1. Ф.И.О. __________________________________________________________
национальность_______________ пол_______ семейное положение_______
проффессия, должность _____________________вероисповедание_______
2. Причина обращения _______________________________________________
мнение пациента о своём состоянии_________________________________
ожидаемый результат_____________________________________________
3. Источник информации (семья, мед.документация, мед.персонал, др.)______
возможность общаться(да, нет)_____________________________________
4. Жалобы пациента _________________________________________________
5. История заболевания:_____________________________________________
-госпитализация(когда, где, почему)__________________________________
-лекарства_______________________________________________________
-аллергия, побочное действие_______________________________________
6. История жизни:___________________________________________________
-сексуальная (беременность, роды, аборты, менструальный цикл,
менопауза)______________________________________________________
________________________________________________________________
-контроль за рождаемостью, стерилизация, сексуальная активность________
- образ жизни (культура, отдых, моральные ценности)____________________
- социальные данные (род занятий, образованиеб медстрахование,
|
|
семейное положение, _____________________________________________
________________________________________________________________
-адрес (место рождения и где в настоящее время проживает)_____________
________________________________________________________________
-путешествия (вне России)__________________________________________
7. Родственные отношения:
-дом (сколько людей проживает совместно)___________________________
-работа_________________________________________________________
-общественные организвции________________________________________
8. История семьи:___________________________________________________
Члены семьи Возраст Здоровье Дата и причина смерти
Родители________________________________________________________
Супруг (а)_______________________________________________________
Дети____________________________________________________________
История семьи (подчеркните соответствующее):
Сахарный диабет, гипертония, ИБС, пороки сердца, инсульт, анемия,
аллергия, рак, психические расстройства, заболевания опорно-
двигательного аппарата, заболевания желудка, заболевания почек
__________________________________________________________________
9. Объективное обследование больного (нужное подчеркнуть)
9.1. Сознание ясное, спутанное, отсутствует_____________________________
9.2. Поведение адекватное, неадекватное (заторможен, возбужден, агрессивен)
9.3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, и т.д._________________________________________
9.4. Положение в постели (активное,пассивное, вынужденное)
9.5. Рост___________Вес______________Температура___________________
9.6. Состояние кожи и слизистых: чистота, тургор, влажность, цвет (нормальный, гиперемия, бледность, цианоз),Видимые изменения кожи (рубцы, сыпь, пролежни, расчесы, гнойнички, депигментация, опухоли)
|
|
9.7. Видимое увеличение лимфатических узлов: да, нет
9.8. Наличие отеков: да нет
9.9. Костно-мышечная система (деформации скелета, суставов, атрофия мышц)
9.10. Дыхательная система: ЧД______глубокое: да, нет, ритмичное: да нет
Экскурсия грудной клетки: симметрична да нет
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Кашель: да нет
Мокрота: да нет, количество_________
Вид мокроты (гнойная, серозная, реморрагическая),
Специфический запах: да нет
Дыхание (везикулярное, жесткое), хрипы: да нет
9.11. Органы кровообращения:________________________________________
Пульс на лучевой артерии: симметричный_______напряжение_________наполнение__________ ритмичность_________ частота____________
АД ___________левая рука______________правая рука
9.12.Желудочно-кишечный тракт
Язык: наличие налета: да нет, Запах изо рта______________________
Наличие протезов (съемных): да нет_______________________________
Глотание_____________Аппетит: не нарушен, снижен, отсутствует
Рвота: да нет Характер рвотных масс:____________________________
Характер стула: норма, запор, понос, цвет, недержание, частота________
Живот: метеоризм да нет, Симметричный________, напряжен_________
Болезненность при пальпации: да нет _____________________________
9.13. Мочевыделительная система:____________________________________
Характер мочеиспускания: задержка____, болезненность_____, норма___
Цвет мочи: светло-желтый, гематурия______________________________
9.14.Эндокринная система:___________________________________________
Характер оволосения; женский тип____________ мужской тип___________
Распределение подкожно-жирового слоя: женский тип, мужской тип
Видимое увеличение щитовидной железы: да нет __________________
Акромегалия: да нет
9.15. Нервная система:______________________________________________
Сон: нормальный, бессоница, беспокойный_________________________
Тремор: да нет ______________________________________________
Нарушение походки: да нет______________________________________
Наличие парезов, параличей;да нет _______________________________
Речь: нормальная, отсутствует ___________________________________
Зрение: нормальное, отсутствует __________________________________
Слух: нормальный, снижен, отсутствует ____________________________
9.16 Самообслуживание: да нет_____________________________________
______________________________________________________________
10. Психологическое и душевное состояние:
Эмоциональное состояние________________________________________
______________________________________________________________
Общение____________________________________________________________________________________________________________________________
Реакции на заболевание, больницу ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Средства преодоления стресса, боли______________________________________________________________
Эмоциональные потребности________________________________________________________
Чувство самоуважения и достоинства________________________________________________________
Заключение:
нарушение \ ограничение жизнедеятельности \ социальная недостаточность
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________