МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 17
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРЕПАРОВКА ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ. ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА.
Содержание занятия:
Топография органов переднего и заднего средостения. Врожденные пороки сердца.
Операции:
Пункция перикарда. Оперативные доступы к сердцу. Ушивание раны сердца. Основные понятия об операциях при врожденных пороках сердца.
Цель занятия:
изучить топографическую анатомию указанных областей, получить навыки технического выполнения указанных операций.
Оснащение практического занятия:
биоматериал, демонстрационный препарат, учебные таблицы, муляжи, общий и специальный хирургический инструментарий
Порядок проведения занятия:
1. Контрольный опрос
2. Самостоятельная препаровка и изучение указанных областей на демонстрационном препарате
3. Практическое выполнение операций в составе операционных бригад
4. Контроль и оценка сделанного
Алгоритм действия и поиска | Особые замечания |
Границы средостения Грудинас реберными хрящами Позвоночник с концами ребер Медиастинальная плевра левая и правая Снизу – диафрагма Сверху – средостение сообщается с областями шеи | |
Деление на отделы: | |
А) переднее средостение | Сообщается с периорганной межфасциальной щелью шеи. Воспаление может переходить из одной области в другую |
Б) заднее средостение | Сообщается с позадиорганной щелью шеи |
Переднее средостение | |
· Сердце с перикардом | Перикард имеет 2 листка – между ними полость |
Синусы и карманы перикарда: | |
· Поперечный синус | В этих углублениях лож скапливается патологическая жидкость |
· Косой синус | |
Передне-нижний карман | У детей выражены отчетливо |
Аорта | |
А) восходящая часть | |
Б) дуга аорты: | Отходят коронарные артерии, ее наивысшая точка соответствует центру рукоятки грудины |
1. плечеголовной ствол: | |
· правая общая сонная | Делится на уровне правого грудино-ключичного сочленения |
· правая подключичная | |
2. левая общая сонная артерия | |
3. левая подключичная артерия | |
Верхняя полая вена | |
Образуется из слияния двух плечеголовных вен на уровне прикрепления 1 реберного хряща и грудины | Каждая из плечеголовных вен сливается из внутренней яремной и подключичной, образуя венозный угол Пирогова. В эти углы впадают лимфатические протоки, катетеризация которых применяется для лимфосорбции в тяжелых случаях интоксикации |
Легочный ствол | |
Около дуги аорты делится на левую и првую ветви идущие в соответствующие легкие | У грудных детей до 1 года между легочным стволом и аортой имеется Боталлов проток, который позднее облитерируясь к 1 году превращается в легочную связку. Незаращение протока дает врожденный порок |
Легочные вены (впадают в левое предсердие в количестве 4-х, несут артериальную кровь) | |
Нижняя полая вена (впадает в правое предсердие) – входит в полость сердца тотчас после выхода через диафрагму | Вместе с ней проходит правый диафрагмальный нерв |
Сердце | |
Алгоритм действия и поиска | Особые замечания |
Поверхности: · диафрагмальная · реберная · позвоночная | У грудных детей лежит почти горизонтально – приближается к шаровидной форме. |
1. У детей возможны врожденные пороки: 2. незаращение овального окна 3. дефект межжелудочковой перегородки 4. тетрада Фалло | |
Диафрагмальные нервы | |
Алгоритм действия и поиска | Особые замечания |
Проходят через верхнее отверстие грудной клетки по передней поверхности подключичных артерий, идут впереди корня легкого, касаясь медиастинальной плевры | Сопровождаются сосудистым пучком (перикардо-диафрагмальные артерия и вена) |
правый диафрагмальный нерв, проходя через диафрагму, распадается преимущественно на ее брюшной поверхности | Он дает ветви к капсуле печени и желчному пузырю, обусловливая френикус-синдром при холециститах |
Левыйнерв разветвляется преимущественно на грудной поверхности диафрагмы | рыхлой клетчаткой связан с перикардом |
Вилочковая железа | |
Располагается в верхнем межплевральном поле | У грудных детей железа значительных размеров, с возрастом подвергается обратному развитию |
Трахея | |
Располагается впереди пищевода, на уровне 2-го межреберья делится на два бронха. | |
Заднее средостение | |
. Пищевод (находится позади трахеи) имеет 3 сужения: · У начала · В области бифуркации трахеи · В кардиальном отделе | У новорожденных возможны врожденные аномалии: пищеводно-трахеальные свищи 1. уровень VI шейного позвонка 2. уровень IV грудного позвонка 3. уровень XII грудного позвонка |
