Диагностикаузкого таза

Современное распознавание узкого таза способствует предотвращению осложнений, которые нередко возникают во время родов, а иногда и в конце беременности. При резком сужении таза женщине вовремя предлагают сде­лать аборт или предупреждают ее о необходимости родоразрешения путем кесарева сечения. Беременных с узким тазом направляют за 2—3 нед до родов в стационар.

Диагноз узкого таза устанавливается на основании ознакомления с анам­незом, осмотра тела, измерения таза, влагалищного исследования. При необ­ходимости применяют рентгенологическое или ультразвуковое исследование таза.

Из анамнестических данных особенно важны указания на ин­фантилизм, рахит (поздно стала ходить, поздно прорезались зубы и др.), ту­беркулез костей и суставов, переломы костей таза, нижних конечностей и др. Большое значение имеют инфекционные заболевания, перенесенные в детском возрасте и в периоде полового созревания. Они способствуют задержке разви­тия организма, возникновению инфантилизма и узкого таза. У повторнородя­щих очень важен для оценки таза акушерский анамнез. Если у женщины с уз­ким тазом в прошлом были нормальные роды, можно надеяться, что при настоящих родах таз не будет препятствовать изгнанию плода. Однако у ро­жавших женщин следует узнать массу тела новорожденных. Если она была средней и выше, можно предположить, что предстоящие роды будут проте­кать нормально. Неблагоприятный акушерский анамнез (в прошлом тяжелые роды, акушерские операции, мертворождение и др.) позволит констатировать наличие не только анатомически, но и функционально (клинически) узкого таза.

В диагностике узкого таза большое значение имеет объективное ис­следование. При осмотре тела выявляются признаки узкого таза. Не­большой рост нередко свидетельствует о сужении таза. При росте 145 см и ниже таз обычно бывает узким. Во время осмотра важно обратить внима­ние на признаки инфантилизма (недоразвитие вторичных половых признаков и др.), вирилизации (гипертрихоз, рост волос по мужскому типу и др.), ра­хита (искривление позвоночника, грудины, ног и др.); выясняют, нет ли анки­лоза тазобедренного, коленного и других суставов, укорочения ноги после перелома, нарушения походки. Следует подчеркнуть, что важны не только вы­раженные, но особенно часто встречающиеся стертые признаки инфантилиз­ма, рахита и других нарушений.

Для распознавания узкого таза имеет значение оценка формы крестцово­го ромба. При нормальном тазе ромб имеет правильную форму; при плоско­рахитическом тазе верхняя половина ромба меньше нижней; при значитель­ной рахитической деформации таза область ромба имеет почти треугольную форму (рис. 180). В общеравномерносуженном тазе ромб вытянут в длину: верхний и нижний углы острые, боковые — тупые, при поперечносуженном та­зе отмечается уменьшение поперечного размера. Во время осмотра обращают внимание на толщину костей. С этой целью определяют так называемый лучезапястный индекс. По величине окружность лучезапястного сустава можно судить о толщине костей таза. Чем больше объем запястья, тем толще кости, в том числе кости таза; в таком случае при нормальных наружных размерах таза емкость его будет меньше. Наоборот при малом лучезапястном индексе емкость таза будет больше, чем следовало бы ожидать на основании определения наружных размеров. Окружность руки в области лучезапястного сустава колеблется от 14 до 18 см. Если индекс соответствует нижней границе, кости таза массивные.

Имеет значение общая оценка костной системы. У стройных женщин ем кость таза достаточная (при некотором его сужении) и прогноз родов у ню благоприятнее, чем у женщин с массивными костями.

При выраженном сужении таза изменяется форма живота беременной. Головка плода в конце беременности не может вставиться во вход таза (вследствие узости его) и стоит высоко над входом до начала родов. Поэтому дно матки в конце беременности не опускается. Растущая матка не умещается в брюшной полости (которая при небольшом росте укорочена) и отклоняется от подреберья вверх и кпереди. У первородящих с упругой брюшной стенкой образуется остроконечный живот, у многорожавших — отвислый.

Диагностическое значение имеет измерение таза. Размеры большого таза дают представление об объеме малого таза. Следует учитывать, что размер наружной конъюгаты не всегда точно отражает величину истинной конъюгаты в связи с разной толщиной костей таза. При одинаковой наружной конъюгате величина истинной может колебаться в пределах 2—4 см. Не смотря на это, измерение наружных размеров таза относится к основным методам диагностики узкого таза.

Более точно о степени сужения таза можно судить по диагональной конъюгате. Поэтому измерение диагональной конъюгаты у всех беременных и рожениц является обязательным. Для этого производят влагалищное исследование, во время которого выясняют, нет ли уплощения крестца и других деформаций таза, приблизительно определяют его емкость, про­щупывают мыс и, если он достигается пальцем, измеряют диагональную конъюгату. При внутреннем исследовании выясняют, нет ли добавочного (ложного) мыса, экзостозов, соскальзывания V поясничного позвонка, дефор­маций, присущих рахиту.

Если возникают подозрения на сужение выхода таза, измеряют его пря­мой и поперечный размер. При подозрении на асимметрию таза (сколиоз, ан­килозы, укорочение ноги) измеряют косые размеры таза (расстояние от пра­вой передневерхней ости до задневерхней ости левой стороны, и наоборот) и боковые конъюгаты (расстояние между передневерхней и задневерхней остью той же стороны). При нормальном тазе (латеральные конъюгаты равны 15 см и больше) косые размеры одинаковы; при кососмещенном и ко-сосуженном тазе эти размеры отличаются от нормальных на 2 см и больше. Для прогноза родов важно знать не только размеры таза, но также величину внутриутробного плода. С этой целью тазомером измеряют через брюшную стенку длину плода и лобно-затылочные размеры головки.

В диагностике узкого таза важное значение имеют ультразвуковое и рент­генологическое исследование. Эти методы позволяют определить размеры та­за, форму входа в таз, строение крестца, формы сужения таза, измерить вели­чину головки плода. Особую ценность приобретают эти методы исследования во время родов, когда возникает необходимость определить соответствие раз­меров таза и головки плода.

26. Крупный плод. Принято считать плод крупным, если его масса при ро­ждении 4000 г (до 5000 г). При массе 5000 г и выше плод считается гигантским.

По данным литературы, число новорожденных, имеющих при рождении массу тела 4000 г и выше, составляет 5—10%; рождение гигантских детей на­блюдается редко (один на 3000 — 5000 родов).

В последние годы отмечается увеличение средних показателей массы, ро­ста, физического развития новорожденных; возрастает число новорожденных, относящихся к категории крупных. Это связано главным образом с улучше­нием условий труда, быта и питания женщин, с проведением широких оздоро­вительных мероприятий и других льгот, предоставляемых беременным.

Рождение крупных детей может быть связано с наследственными факто­рами.

Отмечено преобладание повторнородящих среди женщин, родивших круп­ных детей. Увеличение продолжительности беременности также способствует рождению крупных детей: а) без признаков перенашивания, б) с проявле­нием перезрелости (перекошенности).

Крупные (гигантские) плоды часто бывают при отечной форме гемолити­ческой болезни, у больных сахарным диабетом (также при предиабете) и неко­торых других эндокринных заболеваниях. В таких случаях избыточная масса плода зависит от нарушения обмена веществ, значительного накопления под­кожного жира и задержки воды в организме.

Диагностика основывается на данных анамнеза и объективного ис­следования. Из анамнестических данных учитывают наследственные факторы (рост и телосложение мужа и других родственников), массу тела и рост детей при предшествующих родах и указания на эндокринные расстройства.

