2015-06-04
471
****
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 23
1. Клиническая картина внутренних кровотечений.
2. Показания для оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей. Основные способы остеосинтеза. Чтение рентгенограмм. Решение ситуационной задачи.
3. Тромбофлебит. Лимфангит, лимфаденит. Этиология, клиническая картина, лечение.
4. Рак. Стадии развития рака по классификации TNM. Пути метастазирования.
*
Внутренним называют кровотечение, при котором кровь изливается в просвет полых орга-нов, в ткани или во внутренние полости организма. Внутренние кровотечения делятся на явные и скрытые.
Внутренними явными называют те кровотечения, когда кровь, пусть даже и в измененном виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи и диагноз поэтому можно поста-вить без сложного обследования. К таким кровотечениям относится кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. При этом обычно кровь в желудке при контакте с соляной ки-слотой меняет свой цвет и консистенцию - возникает так называемая рвота типа "кофейной гущи". Если же кровотечение менее значительное или язва расположена в двенадцатиперстной кишке, кровь проходит естественный для кишечного содержимого путь и выходит через задний проход в виде melena - кашицеобразного кала черного цвета.
К внутренним явным кровотечениям относят также кровотечение из яселчевы водящей сис-темы ~ haemobilia, из почек и мочевыводящих путей - haematuria.
При скрытых внутренних кровотечениях кровь изливается в различные полости и потому глазом не видна
Истечение крови в брюшную полость называется haemoperitoneum, в грудную - haemot ho-rax, в полость перикарда - haemopericardium в полость сустава - haemartrosis. Особенностью кровотечений в серозные полости является то, что фибрин плазмы осаждается на серозном по-крове. Поэтому излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается.
Диагностика скрытых кровотечений наиболее трудна. При этом кроме общих симптомов оп-ределяют местные, производят диагностические проколы (пункции), используют дополнитель-ные методы исследования.
**
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Оперативное лечение включает в себя две методики:
o классический остеосинтез,
o внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.
а) Классический остеосинтез
Основные принципы и виды остеосинтеза
При расположении конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении конструкций на поверхности кости - экстрамедуллярным.
Для интрамедуллярного остеосинтеза используются металлические спицы и стержни различных конструк-ций.
Для экстрамедуллярного остеосинтеза применяют проволочные швы, пластинки с болтами, шурупы и дру-гие конструкции.
Металлические конструкции, являясь чужеродным телом, приводят к нарушению микроциркуляции и об-менных процессов в окружающих тканях, поэтому после надежного сращения перелома их целесообразно удалить.
Обычно повторные операции производят через 8-12 месяцев. У пожилых пациентов при высокой степени операционного риска от повторных вмешательств обычно отказываются.
Показания к оперативному лечению делят на абсолютные и относительные.
Об абсолютных показаниях говорят тогда, когда при других способах лечения сращения перелома добиться невозможно или операция является единственным способом лечения в связи с характером поврежде-ний. К ним относятся:
o Открытый перелом.
o Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или жизненно важных органов (голов-ной мозг, органы грудной или брюшной полости).
o Интерпозиция мягких тканей.
o Ложный сустав - если на отломках кости образовалась замыкательная пластинка, препятствующая образованию костной мозоли (требуется резекция отломков и остеосинтез).
o Неправильно сросшийся перелом с грубым нарушением функции.
Относительными показаниями к оперативному лечению являются повреждения, при которых сращения пе-релома можно добиться различными методами, но остеосинтез дает наилучшие результаты. К таким по-вреждениям относятся:
o Неудачные попытки закрытой репозиции.
o Поперечные переломы длинных трубчатых костей (плеча или бедра), когда удержать отломки в мышеч-ном массиве крайне сложно.
o Переломы шейки бедра, особенно медиальные, при которых нарушается питание головки бедренной кос-ти.
o Нестабильные компрессионные переломы позвонков (опасность повреждения спинного мозга).
o Переломы надколенника со смещением и другие.
Внеочаговый компрессионно-дистракционный стеосинтез
При внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе через проксимальный и дистальный отло-мок вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других эле-ментах внешней конструкции специального аппарата.
