Повреждения зубов являются одним из наиболее частых повреждений челюстно-лицевого скелета; встречаются они в 7—30% случаев травм челюстно-лицевой области. Почти в 80% наблюдений они возникают при бытовых травмах (табл. 10). Чаще всего отмечаются переломы верхних центральных резцов, особенно в детском возрасте. Обычно они возникают при ударе или падении лицом вниз, в результате чего может произойти перелом какого-либо отдела коронки зуба, например его уголка, части коронки или же всей коронки в целом.
Повреждения зубов возможны при резком смыкании челюстей от удара по верхней части головы и нередко сочетаются с переломами челюстей. Травма зубов может иметь место при врачебных манипуляциях на зубочелюстной системе, вследствие дефектов оперативной техники. Нельзя забывать, что к снижению и даже утрате прочностных свойств зубов ведут заболевания зубочелюстной системы (кариес, пародонтоз и др.). При таких заболеваниях может происходить самопроизвольная травма зубов (например, при акте жевания).
|
|
При механической травме в первую очередь повреждаются зубы верхней челюсти и среди них — центральные и боковые резцы, а также клыки (табл. 11). Самопроизвольная травма болезненно измененных зубов характеризуется более частыми повреждениями премоляров, относительно редкими — клыков и моляров.
Выделяют следующие группы повреждений зубов: повреждения десен, вывих зуба, в том числе неполный и вколоченный, перелом зуба, в том числе коронки (отлом без вскрытия пульпы, со вскрытием пульпы), шейки и корня, травматическое удаление зуба.
К повреждениям десен принято относить ссадины, кровоподтеки и раны мягких тканей альвеолярного отростка, окружающих зуб и прилегающих к нему. В таких случаях, несмотря на то, что травмирующая сила была приложена в область зубов, повреждения самих зубов не выявляются как при визуальном исследовании, так и при рентгенологическом. Подобные повреждения, как правило, сопровождаются травмой сосудисто-нервного пучка и развитием травматического периодонтита.
Травматические периодонтиты чаще возникают в результате одномоментной травмы и имеют острое течение. Для острого периодонтита характерно наличие резкой локализованной боли, усиливающейся при механической нагрузке на зуб. Десна в области пораженного зуба гиперемирована, отечна. Рентгенологически (через сутки после травмы) может отмечаться нечеткость губчатого вещества.
Под вывихом понимают частичное отделение зуба от зубного ложа, вызванное смещением зуба вследствие разрыва тканей, укрепляющих его в альвеоле. Различают 2 вида вывиха — неполный и вколоченный. Некоторые авторы выделяют более легкую форму вывиха — подвывих зуба. Подвывих определяется как ушиб околозубньгх тканей, пропитывание их экссудатом и кровью и расшатывание зуба. При этом зуб выступает из зубного ряда и болит.
|
|
Таблица 10. Обстоятельства причинения повреждений зубов (по Красовской Е.А., 1973)
(Обстоятельства травмы, Частота встречаемости, %)
Бытовая травма: 79,5 %
удар невооруженной рукой 53,9 %
удар вооруженной рукой 12,4 %
удар обутой ногой 8,1 %
падение на плоскости 2,7 %
прочие виды травмы 2,4 %
Транспортная травма 3,5 %
Обстоятельства травмы не установлены 17,0 %
Таблица 11. Частота повреждений отдельных зубов (сводные данные)
Резцы 33,5-87,0 %
Клыки 1,5-9,8 %
Малые коренные зубы 1,0-5,3 %
Большие коренные зубы 1,0—2,4 %
При неполном вывихе происходит смещение зуба, при этом коронка выступает над линией смыкания зубов, наклонена и повернута в сторону языка, неба, губы или щеки. Разрыв циркулярной связки нередко сочетается с переломом стенки альвеолы. В десне и периодонте отмечаются кровоизлияния.
Направление смещения вывихнутого зуба определяется направлением и местом приложения действующей силы. Удар по передней поверхности зуба приводит к смещению коронки зуба кзади, а верхушки корня — кпереди. При ударе по боковой поверхности зуба коронка отклоняется в направлении удара, а корень — в противоположную сторону.
