периода достаточно велико. Именно в это время больной нуждается в максимальном внимании и уходе. Основная цель послеоперационного периода – способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждение, своевременное выявление и борьба с возможными осложнениями.
Плановыми называют операции, от времени выполнения, которых исход лечения практически не зависит. Перед такими вмешательствами пациент проходит полное обследование, операция производится на самом благоприятном фоне при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующих заболеваний – после достижения ремиссии в результате соответствующей предоперационной подготовки.
При неосложненном послеоперационном периоде в организме происходит ряд функциональных изменений основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологический стресс, боли в области послеоперационной раны, наличие некрозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное положение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания. При нормальном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся около 2-3 дней.
Основными задачами послеоперационного периода являются: коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния органов и систем, проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.
Организация послеоперационного ухода после плановых операций требует постоянного и квалифицированного наблюдения за больным.
В основе такого наблюдения лежит ранее выявление симптомов, свидетельствующих о неблагоприятном течении послеоперационного периода или о неадекватных ответных реакциях больного на лечебные действия, что позволяет предупредить возникновение различных осложнений.
Визуальное наблюдение является одним из самых простых и доступных, применяемых в любых условиях. При этом особое внимание обращают на состояние сознания больного (в сознании, заторможен, без сознания), поведение, цвет и температуру кожных покровов, частоту и глубину дыхания, участие в нем вспомогательной мускулатуры, наличие кашля, мокроты. При оценке показателей гемодинамики проводят измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, определяют ритм и характер тонов сердца, наличие шумов. Состояние дыхательной системы оценивается частотой, глубиной, ритмом дыхательных движений, перкуссией и аускультацией легких. Особое значение придается наблюдению за функциональным состоянием органов пищеварения. Оценивается состояние языка (влажность, наличие налета), форма и степень вздутия живота, участие его в акте дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, состояние повязок в области послеоперационной раны. Появление перистальтики, отхождение газов и каловых масс позволяет определить время восстановления моторной функции кишечника.
Исследование мочевыделительной системы включает определение суточного диуреза.
Особое внимание обращают на функционально выгодное положение больного. Необходимо максимально расслабить мышцы в области послеоперационной раны. После операций на органах брюшной полости для этого используют полусидячее положение: приподнятый головной конец кровати. Ношение бандажа также уменьшает боли в ране, особенно при движении и кашле.
Уход за телом больного включает также протирание кожи 1-2 раза в день раствором камфорного спирта, при необходимости складки кожи присыпают тальком или детской присыпкой. Важное значение имеет ранняя активизация больного: изменение положения тела в постели, выполнение пассивных и активных движений.
Уход за областью оперативного вмешательства включает контроль за правильным положением асептической повязки сверху раны, перевязки с соблюдением строгой асептики. Под перевязкой понимают лечебно-диагностическую процедуру, заключающуюся в снятии старой повязки, выполнении профилактических, диагностических и лечебных манипуляций в ране и наложении новой повязки.
При наблюдении за больным следует ориентироваться на критические показатели деятельности органов и систем, которые должны служить основанием для выяснения причины ухудшения состояния больного и оказания экстренной помощи:
1. Состояние сердечно-сосудистой системы: частота пульса менее 60 уд/мин или более 120 уд/мин; систолическое АД менее 100 или более 160 мм рт. ст.; центральное венозное давление менее 50 или более 150 мм вод. ст.; наличие аритмии.
2. Дыхательная система: ЧД (число дыханий) более 28 в мин, притупление перкуторно легочного звука и аускультативно – отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления.
3. Кожа и видимые слизистые: выраженная бледность, акроцианоз, холодный липкий пот.
4. Мочевыделительная система: количество мочи менее 10 мл/ч, анурия.
5. Система ЖКТ: боли, асимметрия живота, неучастие живота в акте дыхания, черный кал, примесь крови в кале, вздутие живота, отсутствие стула и газов, отсутствие перистальтических кишечных шумов в течение 3 суток.
6. Состояние ЦНС: нарушение сознания, заторможенность, отсутствие реакции на раздражение.