При наличии сахарного диабета (предиабет), несовместимости крови ма­тери и плода по резус-фактору можно предположить, что плод будет крупным.

Из данных акушерского исследования заслуживает внимания ряд призна­ков: большой объем живота (свыше 100 см), плотность головки, прямой раз­мер (измерение через брюшные покровы беременной, ультразвуковая фетометрия) более 12 см, большая длина плода (54 см и более), нависание головки над входом в таз при хорошей родовой деятельности и нормальном тазе.

При отсутствии условий для ультразвукового исследования и возникнове­нии необходимости производят рентгенографию, что позволяет точно опреде­лить размеры головки плода и ее соответствие с размерами таза матери.

Течение беременности при крупном плоде мало отличается от физиологи­ческого, если оно не осложнено сахарным диабетом и другими заболева­ниями.

Роды при крупном плоде могут протекать нормально и в боль­шинстве случаев (65 — 70%) заканчиваются самопроизвольно. Однако ослож­нения при родах крупным плодом возникают нередко. К ним относятся пер­вичная и вторичная слабость родовых сил, преждевременное и раннее излитие вод, большая длительность родов (особенно периода раскрытия и изгнания). В периоде изгнания могут возникнуть осложнения, зависящие от несоответ­ствия головки крупного плода нормальному тазу (клинически узкий таз). В связи с этим роды крупным плодом протекают, как роды при узком тазе. Следует отметить, что после рождения головки нередко возникают затрудне­ния при выведении плечевого пояса крупного плода. Чем крупнее плод, тем чаще наблюдаются осложнения, особенно во втором периоде родов.

В послеродовом периоде и в первые часы после родов появляется крово­течение, связанное с понижением сократительной способности матки: причи­ной кровотечения могут быть нарушения отслойки плаценты, задержка ее ча­сти в матке, разрывы мягких тканей родовых путей и др.

Профилактика осложнений сводится к систематическому наблюдению за беременной, соблюдению правильного режима питания, своевременному на­правлению в родовспомогательное учреждение.

27. ПОПЕРЕЧНОЕ И КОСОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА

Положение плода называют поперечным, когда продольная ось туловищ перпендикулярна продольной оси матки; косым называют положение плода при котором продольная ось его туловища образует острый угол с продольной осью матки. Практически поперечным называют положение, когда круг ная часть плода (головка, тазовый конец) отклонена в сторону от срединной линии тела беременной и располагается выше гребня подвздошной кости а косым — когда эта часть расположена ниже гребня подвздошной кости

Позиция плода при этих положениях определяется по головке: если он; расположена слева — первая позиция, если же справа от срединной линии тел; беременной — вторая. Вид, как и при продольном положении плода, определяется по спинке: если она обращена кпереди — передний вид, кзади — задние При выборе метода вмешательства имеет также значение определение расположения спинки плода по отношению ко дну матки или ко входу в малый таз Так, спинка плода может быть обращена книзу, ко входу в таз или кверху, ко дну матки. При первом из этих положений выполнение акушерского поворота значительно труднее, чем при втором.

Этиология возникновения поперечного или косого положения плода разнообразна. Прежде всего оно может быть обусловлено понижением тонус; матки, дряблостью мускулатуры передней брюшной стенки. Так, поперечник и косые положения плода наблюдаются значительно чаще (10:1) у многорожавших, чем у первородящих. Другие причины неправильных положений плода: многоводие, при котором плод чрезмерно подвижен, многоплодие, двурогая матка, предлежание плаценты, опухоли матки и ее придатков, располагающиеся на уровне входа в таз или в его полости, узкий таз. Поперечник и косые положения плода встречаются в 0,5 — 0,7% всех родов.

Диагностика поперечного и косого положения плода обычно основывается на данных осмотра беременной, пальпации, влагалищного исследования; применяют ультразвуковое, реже рентгенологическое исследование При осмотре живота обращает на себя внимание его необычная поперечно-ра­стянутая форма. Матка имеет не удлиненно-овальную, а шарообразную фор­му, так как растянута поперек. При пальпации предлежащая часть плода не определяется; головка прощупывается слева или справа от средин­ной линии тела беременной. При многоплодии, многоводии, резком напряже­нии матки пальпаторно не всегда удается четко определить положение и пози­цию плода. В подобных случаях применяют ультразвуковое исследование, значительно реже рентгенографию. Влагалищное исследование во время бере­менности не дает четких результатов; в первом периоде родов, при целом плодном пузыре и раскрытии зева на 3—4 см влагалищное исследование так­же не позволяет получить убедительные данные. Однако это исследование производят очень осторожно, так как вскрытие плодных оболочек и излитие вод при неполном раскрытии маточного зева значительно ухудшает прогноз родов как для матери, так и для плода. При влагалищном исследовании по­сле излития вод и раскрытия зева на 4 см и больше прощупывают бок плода (ребра, межреберные промежутки), лопатку, подмышечную впадину, иногда локти или кисть ручки. При выпадении из половой щели ручки диагноз попе­речного положения не вызывает сомнений.

Течение беременности и родов при неправильных положе­ниях плода имеет ряд особенностей, Беременность протекает без особых ос­ложнений, но чаще отмечаются преждевременные роды; каждые 3 —4-е роды при поперечном положении плода происходят преждевременно. При отсут­ствии медицинской помощи роды сопровождаются рядом серьезных и очень опасных для жизни матери и плода осложнений: раннее излитие вод, выпаде­ние мелких частей плода (пупочный канатик, ручка), возникновение запущен­ного поперечного положения плода, разрыв матки и смерть матери и плода. Смерть матери может наступить также вследствие разлитого перитонита или сепсиса без разрыва матки. Раннее излитие вод происходит в результате чрез­мерного напряжения нижнего полюса плодного яйца. Это обусловливается отсутствием разделения околоплодных вод на передние и задние. При раннем излитии вод роды отличаются большой длительностью. Стремительное изли­тие вод часто сопровождается выпадением пуповины или ручки плода. Выпа­дение пуповины при поперечном положении плода может привести к инфици­рованию и в меньшей степени- гипоксии плода. Выпадение ручки повышает опасность восходящей инфекции во время родов; вместе с тем при сохране­нии подвижности плода и полном раскрытии зева матки выпавшая ручка не исключает возможности оперативного исправления неправильного положения плода.

При отсутствии оказания медицинской помощи роженице схватки приво­дят к вколачиванию во вход таза плечика плода; с каждой схваткой, особенно после излития вод, плечико все глубже опускается во вход таза. Таким обра­зом, большая часть плода оказывается в полости растянутого нижнего маточ­ного сегмента и шейки матки. Плод становится совершенно неподвижным в матке и возникает очень опасное положение — так называемое запущенное поперечное положение плода. Продолжающиеся схватки становятся судорожными, тетаническими, ниж­ний сегмент матки чрезмерно перерастягивается и истончается. Роженица ста­новится беспокойной, жалуется на боли в животе, на лице появляется стра­дальческое выражение, выступает пот, пульс учащается. На высоте одной из схваток роженица вскрикивает от боли в животе (иногда даже указывает “что-то оборвалось в животе”), состояние ее резко ухудшается: отмечается резкая бледность, нитевидный пульс, значительное снижение артериального давле­ния. Схватки, как правило, прекращаются, из половой щели иногда изливает­ся струйка крови. Форма живота резко меняется — он становится асимме­тричным вследствие выхождения плода в брюшную полость. Все эти признаки характеризуют разрыв матки, возникший вследствие наличия меха­нического препятствия для рождения плода, — теория разрыва матки Бандля (см. главу XXVIII). Очень важно учитывать, что у женщин с неблаго­приятным акушерским анамнезом (септические заболевания) симптомы угро­жающего разрыва матки могут быть нерезко выраженными: матка, стенки -которой патологически изменены, может разорваться и без предшествующих судорожных схваток и резких болей.Смерть роженицы может наступить, как указывалось выше, вследствие разлитого перитонита или сепсиса. Генерализованная инфекция возникает в результате длительного течения родов, обусловленного вторичной слабостью родовых сил, раннего излития вод, плод погибает от ги­поксии.

Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно путем самоизворота или рождения плода сдвоенным туловищем. Подобный благоприятный исход родов возможен как ис­ключение при сильных схватках, глубоконедоношенном или мертвом мацерированном плоде. В связи с этим недопустимо выжидательное ведение подобных родов при живом доношенном плоде.

Механизм самоизворота следующий: головка плода задерживается выше пограничной линии таза, в полость таза вколачивается одно плечико; шейка плода резко растягивается и из половой щели рождается плечико, за ним, со­скальзывая мимо головки,- туловище, таз и ножки плода и, наконец, головка. Возможен и другой механизм самоизворота плода: головка и плечевой пояс задерживаются в тазу, а первыми рождаются туловище и ножки плода. При родах сдвоенным туловищем первым рождается плечико, затем туловище и головка, вдавленная в живот, и, наконец, таз плода и ножки.

28. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ

ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Роды при тазовых предлежаниях, могут протекать совершенно нормаль­но, однако во время родов часто возникают осложнения, имеющие неблаго­приятные последствия для плода, а иногда и для матери. При прежде­временных родах (многоплодной беременности) тазовые предлежания встре­чаются чаще, чем при своевременных.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ

Принято различать следующие разновидности тазовых предлежании: 1) ягодичные предлежания (сгибательные) и 2) ножные предлежания (разгибательные).

Ягодичные предлежания делятся на чисто ягодичные (неполные) и смешанные ягодичные (полные) предлежания.

При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают яго­дицы; ножки вытянуты вдоль туловища (тазобедренные суставы согнуты, ко­ленные — разогнуты) (рис. 121). При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены к просвету таза матери вместе с ножками, со­гнутыми в тазобедренных и коленных суставах (рис. 122).

Ножные предлежания бывают полные — предлежат обе нож­ки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах (рис. 123), и не­полные — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая — согнута в тазобедренном суставе и лежит выше (рис. 124).

В редких случаях наблюдаются разновидности ножных предлежании — коленное предлежание (предлежат согнутые колени), переходящее во время родов в ножное. Ножные предлежания образуются во время родов.

Причины происхождения тазовых предлежаний неод­нородны, они изучены еще недостаточно. Однако выяснено, что возникнове­нию тазовых предлежаний способствуют следующие факторы.

1. Повышенная подвижность плода при многоводии, недоношенной бере­менности (относительное количество вод больше, чем при доношенной бере­менности), многоплодной беременности (нередко соответствует многоводие).

2. Препятствия к установлению головки во входе таза; узкий таз, предле­жание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки, гидроцефалия и другие аномалии развития плода.

3. Маловодие и аномалии развития матки, ограничивающие подвижность плода и возможности поворота его головкой книзу в конце беременности.

4. Понижение тонуса матки и возбудимости ее нервно-рецепторного ап­парата. При этом снижается способность матки реагировать на движение пло­да сокращениями мускулатуры, которые корригируют положение плода в по­лости матки. Известно, что сокращение матки в ответ на раздражение ее стенки плодом способствуют созданию головного предлежания. Современны­ми методами исследования (электрогистерография) установлено изменение биотоков матки и нарушение реципрокных отношений между верхним и ниж­ним сегментом матки при тазовых предлежаниях.

РАСПОЗНАВАНИЕ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ

При распознавании тазовых предлежаний основываются главным обра­зом на данных наружного и влагалищного исследования.

При тазовых предлежаниях наблюдается высокое стояние дна матки (у

мечевидного отростка). Это связано с тем, что тазовый конец плода находится над входом в таз матери до конца беременности и начала родов.

При наружном исследовании над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию. В конце беременности и в на­чале родов ягодицы обычно находятся над входом в таз, нередко бывают подвижными. В дне матки определяется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко отклоняющаяся от средней линии вправо или влево. Сердце­биение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на уровне его, справа или слева (в зависимости от пози­ции). При наружном исследовании головку от тазового конца отличить не всегда легко. В таких случаях диагноз тазового предлежания уточняется при влагалищном исследовании.

Влагалищное исследование во время родов позволяет полу­чить отчетливые данные о характере предлежащей части, особенно после раз­рыва плодного пузыря и при достаточном раскрытии зева. При ягодичном предлежаний прощупывается объемистая, мягковатая часть; нередко опреде­ляются седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода (легче у плода мужского пола). При чисто ягодичном предлежаний, следуя за ножкой, можно прощупать паховый сгиб. При смешанном ягодичном предлежаний нередко прощупывается стопа, лежащая рядом с ягодицами. Прощупывание крестца способствует уточнению позиции и вида (куда обращен крестец, там и спинка).

При большой родовой опухоли можно спутать ягодичное предлежание с лицевым. Для уточнения диагноза следует прощупать крестец с копчиком, паховый сгиб, стопу. Область половых органов и заднепроходное отверстие следует пальпировать очень бережно, чтобы не нанести травму.

Ножные предлежания при влагалищном исследовании обычно распоз­наются легко. Чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (что бывает при поперечном положении), надо помнить следующие отличительные признаки. У ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, боль­шой палец не отстает и не обладает большой подвижностью. Большой палец ручки легко прижимается к ладони, большой палец ножки прижать к подошве не удается. Колено от локтя отличается округлой подвижной надколенной ча­шечкой. По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо.

При затруднениях в диагностике тазовых предлежаний можно применить ультразвуковое исследование. При этом легко определяется не только тазовое предлежание (ем. рис. 61, б), но также вид и размеры плода. Для распознава­ния тазового предлежания используют фонокардиографию, которая позво­ляет уточнить место наиболее отчетливого сердцебиения плода. При необхо­димости можно применить рентгенографию.

29. РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ГОЛОВНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ

К разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное и лицевое (рис. 196); они встречаются в 0,5—1% случаев всех родов.

Причины возникновения этих предлежании: 1) снижение тонуса и некоор­динированные сокращения матки; 2) узкий таз (особенно плоский); 3) сниже­ние тонуса мускулатуры тазового дна; 4) малые или чрезмерно большие раз­меры плода; 5) отвислый, дряблый живот; 6) боковое смещение матки и, редко, головки; 7) врожденная опухоль щитовидной железы плода; 8) тугоподвижность атлантозатылочного сустава.

Переднеголовное предлежание. Распознавание переднеголовного предлежания основывается на данных влагалищного исследования: одновременно про­щупываются большой и малый роднички головки,'причем они располагаются на одном уровне или большой родничок ниже, а малый несколько выше. Са­гиттальный шов во входе в 'таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка ко­сом размере. Вид (передний, задний), как обычно, определяется по отноше­нию спинки плода к передней брюшной стенке.

Механизм родов состоит в следующем. Первый момент родов — вместо обычного сгибания головки происходит незначительное ее разгибание. Второй момент — по мере опускания головки в полость таза происходит ее внутренний поворот, причем кпереди обращается большой родничок. На та­зовом дне сагиттальный шов находится в прямом размере, лоб обращен к сим­физу, затылок — к копчику. Третий момент — сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми показываются из половой щели область большого родничка и соседние участки теменных костей. После выхождения из-под лобковой дуги лба и лобных бугров головка фиксируется областью надпереносья у нижнего края лобковой дуги и сгибается — над промежностью рождаются теменные бугры. Затем головка совершает разгибание (четвертый момент), фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лобка освобождается лицо и подбородок Пятый момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходит так же, как и при затылочном предлежании.