Наибольшее распространение получили аппараты типа Илизарова и Гудушаури.
Показаниями к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу являются сложные переломы длинных трубчатых костей, выраженное смещение костных отломков, ложные суставы трубчатых костей, пе-реломы с замедленной консолидацией, переломы, осложненные инфекцией, необходимость удлинения костей и другие.
Это определяется следующими достоинствами метода:
o Воздействие на кость вне зоны повреждения.
o Точное сопоставление отломков с возможностью первичного заживления и укорочение сроков лечения.
o Функциональность.
o Возможность удлинения конечности.
o Возможность лечения ложных суставов компрессией.
o Больные с аппаратами достаточно мобильны, часть лечения может проходить в амбулаторных условиях.
Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены его сложностью и инвазивностью, степень которой, правда, существенно меньше, чем при классическом остеосинтезе.
Выбор способа лечения должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае. При этом следует руководствоваться тремя основными принципами:
1. Безопасность для больного.
2. Кратчайшие сроки сращения перелома.
3. Максимальное восстановление функции.
***
ТРОМБОФЛЕБИТ, - гнойное воспале-ние венозной стенки с образованием тромба. Тромбофлебит лица - это осложнение фурун-кула, так как самостоятельного заболевания тромбофлебита вен лица не бывает. На ниж-них конечностях - это частое страдание ос-ложняет имеющееся заболевание, которое называется варикозным расширением вен. При варикозном расширении вен нижних конечностей из-за неполноценности венозной стенки, возникает узлообразное расширение вен.
При этом нарушается клапанный аппа-рат, нарушается порционный отток крови от клапана к клапану, возникает венозный за-стой, и если на конечностях имеется какой-нибудь очаг инфекции, например межпальце-вая опрелость, грибковое заболевание стопы, инфицированная царапина, то на фоне вари-козного расширения вен в виде осложнений возникает тромбофлебит поверхностных или глубоких вен. Это проявляется повышением температуры, появлением отёка, уплотнени-ем вен, которые вне воспаления, всегда мягкие, легко сжимаемые. А этом случае они превращаются в плотные шнуровидные обра-зования, пальпация которых весьма болез-ненна. Возникает обширный отёк, повышает-ся температура. Заболевание весьма опасное, потому, что с одной стороны тромбофлебит приводит ещё к большему изменению вари-козно расширенных вен, усугубляется кла-панная патология этих вен, а с другой сторо-ны отрыв тромба может привести к заносу его током крови в лёгочную артерию с на-рушением кровообращения в лёгких, что мо-жет быть причиной скоропостижной смерти.
Вторая причина тромбофлебита нижних конечностей, это плохой уход за пациентом, который находится на постельном режиме. После операции больной лежит неподвижно, отток крови из нижних конечностей нарушен, потому что механизм оттока крови из ног, заключается в работе мышечного насоса. А у постельного больного мышечные функции отсутствуют, застаивается кровь в нижних конечностях. Возникает тромб, и если имеется где-то на ногах очаг скрытой инфекции или вялотекущей инфекции, трещина или грибковое заболевание конечностей, вот Вам и все условия для возникновения послеоперационного тромбофлебит.
Лечение тромбофлебита: антикоагулян-ты, антибиотики, компрессы, физиолечение, шина Беллера,
Профилактика. Тромбофлебит можно предотвратить путём эластичного бинтова-ния, этих расширенных вен эластическим бинтом. Это уменьшает кровоток по поверх-ностным венам, ускоряет кровоотток из ног, и таким образом отпадают условия для раз-вития тромбофлебита. Приучая ещё в доoпeрационном периоде больного выпол-нять движения стопами, сгибательные, разги-бательные и настаивая на том, чтобы он вос-производил эти движения в послеоперацион-ном периоде 100 раз в сутки, Вы добьётесь хорошего оттока крови по венам и ликви-дируете причину для возникновения после-операционного тромбофлебита. Кроме того, производят введение антикоагулянтов, пре-паратов улучшающих реологические свойст-ва крови.