Общий уход за больными в раннем послеоперационном периоде включает:
1) контроль состояния больного;
2) введение лекарственных препаратов согласно листу назначений;
3) применение мочеприемников и судна для больных с постельным режимом;
4) контроль отделяемого по дренажам;
5) уход за катетером для отведения мочи;
6) кормление, транспортировка больных;
7) уход за кожными покровами, смена нательного и постельного белья;
8) профилактика возникновения пролежней (изменение положения больного, обработка камфорным спиртом мест наиболее частого возникновения пролежней);
9) контроль состояния операционной раны: обильное промокание повязки кровью, расхождение краев раны, выхождение органов брюшной полости в рану (эвентрация), обильное промокание повязки гноем, кишечным содержимым; контроль отделяемого по дренажам;
10) обработка послеоперационных ран, асептические, мазевые повязки;
11) в зависимости от характера оперативного вмешательства выполнение тех или иных манипуляций согласно назначению врача – уход за колостомой, активизация больного, зондовое питание и др.
При организации ухода за пожилыми больными большое внимание должно уделяться деонтологическим аспектам. Пожилые люди, как правило, с трудом приспосабливаются к новой, незнакомой для них обстановке.
Следует учитывать следующие деонтологические и психологические аспекты при уходе за пожилыми больными:
1. При разговоре с больными часто отмечаются нарушения памяти с сохранением долговременной и снижением кратковременной памяти, снижение слуха, зрения, что вызывает не только трудности при опросе больных, но и необходимость контроля времени приема лекарственных препаратов.
2. Снижение подвижности, а также нарушение у некоторых больных координации и ходьбы требует также наблюдения за больным.
3. Нарушения сна – больные нередко днем спят, а ночью бодрствуют.
4. Дизурические расстройства у мужчин, часто связанные с аденомой предстательной железы.
5. При многих заболеваниях больные вынуждены соблюдать длительный постельный режим, который может привести к неблагоприятным последствиям: застойные явления в легких, тромбоз вен нижних конечностей, затруднение мочеиспускания, усиление запоров, образование пролежней.
6. У пожилых больных восстановительный период протекает медленнее, чем у молодых людей, что определяет и более длительный период реабилитации (восстановительной терапии). Однако даже при настойчивом и длительном лечении можно добиться значительных успехов в реабилитации больных, перенесших очень тяжелые заболевания, при правильной организации ухода.
Наблюдение и уход перед операцией за больными острыми воспалительными
заболеваниями органов брюшной полости
Появление симптомов «острого живота» служит основанием для экстренной госпитализации больных в хирургическое отделение, однако на практике процесс госпитализации, даже в условиях крупного города с развитой инфраструктурой и высокой организацией медицинской помощи, занимают определенное время, иногда достаточное для наступления необратимых изменений, значительно затрудняющих лечение и ухудшающих прогноз. Поэтому медицинский персонал, независимо от уровня специального образования и квалификации, должен быть четко ориентирован на правила оказания медицинской помощи этим больным. В период установления диагноза исключаются:
· пероральный прием жидкости (питье) (принятая через рот жидкость в условиях нарушенной моторики кишечника и мембранного пищеварения не усваивается, накапливается в просвете кишечника, вызывая его дополнительное перерастяжение и усиление рвоты, что еще больше нарушает водно-электролитный баланс);
· кормление больных;
· локальные тепловые процедуры, повышающие температуру в очаге воспаления, вызывая «эффект термостата», способствуют активизации жизнедеятельности микрофлоры и ускорению гнойного расплавления тканей, вплоть до деструкции;
· применение обезболивающих и спазмолитических препаратов. Нивелируя симптомы «острого живота», эти препараты дезориентируют врача, неоправданно задерживая установление диагноза;
· применение очистительных клизм (создание избыточного гидродинамического давления на перерастянутую стенку кишки можно привести к ее разрыву), толко при острой кишечной непроходимости очистительные и сифонные клизмы являются необходимым компонентом консервативного лечения.