Проводной точкой при переднеголовном предлежании является большой родничок. При прорезывании головки образуются две точки фиксации: область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезы­вается окружность, соответствующая прямому размеру.

Диагностика переднеголовного предлежания основана на следую­щих его принципиальных отличиях от заднего вида затылочного предлежа-, ния: 1) при переднеголовном предлежании прощупываются большой и малый роднички, причем часто большой родничок стоит ниже малого; при заднем виде затылочного предлежания прощупывается обычно только малый родни­чок, а иногда и задний угол большого родничка; 2) при переднеголовном предлежании точками фиксации при прорезывании головки являются надпере- носье и затылочный бугор, при заднем виде затылочного предлежания — пе­редний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки; 3) при переднего л овном предлежании головка прорезывается окружностью, со­ответствующей ее прямому размеру; при заднем виде затылочного предлежа­ния — соответственно среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края волосистого покрова головки); 4) при переднеголовном пред-лежании головная опухоль располагается в области большого родничка (ба­шенная головка), при заднем виде затылочного предлежания — на затылке.

Течение родов имеет свои особенности: второй период затягивает­ся, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода. С другой стороны, прорезывание головки окружностью, соответствующей прямому размеру головки, часто сопровождается чрезмерным растяжением промежно­сти и травмой.

Ведение родов при переднеголовном предлежании плода должно быть по возможности консервативным. При обнаружении признаков гипоксии плода применяют ее терапию по Николаеву, а при наличии условий и показаний для родоразрешения — наложение щипцов, вакуум-экстракцию плода.

При тракциях необходимо учитывать опасность травматизации матери и плода и строго следовать механизму родов.

Лобное предлежание плода. Лобное предлежание обычно является пере­ходным от переднеголовного к лицевому. Очень редко (в 0,021% случаев), опустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном предлежании.

Причины возникновения лобного предлежания: 1) анатомически и клини­чески узкий таз; 2) снижение тонуса матки и брюшного пресса; 3) боковое от­клонение матки; 4) малые размеры плода; 5) укорочение пуповины.

Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускуль-тации, наружного и влагалищного исследования. Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ под­бородка, с другой — определяется угол между сцинкой плода и затылком; можно высказать лишь предположение о лобном предлежании. Однако досто­верный диагноз может быть поставлен лишь при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, над­бровные дуги с глазницами, переносицу; ни рот, ни подбородок не опреде­ляются.

Механизмродов при головном предлежании состоит из следующих моментов. Головка во входе в таз разгибается и в первый момент обычно располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Опу­скаясь в полость таза, головка поворачивается (второй момент механизма ро­дов) личиком кпереди, затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне. При врезывании в половой щели показываются лоб, корень носа и часть те­мени Далее образуются две точки фиксации. Вначале головка фик­сируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается и над промежностью рождается затылок (третий момент механизма родов); затем образуется вторая точка фиксации: область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание и из-под лобковой дуги ро­ждаются нижняя часть лица и подбородок (четвертый момент механизма ро­дов). Внутренний поворот плечиков (пятый момент механизма родов) и на­ружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежа­нии.

Проводной точкой при лобном предлежании является лоб; при прорезы­вании головки образуются две точки фиксации: верхняя челюсть и заты­лочный бугор. Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью, которая проходит приблизительно через верхнюю челюсть и теменные бугры. Головная опухоль образуется на лбу.

Течение родов при лобном предлежании отличается длительностью и очень часто возникают травмы у матери (мочеполовая фистула, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма).

Ввиду опасности указанных осложнений большинство акушеров считают показанным родоразрешение путем кесарева сечения.

Лицевое предлежание. Лицевое предлежание — довольно частый вариант разгибательных головных предлежании плода. Причины возникновения тако­го предлежания: 1) узкий (в основном плоский) таз; 2) асимметричное сокра­щение правой и левой половин матки; 3) понижение ее тонуса. Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает еще до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например при плоском тазе. Обычно вначале во входе в таз образуется лобное предлежание, которое по мере опускания головки и дальнейшего разгибания ее превращается в лицевое.

Проводной точкой является подбородок. Большинством акушеров пози­ция плода при лобном предлежании определяется не по спинке, а по подбо­родку. Поэтому целесообразно употреблять такие обозначения: если подборо­док обращен кпереди — это так называемый передний вид лицевого предлежа­ния; если подбородок обращен кзади — это так называемый задний вид лицевого предлежания.

30. АНОМАЛИИ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ

Высокое прямое стояние головки. Высоким прямым стоянием головки на­зывают такое, при котором сагиттальный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Различают передний вид когда затылок обращен к лобку, и задний вид высокого прямого стояния головки, когда затылок плода обра­щен к крестцовому мысу. Подобное состояние встречается редко — в 0,92—1,2% случаев. Значительные колебания данных о частоте высокого пря­мого стояния головки обусловлены, вероятно, тем, что в ряде случаев это со­стояние не диагностируется, так как сагиттальный шов нередко переходит из прямого в косой размер таза. Причины высокого прямого стояния головки: узкий таз (общеравномерносуженный, поперечносуженный).

В редких случаях (небольшая головка, поперечное сужение таза, об­ширный таз) головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и прорезывается, как при переднем или заднем виде затылочного предлежа­ния; иногда головка все же вращается, опускаясь в полость таза, и, наконец, прорезывается, как при переднем или заднем виде затылочного предлежания. Нередко головка довольно глубоко опускается в полость таза в состоянии резкого сгибания с сагиттальным швом в прямом размере, но из-за пространственного несоответствия не может опуститься на тазовое дно. Самостоятельное рождение плода затруднительно или невозможно и воз­никают показания к хирургическому вмешательству.

Диагностика высокого прямого стояния головки основывается на данных наружного и влагалищного исследования. При наружном исследова­нии обращают на себя внимание небольшие размеры головки, так как попе­речный ее размер определяется над входом в таз; над лобком иногда удается определить затылок или подбородок плода. При влагалищном исследовании, отмечают, что сагиттальный шов головки плода находится в прямом размере входа в таз, головка может быть резко согнута, малый родничок обращен к лобку или к крестцу. Весьма характерная особенность — крестцовая впадина не выполнена головкой.

Течение родов при высоком стоянии (прямом) головки обычно очень длительное; нередко наблюдаются гипоксия, внутричерепная травма плода и возникает опасность родовой травмы матери (образование мочеполо­вой фистулы, разрыв матки). Ведение родов при высоком прямом стоянии го­ловки требует от врача систематического наблюдения и своевременного реше­ния вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству путем кесарева, сечения. Поворот плода на ножку с последующим извлечением его, наложение акушерских щипцов — трудные и очень травматические операции; применение их не рекомендуется.

Низкое (глубокое) поперечное стояние головки (сагиттального шва). Этик термином определяют положение головки сагиттальным швом в поперечном размере полости таза (среднее поперечное стояние головки) или даже в выхо­де его (низкое, или глубокое, поперечное стояние головки). Низкое и среднее поперечное расположение головки возникает обычно при узком тазе (плоский, воронкообразный). Диагноз основывается на данных влагалищного исследо­вания.

Ведение родов изредка бывает консервативным; головка прорезы­вается, совершив поворот, в косом размере выхода таза. Однако длительное течение второго периода родов, возникновение гипоксии плода, опасность мертворождения — все это служит обычно показанием к хирургическому родоразрешению. Метод хирургического вмешательства — наложение акушер­ских щипцов, лучше всего прямых отечественных Лазаревича и Гумилевского или вакуум-экстрактора.

31. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты — неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в области нижнего маточного сегмента, в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода, т. е. на пути рождающегося плода.

Различают два вида предлежания плаценты: 1) частичное предлежание— плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева и рядом с плацентарной тканью определяют плодные оболочки; 2) полное предлежание— при влагалищном исследовании во вну­треннем зеве определяют только плацентарную ткань. Изредка встречается еще третья форма, так называемая шеечная плацента когда плацента развивается в перешейке (нижний сегмент) и шейке матки. Ряд авторов применяют другую терминоло­гию и различают: 1) центральное предлежание плаценты — при влагалищном исследовании в зеве определяется только плацен­тарная ткань; 2) боковое предлежание плаценты— в зеве определяются и плодные оболочки, и дольки плаценты; 3) краевое пред­лежание плаценты— в зеве определяют около­плодные оболочки и лишь край плаценты. Эта терминология неточна, так как при центральном предлежании плаценты необязательно пальпируется центр ее; вторая и третья формы предлежания принципиально не отличаются одна от другой и для обеих форм характерным симптомом является кровотечение. Низкое прикрепление плаценты, когда край плаценты расположен выше вну­треннего зева, недалеко от него, нельзя считать предлежанием плаценты, так как в этих случаях она не лежит на пути продвижения плода по родовому каналу. Этиология, патогенез предлежания плаценты изучались многими исследователями. Предлежание плаценты наиболее часто возникает у повтор­нородящих (в 75 — 80% всех случаев) и повторнобеременных, у которых в анамнезе были аборт, послеабортные или послеродовые септические заболе­вания. На основании этого считают, что основной причиной развития предле­жания плаценты являются дистрофические изменения слизистой оболочки матки. Полагают, что оплодотворенная яйцеклетка не может имплантиро­ваться в измененной слиаистой оболочке дна и тела матки и спускается книзу, где и внедряется. Косвенным подтверждением этого взгляда являются морфо­логические особенности предлежащей плаценты; обычно она имеет размеры больше средних, тонка, нередко бывают добавочные дольки. Предлежание плаценты может быть обусловлено также наличием миомы матки (подслнзи-стой), деформации полости матки при аномалии ее развития. Возникновение предлежания плаценты у' первородящих объясняют инфантилизмом, за­стойными явлениями в малом тазу при заболевании сердца, печени, почек. Наконец, предложена гипотеза неполноценности плодного яйца — понижение протеолитических свойств его, но она не подтверждена фактическим мате­риалом. Клиническая картина прежде всего ха­рактеризуется возникновением маточного кровоте­чения. Наиболее часто оно возникает во второй половине беременности, начиная с 27 —28-й недели и позже. Кровотечение в более ранние сроки бере­менности или, наоборот, лишь в первом периоде

родов наблюдается значительно реже (в 5 —12 % случаев); в единичных случаях маточное кровотечение появляется очень рано: на III и IV месяце беременности. Появление кровотечения зависит от преждевременной отслойки плаценты. Как известно, сокращения матки возникают не только в родах, но и во время нормальной беременности; последние, однако, не ощущаются беременной. При этом происходит дистракция мышечных волокон матки в области пере­шейка. Плацента не обладает способностью дистракции, и вследствие этого отмечается смещение по плоскости двух поверхностей — участка нижнего сег­мента матки и участка плаценты. Происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Это кровотечение может прекратиться лишь после окончания схватки, тромбоза сосудов и приостановки дальнейшей отслойки плаценты; если же сокращение матки возобновляется, снова возникает кровотечение. При разрыве плодных оболочек соотношения меняются, так как плацен­та, следуя за сокращающимся нижним сегментом, дальше не отслаивается Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва

плодных оболочек и механического прижатия плаценты опускающейся в таз головкой плода.

Возможно и другое объяснение механизма кровотечения: во время бере­менности при формировании нижнего сегмента матки длина его увеличивает­ся и плацента отстает в своем росте; в результате плацента отслаивается и возникает кровотечение. При полном предлежании плаценты невозможно самопроизвольное прекращение кровотечения, так как оболочки не вскры­ваются и в процессе сглаживания шейки матки плацента непрерывно отслаи­вается.

Л е ч с н и е заключается в следующем: искусственное вскрытие плодных оболочек или брюшностеночное кесарево сечение. Для каждого из этих вме­шательств существуют соответствующие показания и условия.

При поступлении беременной с незначительными кровянистыми выделе­ниями ич половых путей и при удовлетворительном ее состоянии рекомен­дуются (после тщательного обследования, как указано выше): 1) беседа врача с больной для успокоения ее и разъяснения необходимости тех или иных вме-шагсльслв в интересах ее и плода; 2) строгий постельный режим; 3) свечи с папаверином (по 0,02 г 1—2 свечи в день). Больная должна круглосуточно находиться под наблюдением медицинскою персонала. Систематически про­водится, кроме общего обследования и измерения артериального давления, клинический анализ крови.

При появлении анемии, а также повторных, хотя бы и незначительных кровотечений производится (повторно) переливание крови. Беременную нель­зя выписать из родильного дома, несмотря на прекращение кровотечения: оно может внезапно в любой момент возобновиться. У некоторых больных вскоре после излития вод, опускания головки в полость таза кровотечение прекращается; роды завершаются самопроизвольно, без каких-либо хирурги-ческих вмешательств. Однако у большинства больных с предлежанием пла­центы кровотечение с началом схваток усиливается. При этом необходимо не­медленно перевести больную в операционную и произвести влагалищное исследование для установления вида предлежания плаценты, степени раскры­тия зева и определения предлежащей части.

Выбор того или иного метода терапии зависит от ряда обстоятельств: Г) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в первом пе­риоде родов); 2) уровня кровопотери; 3) общего состояния беременной (роже­ницы); 4) состояния родовых путей (степень раскрытия зева, закрытый зев) и формы предлежания плаценты; 5) срока беременности; 6) положения плода.

Если шейка матки сглажена и маточный зев раскрыт на 3 — 4 см, ц зеве определяются плацентарная ткань и оболочки (частичное предлежание пла­центы), предлежит головка плода, то показано (при общем удовлетвори гель-ном состоянии больной) вскрытие плодных оболочек. После вскрытия оболо­чек (искусственного или самопроизвольного) кровотечение прекращается только в том случае, если головка очень быстро опускается во вход (или по­лость) таза. Для этого необходимо, чтобы были регулярные, достаточной силы схватки. При слабых схватках, глубокой недоношенности плода (ма­ленькая головка) кровотечение будет продолжаться и после вскрытия оболо­чек. У таких больных для остановки кровотечения необходимо не только вскрыть оболочки, но ввести внутривенно окситоцин (5 ЕД в 500 мл 5°() рас­твора глюкозы, от 8—10 до 20 — 30 капель в минуту). Если после вскрытия плодного пузыря головка плода не прижимает плотно плаценту к нижнему сегменту матки и кровотечение продолжается, то целесообразно применить кожно-голбвные щипцы. Кожно-головные щипцы накладывают на головку плода по возможности ближе к проводной точке (при переднем виде затылоч­ного предлежания — на область малого родничка) и подвешивают груз до 400 г. Эту операцию выполняют в основном при мертвом или глубоконедоно­шенном плоде, однако она допустима в отдельных случаях и на живом доно­шенном плоде, если нет условий для производства операции кесарева сечения.

Очень редко при частичном предлежании плаценты прибегают /также к операции метрейриза, а также к повороту плода на ножку при неполном раскрытии шейки матки (поворот по Брекстону Гиксу). Операция метрейриза не дает надежной гарантии остановки кровотечения и сопряжена с опас­ностью повреждения шейки матки и занесением инфекции в матку. Поворот плода по Брекстону Гиксу является сложной и весьма опасной операцией для матери (разрыв матки) и плода (внутриутробная гибель).