Вколоченный вывих, преимущественно встречающийся в детском возрасте, представляет собой вколачивание зуба в альвеолярную лунку таким образом, что корень его погружается в губчатую часть челюстной кости. При этом возникают разрыв циркулярной связки, повреждение сосудисто-нервного пучка и перелом стенки альвеолы, а коронка оказывается ниже линии смыкания зубов.
Вывихи резцов верхней челюсти встречаются чаще, чем вывихи других зубов. Это связано с тем, что корни их укреплены хуже корней других зубов, тем более что связочный аппарат передних зубов менее прочен, чем коренных. Перелом стенки альвеолярной лунки чаще наблюдается при вывихах зубов, расположенных на нижней челюсти. Вывих коренных зубов образуется под действием значительной внешней силы; величина ее должна быть тем больше, чем больше порядковый номер зуба в зубном ряду.
Исход вывиха и жизнеспособность зуба в значительной степени определяются степенью его смещения и характером поражения пульпы. По этим признакам выделяют 3 степени вывиха зубов; I степень — расположение зуба в лунке сохраняется, II — в лунке сохраняется часть корня, III — зуб полностью выходит из лунки.
При I степени вывиха жизнеспособность зуба, как правило, сохраняется. II степень также не исключает возможности сохранения зуба, однако при оценке жизнеспособности зуба после его фиксации прибегают к выжидательной тактике. Это связано с тем, что жизнеспособность зуба, как свидетельствует контрольное исследование (внутриротовая рентгенография, реакция на холод и др.), может изменяться. Не исключено, что со временем произойдет омертвение пульпы, если она была существенно поражена, или, наоборот, ее жизнеспособность может восстановиться, хотя непосредственно после травмы пульпа не проявляла никаких признаков жизни. Пульпу удаляют только в том случае, когда повторный контроль свидетельствует о полной потере ее жизнеспособности. III степень вывиха (по существу -полный вывих зуба) должна трактоваться как травматическое удаление зуба.
Частота переломов зубов несколько превышает частоту вывихов. Выделяют переломы коронки, шейки и корня зуба. Переломы зубов верхней челюсти встречаются в 3 раза чаще, чем нижней. Наиболее подвержены переломам резцы, что обусловлено их наименьшей прочностью. Прочность зубов возрастает в соответствии с порядком их расположения, чем и объясняется относительная редкость переломов моляров, повреждения которых, как правило, сочетаются с переломами челюсти или ее альвеолярного отростка.
|
|
Переломы коронки наблюдаются в несколько раз чаще, чем переломы шейки и корня. Они могут быть частичными — без вскрытия пульпы (повреждение эмали, отлом угла зуба или его режущего края и т.д.) и полными — со вскрытием пульпарной полости. Последние чаще встречаются в молодом возрасте, что связано с относительно большой величиной пульпарной камеры, и требуют удаления пульпы и пломбирования канала.
Наиболее слабой в прочностном отношении коронковой частью зуба является шейка. Возникающие здесь переломы, как правило, полные.
Переломы корней зубов достаточно редки и встречаются преимущественно в сочетании с повреждениями альвеолярных отростков челюсти. Перелом корня всегда сопровождается повреждением периодонта и воспалением пульпы. Исход перелома в большей степени определяется его локализацией. При косом переломе корня, если линия перелома превышает 1/4 его длины, зуб следует удалить. В соответствии с этим правилом поступают и при продольных переломах. Если линия перелома проходит через корень зуба поперечно, исход зависит от уровня ее прохождения. При прохождении перелома в средней или верхней трети и жизнеспособности пульпы, а также при отсутствии повреждения окружающих тканей сращение отломков возможно при отложении между ними остеоцемента и остеодентина. Травма верхушечного отдела, если сращения отломков не наступает, вызывает необходимость открытия полости пульпы и ее экстирпации, цементирования канала или удаления верхушечного отломка корня.