Уход за больными с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости в предоперационном периоде включают ряд мер:
· соблюдение строгого пастельного режима (неоправданная двигательная активность может ухудшить состояние больного);
· транспортировка больного должна осуществляться только на каталке в положении лежа;
· применение локальной гипотермии (пузырь со льдом на область источника воспаления);
· своевременное начало инфузионной терапии и динамический контроль эффективности лечения;
· создание оптимальных условий для экстренного лабораторного и инструментального контроля за динамикой воспалительного процесса (возможность взятия крови и мочи для исследования у постели больного, максимальное использование переносной диагностической аппаратуры);
· экстренный осмотр хирургом для определения тактики и лечения больного;
· при необходимости выполнения экстренной операции – проведение психологической, фармакологической (премедикация) и специальной (обработка операционного поля) подготовки больного к предстоящему вмешательству, срочная транспортировка в операционную. Следует отметить, что диагностический период у больного с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства должен быть непродолжительным, так как любая неоправданная задержка с установлением диагноза и определением тактики лечения может неблагоприятно сказаться на его результатах. Оперативность достигается четкой координацией действий всех звеньев медицинского персонала, участвующего в лечении этих больных (хирург – терапевт – анестезиолог – параклинические службы – медицинские сестры).
Послеоперационные осложнения:
1. Осложнения со стороны нервной системы и психические расстройства: боль, шок, нарушение сна и психики, послеоперационные психические расстройства, психозы. Профилактика нервно-психических расстройств заключается в назначении анальгетиков и психотропных средств, внимательном и бережном отношении к больному.
2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность может возникнуть во время операции и после нее. Чаще всего развивается на фоне органических заболеваний сердца (ИБС, аритмии, пороки клапанов). Для профилактики в первые 2 ч после операции больной лежит без подушки. Затем ему придается полусидячее положение, которое облегчает работу сердца и легких. Лекарственная поддержка состоит во введении сердечных гликозидов, антиаритмических средств, метаболитов.
3. Послеоперационные тромбозы возникают в венах нижних конечностей вследствие замедления кровотока, гиперкоагуляции, нарушения целостности стенки вен. Мероприятия по профилактике: ранняя активизация больного, бинтование нижних конечностей в пред и послеоперационном периоде, лечебная гимнастика в кровати.
4. Послеоперационные легочные осложнения – бронхиты, аспирационные, гипостатические, тромбоэмболические, септические пневмонии и др. Чаще всего возникают вследствие нарушения бронхиальной проходимости. Профилактика легочных осложнений: оберегание больного от переохлаждения на операционном столе, в палате – чистый воздух, согретая постель и внимательный уход. Необходимо разъяснить больному значение глубокого дыхания и откашливания. Первые дни после операции при откашливании необходимо помогать больному, придерживая область швов правой рукой.
5. Осложнения со стороны органов брюшной полости – перитонит, парез кишечника и динамические нарушения проходимости ЖКТ, отрыжка, рвота, икота – развиваются вследствие угнетения перистальтики желудочно-кишечного тракта. Лечение динамической непроходимости в первые дни ее развития должно быть направленно на восстановление тонуса желудка и кишечника и борьбу с инфекцией. Для восстановления тонуса желудка и кишечника необходимо обеспечить постоянное отсасывание содержимое зондом, который вводится в желудок до операции или во время нее, активное поведение больного, введение стимуляторов перистальтики. Важную роль в восстановлении тонуса желудка или кишечника играет правильный режим питания. В первые сутки после операции – абсолютный голод, на вторые сутки – прием воды, на третьи сутки – жидкая пища. Интубация кишечника, энтеральное зондовое питание достаточно эффективны.
6. Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть у больных с язвенной болезнью, эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолями желудка и пищевода, циррозом печени, протекающим с варикозным расширением вен пищевода, у пациентов с различными заболеваниями кишечника. Желудочно-кишечное кровотечение проявляется в виде кровавой рвоты (гематемезес) или черного дегтеобразного стула (мелена).
В тех случаях, когда источник кровотечения в пищеводе, или у больного низкая кислотность желудочного сока, или объем кровопотери очень значительный, рвотные массы могут содержать алую кровь. Однако чаще при желудочном кровотечении рвотные массы представлены коричневатыми сгустками типа «кофейной гущи», состоящими из солянокислого гематита, образовавшегося в желудке при действии на кровь соляной кислоты.