Взаимоотношения с вагусом: по его передне- и заднебоковой поверхностям проходят блуждающие нервы, образующие сплетения вместе с симпатическими нервами | |
Взаиморасположение с нисходящей аортой: в верхней трети средостения пищевод находится позади аорты, в средней трети – рядом и справа, в нижней – впереди аорты и левее | Сужение пищевода у детей выражены слабо, нисходящий отдел аорты подвижен из-за слабовыраженной парааортальной клетчатки |
Блуждающие нервы | |
Алгоритм действия и поиска | Особые замечания |
Правый – располагаясь между подключичной веной и артерией отдает возвратную ветвь, основной ствол идет позади корня легкого и пересекаясь с непарной веной подходит к пищеводу | |
Левый вагус спускается по передней поверхности дуги аорты, у нижнего ее дает возвратную ветвь | При сдавлении возвратного нерва аневритическим мешком или увеличенными лимфоузлами дает осиплость голоса |
Непарная и полунепарные вены | |
Полунепарная вена (слева от позвоночника) принимает кровь из межреберных вен и впадает в непарную вену | В средостения переходят из забрюшинного пространства через щель в диафрагме между латеральными и средними ее ножками. Уровень VIII – IX гр. позвонка |
Непарная вена – принимает кровь из межреберных вен справа и полунепарной вены и впадает в верхнюю полую вену | На уровне IV гр. Позвонка, перекидываясь при этом через правый бронх |
Грудной отдел симпатического пограничного ствола | |
. Грудной отдел состоит из 10-12 узлов, соединенных межганглионарными ветвями, от него отходят: | Находится между плеврой и внутригрудной фасцией, располагаясь по обеим сторонам позвоночника |
А) большой чревный нерв | от V-IX симпатических узлов |
Б) малый чрвный нерв | от X-XII симпатических узлов оба нерва проходят через щель в диафрагме между средней и внутренней ножкой |
Грудной лимфатический проток | |
Алгоритм действия и поиска | Особые замечания |
А) нижний отдел | Проходит в заднее средостение через диафрагму вместе с аортой, располагается позади пищевода, справа от аорты, слева от непарной вены |
Б) верхний отдел протока | Вначале – позади дуги аорты, затем позади левой общей сонной |
Операции | |
Пункция перикарда | |
А) положение больного | |
Б) вкол иглы – в углу между мечевидным отростком и VII ребром | После перпендикулярного (к коже) прокола тканей на 1,5-2 см. в глубину – игла поворачивается кверху и влево, попадая в передне-нижний карман перикарда. |
Доступы к сердцу: | |
А) путем расширения раневого канала | Проводятся под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием |
Б) внеплевральные | |
В) чрезплевральные | |
Г) чрездвуплевральные | |
Ушивание раны сердца: | |
Доступ к сердцу одним из указанных способов | Чаще применяется передне-боковая торакотомия слева в IV межреберье |
Продольная перикардотомия | Параллельно левому диафрагмальному нерву |
Осмотр сердца | При ранениях правых отделов сердца, перикард дополнительно рассекает в поперечном направлении |
Накладывают узловые шелковые швы на рану | Швы не следует туго затягивать (ишемия миокарда) |
узловые шелковые швы на перикард | Осушить полость перикарда от крови, сгустков |
послойное ушивание раны | Вводят антибиотики |
Контрольные вопросы:
|
|
|
|
|
|
1. Границы средостения
2. Назвать органы переднего средостения
3. Назвать органы заднего средостения
4. Перечислить ветви дуги аорты
5. Как образуется верхняя полая вена
6. Взаиморасположение пищевода и нисходящей аорты
7. Куда впадает непарная вена?
8. Назвать основные этапы ушивания раны сердца
9. Основные виды доступов к сердцу
Ситуационные задачи:
1. У больного осиплость голоса (рауцеде). При осмотре гортани патологии не обнаружено. Что может быть причиной рауцеде?
2. У больного приступ желчно-каменной болезни. Боли в правом подреберье иррадиируют в подключичную ямку. Анатомически обосновать иррадиацию.
|
|
3. У больного перфорация шейного отдела пищевода инородным телом. В какой отдел средостения может быть гнойный затек при флегмоне околопищеводной клетчатки.
4. У новорожденного при первом кормлении возникают приступы удушья, цианоз, нечистая рвота. О какой врожденной патологии нужно думать?
Показать на трупе:
1. Дугу аорты
2. Ветви дуги аорты
3. Верхнюю полую вену и вены ее образующие
4. Нижнюю полую вену
5. Непарную вену
6. Косой синус перикарда
7. Передне-нижний карман перикарда
8. Легочный ствол
9. Легочные вены
10. Блуждающие нервы
11. Возвратные нервы
12. Диафрагмальные нервы
Практические навыки:
1. Самостоятельная препаровка
2. Пункция перикарда
3. Пользование хирургическим инструментарием
4. Наложение узловых швов на сердце