Следует помнить, что повреждения зубов не всегда сопровождаются их истинными переломами. Так, при переломе альвеолярного отростка верхней челюсти в области резцов может происходить его смещение вместе с зубами. При этом коронки зубов обычно наклонены интраорально, а верхушки могут свободно выступать в преддверие рта. В таких случаях отломок фиксируется только на задней пластинке альвеолы, а спереди — только на десне. Зубы при этих повреждениях теряют жизнеспособность. В качестве лечебных мер проводят репозицию и иммобилизацию зубов, а впоследствии трепанируют зуб, удаляют пульпу и заполняют зубной канал.
|
|
Травматическое удаление (экстракция) зуба — полное его отделение. При этом происходит нарушение связи зуба и его сосудисто-нервного пучка с опорным аппаратом. Разрыв сосудисто-нервного пучка при таких травмах ведет к омертвению пульпы. Поэтому при реимплантации поврежденного зуба в зубном ложе сразу после травмы, как правило, возникает околоверхушечное воспаление, приводящее к резорбции корней и выпадению зуба. Во избежание этого зуб после стихания явлений травматического перицементита трепанируется и проводится пломбировка пульповой камеры.
Оценка механизма травмы зубов и определение свойств предмета (оружия или орудия), которым причинено повреждение, могут вызывать значительные сложности, что связано с прочностными свойствами ткани зуба. Последнее приводит к тому, что особенности повреждений зубов, как правило, не отражают свойств травмирующего предмета; однотипные (морфологически сходные) травмы могут возникать от действия разных травмирующих предметов.
Достаточно сложно бывает установить сроки повреждений зубов. Наиболее точно определить срок перелома зуба можно лишь в первые дни после травмы. Свежее повреждение характеризуется белесоватым цветом поверхности отломка зуба; если же обнажена пульпа, она имеет ярко-красный цвет и характеризуется влажностью, сочностью и болезненностью. Могут наблюдаться кровотечения из раны на десне, а также кровоподтечность десны.
На свежесть травматической экстракции зуба указывает наличие на его месте свежей, слегка кровоточащей ранки с наличием кровяных свертков. На 2-й день, если рана не инфицирована, ее поверхность становится меньше диаметра шейки зуба. Постепенно края раны бледнеют, сгусток крови западает, лунка потерянного зуба постепенно закрывается эпителием, нарастающим с краев. К 4-му дню дно раны приобретает серовато-синюю окраску. Через неделю раневая поверхность представлена небольшим возвышением розоватого цвета. При инфицировании раневой поверхности происходит микробное разложение свертка, развивается воспаление краев раны.
Окончательное сближение краев десны и эпителизация раны (при отсутствии инфекционных осложнений) заканчивается к концу 2-й недели. К концу месяца лунка полностью затягивается, рана сглаживается. По истечении месяца наблюдается регенерация костной ткани. Полное рубцевание лунки происходит к концу 2-го месяца после травмы. Перестройка кости в месте удаленного зуба продолжается до 3 мес.
Не могут не учитываться при экспертной оценке травмы зубов заболевания зубо-челюстной системы. Пародонтоз, кариес и другие виды патологии, а также дефекты зубного ряда ведут к снижению прочности и изменению статико-динамических свойств зубов и опорных тканей. Предшествующие заболевания челюстно-лицевой системы отмечаются более чем при 1/3 экспертиз, проведенных в связи с повреждениями зубочелюстной области и травмой зубов.
Пародонтоз — диффузное заболевание опорного аппарата зубов (пародонта), характеризующееся прогрессирующей резорбцией костной ткани зубных альвеол и воспалением десен. Реактивная способность пародонта в норме достаточно высока, но при снижении ее вследствие атрофии краев лунок, гибели волокон соединительной ткани, поддерживающих зуб, и расширения периодонтальной щели прочностные свойства анатомических образований, окружающих корень зуба, изменяются. Это приводит к значительному снижению функциональной способности зубов воспринимать давление, в силу чего нормальная жевательная нагрузка становится для них чрезмерной, приводя к патологической подвижности зубов.