Тампонада матки с целью остановки кровотечения является глубоко оши­бочным мероприятием; кровотечение лишь усиливается и создается опасность инфицирования роженицы.

У ряда больных с предлежанием плаценты кровотечение во время бере­менности или в первом периоде родов может быть очень массивным и со­здает опасность для жизни женщины. В подобных случаях безусловно показа­но с целью спасения жизни женщины немедленное применение брюшностеночного кесарева сечения. Эта операция производится не только при живом и доношенном, но и при глубоконедоношенном или мертвом плоде. Показа­нием к кесареву сечению является в основном массивное кровотечение и угро­за жизни женщины; вид предлежания плаценты (полное или частичное) не имеет здесь решающего значения; кроме того, при малораскрытом или за­крытом зеве это невозможно точно определить. До и во время операции не­обходимо производить переливание крови и кровезамещающих жидкостей.

В третьем периоде родов также нередко возникают показания к активно­му вмешательству вследствие нарушения отслойки плаценты или разрыва шейки матки. При этом необходимо немедленно осмотреть шейку матки с по­мощью зеркал. У первородящих это надо делать независимо от наличия или отсутствия кровотечения. При кровотечении из матки производят (под нарко­зом) ручное отделение и выделение последа, а затем восстанавливают целость шейки матки и промежности (при их повреждении). Для сокращения матки назначают одно из следующих средств: окситоцин 3 — 5 ЕД капельно внутри­венно (с 500 мл 5 % раствора глюкозы), эргометрина малеат по 0,5 — 1 мл '0,2% раствора внутримышечно, метилэргометрин с изотоническим раство­ром хлорида натрия капельно в вену. Кроме того, производят переливание крови (подробнее о борьбе с кровопотерей см. в следующей главе). В после­родовом периоде назначают строгий постельный режим (первые 3 дня), про­водят повторные исследования крови, при выявлении анемии применяют переливание крови, препараты железа. При развитии тяжелых осложнений в послеродовом периоде ребенка переводят на вскармливание сцеженным мо­локом матери или искусственное вскармливание. В случаях септического забо­левания назначают антибиотики, сульфаниламиды, витамины, десенсибилизи­рующие средства.

При выписке родильнице выдается справка о необходимости дополни­тельного отпуска (до 70 дней) и справка с данными о течении родов, послеро­дового периода, анализами крови. Если анемия не ликвидирована, дают необ­ходимые рекомендации по дальнейшему лечению ее.

Прогноз для женщины при предлежании плаценты всегда серьезный, что обусловлено опасностью кровотечения и высоким процентом хирургиче­ских вмешательств (так, процент кесаревых сечений достигает 30 — 60), после­родовых заболеваний. Вместе с тем своевременная госпитализация беремен­ной (немедленно после первого же кровотечения, хотя и незначительного), повторные переливания крови, своевременное хирургическое вмешательство, применение антибиотиков позволили в последние годы значительно снизить материнскую летальность. Для плода и новорожденного прогноз и в настоя­щее время весьма неблагоприятен. Это связано с высоким процентом (до 50) преждевременных родов, внутриутробной гипоксией при отслойке плаценты.

Профилактика складывается из комплекса организационных, санитарно-просветительных и лечебных мероприятий. Эти мероприятия проводят­ся с целью снижения числа искусственных абортов, своевременного лечения послеабортных, послеродовых и гинекологических воспалительных заболева­ний, раннего выявления инфантилизма.

32. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Преждевременной называют отслойку нормально расположенной пла­центы в тех случаях, когда это происходит до рождения плода — во время бе­ременности или родов (чаще в первом их периоде).

Этиология, патогенез изучены недостаточно.

Основными причинами преждевременной отслойки плаценты считали раньше травму живота, многоводие, многоплодие, чрезмерную короткость пуповины, дистрофические изменения эндометрия. Значение этих этиологиче­ских факторов невелико и они не объясняют наиболее тяжелые формы пре­ждевременной отслойки плаценты и кровоизлияния во все слои матки вплоть до брюшины, придатков матки и околоматочной клетчатки. Подобную патологию называют маточно-плацентарной апоплексией (матка Кувелера). Более обоснован взгляд, что преждевременная отслойка пла­центы является результатом так называемой васкулопатии, повышенной про­ницаемости и ломкости капилляров. Эти изменения сосудов возникают при некоторых общих заболеваниях (поздние токсикозы беременных, пиелонефрит, гипертоническая болезнь).

По мнению ряда авторов; ведущим патогенетическим механизмом пре­ждевременной отслойки плаценты (а также эмболии околоплодными водами, кровотечения при длительной задержке в матке мертвого плода) является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Синонимы этого поня­тия: коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром, гипофибриногенемия, вторичный фибринолиз.

Заслуживает также внимания, что преждевременная отслойка плаценты встречается у женщин с выраженными аутоиммунными процессами и что в развитии деструктивных изменений плаценты играет, вероятно, важную роль реакция антиген — антитело.

Клиническая картина зависит от тяжести процесса. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые формы преждевременной отслойки пла­центы. Легкие формы не дают никаких болезненных симптомов и распоз­наются лишь после родов. При осмотре материнской поверхности плаценты обнаруживают небольшое, кратерообразное вдавление, заполненное темным сгустком крови.

При отслойке плаценты средней тяжести во время беременности женщина жалуется на незначительные боли в животе, преимущественно с той стороны, где отслоилась плацента. Не всегда при этом возникает кровотечение из по­ловых путей, что зависит от размера позадиплацентарной гематомы и места отслоения плаценты. При отслойке значительной части плаценты резко стра­дает плод: наступает асфиксия, а иногда и внутриутробная гибель его. Серд­цебиение плода вначале резко учащается, затем замедляется и вскоре исчезает.

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты наблюдается ряд тревожных симптомов. У больной внезапно возникают резкие боли в жи­воте (как будто “что-то распирает живот”), чувство резкой слабости, голово­кружение, иногда обморочное состояние. При осмотре больной обращают на себя внимание ее беспокойство, громкие стоны, резкая бледность кожных по­кровов и слизистых оболочек. Лицо покрывается потом, часто отечно (при токсикозе беременных); губы бледные, с синюшным оттенком, дыхание учащено до 30 в минуту, одышка, пульс до 110 — 112 в минуту, слабого наполнения и напря­жения — малый. Артериальное давление ниже нормы (90/40 мм рт. ст.). Темпе­ратура тела субнормальная. При осмотре живота обнаруживается резкое вздутие, матка напряжена, плотной консистенции, асимметрична с выпячиванием одной стороны. Мелкие части плода и сердце­биение не определяются. Из влагалища появляются кровянистые выделения в уме­ренном количестве (рис. 208). При влага­лищном исследовании обнаруживается, что шейка матки закрыта, высоко через своды пальпируется предлежащая часть плода.

Диагностика незначительной от­слойки плаценты во время беременности иногда основывается лишь на осмотре ма­теринской поверхности плаценты (вдавление). При выраженной клинической картине диагноз устанавливается на основании данных анамнеза (внезап­ность заболевания, наличие токсикоза беременных, гипертонической болез­ни, пиелонефрита) и данных объективного исследования. Матка напряжена, часто отмечается резкая ее болезненность на небольшом участке. При аускультации обнаруживается тахикардия или брадикардия у плода. Иногда сердце­биение у плода не определяется. При влагалищном исследовании (если заболевание возникает в первом периоде родов) плодный пузырь напря­женный, иногда появляются кровянистые выделения из матки в умеренном количестве. Существенную помощь в диагностике может оказать ультра­звуковое исследование.