Черный цвет каловых масс при мелене в основном обусловлен примесью сульфидов, которые образуются в кишечнике под воздействием различных ферментов и бактерий. При опухолях толстой кишки возможна и примесь алой крови в стуле.
Жлудочно-кишечное кровотечение нередко сопровождается и целым рядом общих симптомов: бледностью кожных покровов, падением артериального давления, тахикардией, а иногда потерей сознания.
Больному назначают строгий постельный режим, запрещают прием пищи и жидкости. На верхнюю половину живота кладут пузырь со льдом. Проводят постоянный контроль частоты наполнения пульса, уровень артериального давления.
7. Осложнения со стороны органов мочеиспускания: анурия рефлекторного происхождения или ишурия – больной в течение 10-16 ч после операции не может полностью опорожнить мочевой пузырь (моча выделяется по каплям). Лечебные мероприятия: грелка на мочевой пузырь, промежность, опорожнение прямой кишки с помощью клизмы, введение спазмолитиков, при неэффективности – катетеризация мочевого пузыря.
8. Осложнения операционной раны: кровотечение, гематома, инфильтраты, нагноения, расхождения швов, эвентрация.
Кровотечение из операционной раны вследствие соскальзывания лигатуры с крупного кровеносного сосуда; кровотечение из нелигированных сосудов, которые не кровоточили во время операции из-за шока и анемии; диффузное паренхиматозное кровотечение из мелких кровеносных сосудов стенок раны в связи с нарушением свертываемости крови.
Для профилактики следует наложить на область послеоперационной раны грелку со льдом. При неэффективности производится повторная ревизия раны в операционной: наложение лигатуры на кровоточащий сосуд, тампонада раны в послеоперационном периоде.
Для лечения гематом, инфильтратов, нагноения раны необходимо развести края раны, выпустить кровь и гной и дренировать ее полость перчаточно-трубчатым дренажом.
При расхождении швов и эвентрации, что проявляется выпадением внутренних органов на брюшную стенку, следует ни в коем случае не вправлять выпавшие органы. Последние накрываются стерильной салфеткой, и больной срочно транспортируется в операционную.
В конце занятия преподаватель подводит итоги, выставляет оценки в журнал и даёт задание на следующее занятие для домашней подготовки. Журнал преподавателя является основным юридическим документом. В нем должны находить свое отражение посещаемость занятий студентами оценка знаний студента по данной теме, темы практических занятий, строго соответствующие тематическому плану, и подпись преподавателя.
9. Студент должен приобрести навыки:
- проведения санитарной обработки пострадавших.
- умения ухода за больными находящимися на скелетном вытяжении
- умения ухода за больными с гипсовой иммобилизацией.
- умения наложения гипсовых повязо к.
10. Рекомендуемая литература:
а) Основная литература:
1. Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике. Учебное пособие. – М., 2009 г.
2. Юдина Л.А., Михайлова Л.А. Руководство по медицинской деятельности. ГЭОТАР-Медиа, - М., 2006 г.
3. Чернов В.Н., Таранов И.И., Маслов А.И. Уход за хирургическим больным. Учебное пособие. Феникс.- 2006 г.
б) дополнительная литература:
1. Туркина Н.В., Филенко А.Б. Общий уход за больными. Товарищество научных изданий КМК – М., 2007 г.
2. Силуянова И.В., Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности. МЕДпресс-информ, - М., 2008 г.
3. Кемпбелл А., Джиллет Г., Джонс Г. Медицинская этика: пер. с англ.: Учебное пособие / Под ред. Лопухина Ю.М., Юдина Б.Г. - 2-е изд., испр. - М. ГЭОТАР — Медиа, 2005.
4. Моисеев В.С., Моисеев С.В., Кобалава Ж.Д. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической формакологией. ГЭОТАР – Медиа., М. – 2008 г.
5. Петров С.В. Общая хирургия. Учебник. – М., 2007 г.
6. Гребнев А.Л., Шептулин А.А., Хохлов А.И. Основы общего ухода за больным - М., 1999 г
7. Мухина С.А., Тарновская И.И. Атлас по манипуляционной технике (для медицинских училищ) – М., 1995 г.