Выделяют 3 степени патологической подвижности зубов при пародонтозе. I степень характеризуется легким раскачиванием зуба в одном губно(щечно)7язычном (вестибуло-оральном) направлении; II степень — видимое смещение зуба в двух направлениях: в губно(щечно)-язычном и боковом (вестибуло-оральном и мезио-дистальном) направлении; III степень — видимое смещение зубов в трех направлениях: губно(щечно)-язычном, боковом и вертикальном (вестибуло-оральном, ме-зиодистальном и вертикальном). Патологическая подвижность зубов переходит от одной степени к другой по мере прогрессирования. При этом довольно часто наблюдаются смещение и выдвижение зубов, появление промежутков между ними и их веерообразное расположение.
Степень поражения (ранимости) зубного аппарата при пародонтозе определяется его стадиями. I стадия пародонтоза характеризуется дистрофическими процессами в альвеолярном отростке в виде убыли костных краев лунок вплоть до 1/3 длины корня. Имеется воспаление десен, их незначительная кровоточивость и небольшая подвижность зубов (I—II степени).
Во II стадии наблюдается атрофия и бледность тканей десны с обнажением корня, разрыхление краев десен. Определяется подвижность зубов I—II степени. Рентгенологически выявляется выраженное оголение корней вследствие атрофии краев лунок на 1/2 от длины корня.
В III стадии отмечаются гиперемия и отечность десен, обнажение шейки зубов, их подвижность (II—III степени), глубокие десневые карманы, содержащие гной («альвеолярная пиорея»). Рентгенологическое исследование выявляет значительную убыль костной ткани альвеолярного отростка на 2/3 и более от длины корня зуба.
В.Ю. Курляндский отмечает, что при I и II стадиях поражения пародонта функциональной недостаточности не возникает, а при переходе от II стадии к III и при большем поражении формируется функциональная недостаточность.
Кариес — заболевание, в основе которого лежит поражение твердых тканей зуба, проявляющееся постепенным их разрушением и образованием в зубе дефекта в виде полости. Кариес может поражать различные слои зуба — эмаль, дентин, цемент. По глубине поражения различают следующие стадии: стадию пятна, поверхностный, средний и глубокий кариес. Изменение и отсутствие части твердых тканей зубов при кариозной болезни вследствие трепанаций (лечения и т.п.) снижает устойчивость этих зубов к различным травматическим воздействиям. С точки зрения повышенной ранимости зубов при кариесе и других заболеваниях твердых тканей зуба с нарушением их целости наиболее значимы глубина и локализация поражения, так как от них зависит устойчивость (прочность) зубов к нагрузке и, разумеется, к травматическим воздействиям.
К аналогичным последствиям ведут стертость зуба различной степени, дефекты эмали, а также дефекты, обусловленные такими лечебными мероприятиями, как трепанация и пломбирование пульпарной камеры, и др.
Дефекты зубных рядов различного происхождения, поступательно нарушая функциональное состояние зубочелюстной системы, могут приводить к полной потере зубов. Функциональные нарушения зубного ряда при отсутствии зубов (даже одного зуба) создают условия для перегрузки опорного аппарата и нарушения нормальной статики соседних зубов (смещение их в сторону дефекта, расширение межзубных промежутков и др.). При этом в пародонте и пульпе зубов-антагонистов формируются атрофические процессы, приводящие в конечном счете к их подвижности и выпадению.
Результатом системной перестройки является развитие дистрофических изменений опорного аппарата зубов (пародонтопатии). В какой-то степени развитию этих процессов препятствует протезирование, однако оно само по себе не только может повлечь за собой развитие катаральных и язвенных гингивитов и стоматитов, но и вызвать более тяжелые осложнения вплоть до некрозов твердого неба, периоститов и остеомиелитов челюстей. Следствием этих процессов, протекающих по типу «порочного круга», является ухудшение статико-динамических свойств зубной системы. Очевидно, что причиняемая в этих условиях даже незначительная механическая травма может привести к неадекватным повреждениям.
Дифференциация заболеваний зубочелюстной системы пострадавшего с имевшей место травмой требует квалифицированной экспертизы с обязательным привлечением специалиста.