Во время обследования больной необходимо дифференцировать преждевременную отслойку плаценты от ее предлежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва матки. При предлежании плаценты больная не испытывает болевых ощущений, пальпация матки безболезненна. Редко бывает сочетание предлежания плаценты с поздним токсикозом, гипертонической болезнью, пиелонефритом. В случаях предлежания плаценты и раскрытия зева на 4—5 см определяют губчатую ткань плаценты (и оболочки); при преждевременной отслойке плаценты находят лишь напряженный плодный пузырь.

Разрыв матки может произойти при узком (анатомически и клинически) тазе, патологических изменениях стенки матки (после перенесенных септиче­ских послеродовых, послеабортных заболеваний, брюшностеночного кесарева сечения, чаще корпорального с осложненным течением послеоперационного периода). Сократившаяся матка пальпируется отдельно от плода.

Лечение зависит от клинической картины заболевания и времени по­явления кровотечения. При незначительных болезненных явлениях и отсут­ствии признаков асфиксии плода не возникает показаний к срочному хирурги­ческому вмешательству. При раскрытии маточного зева на 4—5 см и напряженных плодных оболочках производят искусственный разрыв их. Если во втором периоде родов при головке, расположенной в полости таза, по­являются признаки гипоксии плода, показано срочное извлечение его путем наложения акушерских щипцов; при тазовом предлежании -плод извлекают за паховый сгиб или за ножку (в зависимости от вида предлежания).

При средней тяжести и 'тяжелой форме преждевременной отслойки пла­центы с клинической картиной маточно-плацентарной апоплексии показано срочное родоразрешение. Если родовые пути не подготовлены, производят брюшностеночное кесарево сечение (в интересах роженицы независимо от то­го, жив ли плод или погиб). Изредка при наличии множественных кровоиз­лияний в стенку матки показана экстирпация ее. Если имеются условия для немедленного родоразрешения естественным путем, то при живом плоде по­казано извлечение его с помощью акушерских щипцов или ручное извлечение за тазовый конец. Послед, полностью отделившийся, выходит сразу же после извлечения плода; при частичной отслойке показано ручное отделение и выде­ление последа. При мертвом плоде и головном предлежании показана кра­ниотомия. После рождения или искусственного удаления последа необходимо ручное обследование полости матки с целью проверки ее целости.

Для восстановления кровопотери жизненно показано переливание Крови, кровезамещающих жидкостей, применение гемостатических средств (окситоцин, эргометрин).

В случаях преждевременной отслойки плаценты часто возникает кровоте­чение, обусловленное нарушением свертывающей системы крови. Механизм этих нарушений, так называемое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС), очевидно, следующий: попадание в общий ток кро­ви тромбопластина, повышенное образование тромбина, снижение количества фибриногена, резкое повышение фибринолитической активности (за счет по­вышения содержания гепариноподобных веществ и снижения тромбопластиче-ской активности).

Клиническая картина подобных кровотечений: кровяные сгустки не образуются, кровотечение продолжается и при удовлетворительно сокра­тившейся матке (и отсутствии травмы родовых путей). При значительной гипофибриногенемии возникают кровоизлияния в местах подкожных инъекций, из клетчатки в области отсепарированных сосудов и из культи шейки матки (если произведена ампутация матки).

Лечение при подобных кровотечениях заключается в следующем: 1) вливание средней дозы (20 мл на 1 кг массы тела) низкомолекулярного декстрана (реополиглюкина), 6% раствора 300 мл гемодеза, полидеза, белкового препарата желатинола. Важным свойством низкомолекулярных декстранов является способность вызывать гемодилюцию (разведение крови) и тем самым улучшить микроциркуляцию крови; 2) переливание теплой свежей донорской или свежеци гратной крови; 3) переливание сухой плазмы (растворенной в изотоническом растворе хлорида натрия или дистиллированной воде) в коли­честве 4—5 флаконов, т. е. до 1 л.

Вопрос о введении гепарина и в настоящее время является дискутабельным. Гепарин может быть применен лишь в небольших дозах (1500— 2000 ЕД) капельно с кровью или кровезаменителем под контролем лабора­торных данных и после устранения основного источника кровотечения (экстирпации матки). Антидотом гепарина является протамина сульфат, ко­торый в случае гипергепаринемии вводят (1% раствор) в соотношении 1:1.

33. Гипоксия плода-комплекс изменений в его организме под влиянием недостаточного снабжения О2 тканей и органов или неадекватной утилизации ими О2.Виды: 1)хроническая-морфофункциональные изменения плаценты, 2)подострая-за 1-2 дня до родов, 3)острая-в родах. По механизму: 1)артериально-гипоксемическая(маточно-или фетоплацентарная), 2)гемическая(анемия), 3)ишемическая(низкий сердечный выброс, аномалии развития сердца, повышенное сосудистое сопротивление), 4)смешанная. Причины: 1)экстрагенитальные заболевания матери, анемия интоксикации, 2)нарушение плодово-плацентарного кровотока (гестоз, перенашивание, аномалии плаценты), 3)гемолитическая болезнь плода, ВУИ, пороки развития. Клиника:изменение двигательной активности плода. Диагностика во время беременности:1) кардиотокография: тахикардия или брадикардия, понижение вариабельности сердечного ритма, монотонность ритма.2) Доплер-исследование кровообращения в аорте и сосудах ГМ плода: нулевые или отрицательные значения диастолического компонента кровотока, патол. кровоток в артериях пуповины, нарушения венозного кровотока.3)осмотр и б/х анализ околоплодных вод: окрашивание меконием, рН<7,02, Ро2<80 ммртст. Диагностика в родах- 1) выявление нарушений сердечной деятельности: аускультация и КТГ: брадикардия, монотонный ритм, 2)появление дыхательной и двигательной активности плода,3)исследование КОС из предлежащей части, 4)меконий в околоплодных водах. Лечение: 1) покой, постельный режим, ингаляция О2, О2-коктейли, 2) эстрогены для улучшения маточно-плацентарного к/о, эуфиллин, курантил. 3) токолитики-бриканил. 4)АТФ, кокарбоксилаза, фолиевая кислота, глюкоза, вит.гр.В. 5)седуксен, оксибутират натрия для повышения устойчивости к гипоксии. При отсутствии эффекта на сроке 28-32 нед- экстренное кесарево сечение. Профилактика: 1)госпитализация беременной из группы риска, 2)терапия акушерской и экстагенитальной патологии, 3)адукватные методы родоразаешения, 4)терапия гипоксии плода. Асфиксия-патологическое состояние, к-е проявляется сразу после рождения отсутствием дыхания, нарушением к/о, угнетением деятельности ЦНС. Легкая асфиксия-6-7б по Апгар, средняя-4-5б, тяжелая-0-3б. Борьба: освобождение дыхат. путей от слизи, ИВЛ, мешок Амбу. При ЧСС<80- наружный массаж сердца, адреналин в вену пуповины. Ребенка держат в кювезе, в/в глюкоза.

34. Задержка отделения плаценты- 1)при гипотонии матки(многоводие, миома),2) патологическое прикрепление плаценты(плотное прикрепление, истинное приращение). Приращение-слои неразвиты, кателидоны прилежат к мышечному слою матки. Причины: атрофический эндометрит, гонорея, ТБ, рубцы, новообразования.3)особенности строения плаценты: тонкая, лопастная,двухдолевая.4)прикрепление плаценты в нижнем сегменте, в углу. Диагностика: признак Шредера (если плацента отделилась, дно матки выше и вправо от пупка), Чукалова (при надавливании ребром ладони над лоном пуповина выходит наружу), Довженко(при глубоком выдохе пуповиеа не втягивается во влагалище), Клейна(при потугах пуповина остается на месте). Способы выделения последа: Абуладзе(плотно обхватывают прямые мышцы живота, предлагают потужится), Креде-Лазаревича (обхватывают дно матки кистью, надавливают пальцами спереди назад, ладонью сверху вниз). Лечение: 1)катетеризация моч.пуз. 2)окситоцин, 3)при отделении плаценты-выделение, 4)при отсутствии отделения-ручное отделение, 5)при приращении-ампутация матки.

35.Причины: 1)задержка частей последа в полости матки(частичное приращение, неправильное ведение 3 периода)-ручное обследование матки. 2)гипо- и атония матки(молодой и пожилой возраст роженицы, нейроэндокринная недостаточность, миома, рубцы, дистрофия мышц, многоплодие, длительная активация окситоцином).Клиника: кровь струей, схатки слабые, матка дряблая, большая, тестоватая; картина геморрагического шока. Лечение: а)наружний массаж матки+утеротонические средства, б)ручное обследование матки, массаж ее на кулаке+окситоцин, в)при потере 1000-1200 мл-удаление матки.Лечение на фоне инфузионной терапии. 3)наследственные дефекты гемостаза.4)разрыв матки и родовых путей.

36.Геморрагический шок-комплекс изменений, возникающих в ответ на кровопотерю и хар-ся малым выбросом, гипоперфузией тканей, полиорганной недостаточностью. Развивается при потере 1000-1500 мл. Причины: преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки, приращение плаценты, атония. Клиника: внезапность и тяжесть.1ст: к/потеря=15-25%,ЧСС=100, АД норм, Нв=100, олигоурия. 2ст: к/потеря=25-35%, ЧСС=120, ЧДД=20, АД=90-100, Нв=80.Кровоизлияния. 3ст: к/потеря 35% и >, ЧСс=120, ЧДд=30, АД=60, анурия, нарушение сознания. Леч: остановка кровотечения, ИТ(плазма, Эр-масса, полиглюкин, желатиноль, HAES, белковые препараты), нормализация КОС(глюкоза, р-р Рингера, лактосоль, р-р соды), гепарин, дезагреганты, десенсибилизация. ИВЛ- при нарастающей гиперкапнии, одышке, цианозе.Ит 6-7 дней. Септический шок- внезапно возникающие и прогрессирующие нарушения ф-ции жизненно важных систем, причиной к-х является патогенное действие м/о. Причины: инфицированный аборт, длительный безводный промежуток, эндометрит, перитонит. Чаще - кишеч.палочка, протей, синегнойная палочка. Клиника: т=39-40, озноб, тахикардия, хрипы в легких, боли в мышцах. Возбуждение, потом эйфория. Кожа багровая, губы синие, геморрагическая сыпь.АД=40-60, боли в животе, жидкий стул. Моча кровянистая, олигоанурия, ОПН. ДВС: бледность, нар-е ф-ции печени, ДН, нар-е сознания, гемолиз. 1ст-теплая-т=38-40, тахикардия, озноб. 2ст-холодная-субнорм Т тела, геморрагии, кожа холодная, нитевидный пульс. 3ст-необратимый шок-падение АД, анурия, кома. Леч: 1)удаление очага инфекции, 2)а/б терапия, 3)восполнение ОЦК, альбумин, плазма. 4)коррекция ДН, О2-терапия, 5)иммунные сыворотки, бактериофаги, 6)коррекция ВЭБ и КОС, 7)дезагреганты, антикоагулянты, 8)зондовое питание, 9)плазмаферез, гемофильтрация.

37. Выворот матки- дно матки образует воронку, выпуклая кривизна к-й обращена в полость матки. Воронка углубляется, вывернутая наизнанку матка выпадает наружу. Причина-гипотония матки.Клиника: в последовом периоде резкие боли, шок (бледность тахикардия, падение АД).Выворот м.б. частичным и полным. Если матку не вправить-некроз. Д-ка:из половой щели выдается наружу мягкая округлая опухоль ярко-красного цвета. Лечение: противошоковые мероприятия, вправление под наркозом, тампонада влагалища, окситоцин. При неэффективности-удаление матки. Причины: неумелая защита промежности, роды крупным плодом, стемительные роды, воспалительные изменения тканей, щипцы. Травмы влагалища. Образуются гематомы, выпячивающие боковую стенку влагалища, увеличивающие размеры половой губы.Леч:вскрытие гематомы, прошивание сосудов. Разрывы промежности: 1 ст.-разрывы кожи промежности на протяжении задней спайки и нижней трети влагалища.2 ст-+ разрывы мышц тазового дна.3 ст-разрыв сфинктера прямой кишки. Патогенез: растяжение промежности, нарушение венозного оттока-цианоз, отек промежности-блеск тканей, бледность-сдавление артерий-разрыв.Д-ка: осмотр в зеркалах. Леч: ушивание в 1-й час под местной анестезией: удаление размозженных тканей, швы накладывают с верхнего угла разрыва влагалища. Разрывы шейки матки: 1ст-разрыв не >2см, 2ст-разрыв на 1см не доходит до свода влагалища. 3ст-переход разрыва на нижний сегмент матки. Клиника: кровотечение. Д-ка: осмотр в зеркалах. Леч:ушивание: 1-й шов через все слои со стороны цервикального канала по направлению к наружнему зеву. 2-й ряд швов- со стороны влагалищной части ш/м на слизистую оболочку. Профилактика: 1)рациональное ведение родов (спазмолитики, обезболивание, бережное выполнение влагалищных родоразрешающих операций). 2)перинеотомия- при угрожающем разрыве, от задней спайки по средней линии на 2,5-3 см. 3)срединно-латеральная эпизиотомия-при низкой промежности, крупном плоде, акушерских щипцах. Разрез 3-4 см от задней спайки по направлению к седалищному бугру.

38. Разрывы матки - нарушение целостности во время беременности или родов. Классификация: 1)по времени (беременность, роды),2)по патогенезу: а)самопроизвольные(при механическом препятствии, при изменениях маточной стенки), б)насильственные(травматические, смешанные). 3)по клинике(угрожающий, начавшийся, совершившийся). 4)по характеру(трещина, неполный разрыв, полный разрыв). 5) по локализации (дно, тело, ниж.сегмент, отрыв).Этиология: теория Бандля:механическое препятствие рождению плода; теория Иванова-Вербова:глубокие патол. процессы в миометрии. Сейчас:1) асинклитическое вставление головки, гидроцефалия, крупный плод.2) рубцовые, атрофические изменения миометрия, инфекции, пороки развития.3) акушерские родоразрешающие, плодоразрушающие операции, длительная стимуляция окситоцином, поворот плода. Клиника: 1) угрожающий разрыв: интенсивная родовая деятельность, схатки судорожного характера, роженица кричит, дуржится за живот, тахикардия. Осмотр: резко болезенная в нижнем сегменте матка, напряженные круглые связки, отек НПО и влагалища, на уровне пупка-контракционное кольцо, матка в форме песочных часов. Развивается острая гипоксия плода. При влагалищном исследовании-полное открытие ш/м, отечная ш/м. 2) начавшийся разрыв: нарушение целостности тканей нижнего сегмента, разрыв сосудов, появление гематомы в стенке матки; возбужденное состояние роженицы, крик, сильный страх, схватки судорожного характера, матка не расслабляется, болезненные потуги в отсутствие продвижения плода. Из половых путей-кровянистые выделения, в моче-примесь крови. Плод погибает от