****
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 24
1. Организация хирургической помощи в России. Понятие о первой неотложной хирургической помощи, квалифицированной и специализированной хирургической службе.
2. Механические методы остановки кровотечения. Показания для перевязки сосуда и наложения сосудистого шва.
3. Закрытые повреждения органов брюшной полости. Клиника, диагностика, лечение. Решение ситуационной задачи.
4. Глубокий панариций. Клиника, диагностика, лечение. Диагностика различных видов панариция по слайдам.
*
СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
1. СТРУКТУРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
Лечебные учреждения, в которых оказывается хирургическая помощь пациентам, де-лятся на два вида: амбулаторные и стационарные. К амбулаторным относятся поликлиники, в которых существуют хирургические кабинеты или отделения, а также станции скорой и неотложной помощи. Среди стационаров выделяют многопрофильные и специализирован-ные.
На первом этапе больной сталкивается с врачами амбулаторных учреждений. В поли-клинике проводится консервативное лечение ряда заболеваний, перевязки и даже небольшие операции (удаление доброкачественных опухолей мягких тканей, вскрытие панариция и пр.). В последнее время при поликлиниках организуются центры амбулаторной хирургии, где выполняются несколько более сложные операции (при грыже, варикозном расширении век нижних конечностей и других заболеваниях). В более сложных случаях для проведения специального обследования и операций больные направляются в стационары. Функция врачей неотложной и скорой помощи состоит в выезде на дои при развитии острых заболеваний, оказании первой помощи и доставке больного в стационар в случае необходимости.
Стационары могут быть предназначены для оказания экстренной помощи (в них круглосуточно дежурят бригады специалистов) и для оказания помощи в плановом порядке. Кроме районных и городских больниц, стационары представлены клиниками учебных и на-учных институтов. В этих же учреждениях проводится обучение и повышение квалификации специалистов, осуществляются основные научные исследования, создаются методические разработки по различным проблемам. Именно в стационарах оказывается основной объем хирургической помощи. В настоящее время в больших городах квалифицированная и специализированная хирургическая помощь оказывается в крупных многопрофильных больницах, имеющих до десяти и более хирургических отделений, хирургических институтах и центрах.
**
1. МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Механические способы остановки кровотечения - самые надежные.
(1) ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА
Перевязка (лигирование) сосуда - очень древний способ. Впервые предложил перевя-зывать сосуд при кровотечении Корнелий Цельс на заре нашей эры (I век). В XVI веке способ был возрожден Амбруазом Паре и с тех пор является основным методом остановки кровотече-ния. За одно вмешательство много раз приходится накладывать лигатуры на сосуды.
Различают два вида перевязки сосудов:
o перевязка сосуда в ране,
o перевязка сосуда на протяжении.
а) Перевязка сосуда в ране
Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочти-тельнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального коли-чества тканей.
б) Перевязка сосуда на протяжении
Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Здесь речь идет о лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места по-вреждения. При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по магистальному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералей и обратно-го тока крови.
Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении:
o Концы сосуда не обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного мас-сива (массивное кровотечение из языка - перевязывают язычную артерию на шее в треуголь-нике Пирогова, из мышц ягодицы - перевязывают на протяжении внутреннюю подвздошную артерию и пр.).
o Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна арррозия культи сосуда и рецидив кровотечения.
(2) ПРОШИВАНИЕ СОСУДА
Когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва.
(3) ЗАКРУЧИВАНИЕ, РАЗДАВЛИВАНИЕ СОСУДОВ
Применяется редко при кровотечении из мелких вен. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется.
(4) ТАМПОНАДА РАНЫ, ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА
Методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными.
а) Тампонада в абдоминальной хирургии
б) Тампонада при носовом кровотечении
(5) ЭМБОЛИЗАЦИЯ СОСУДОВ
Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кровотечении из ветвей легочных артерий и конечных ветвей брюшной аорты. При этом по методике Сельдингера ка-тетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения. Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол).
(6) СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ БОРЬБЫ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
Относятся отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении и т. д.
Применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. зонд Блэкмора.
(7) СОСУДИСТЫЙ ШОВ И РЕКОНСТРУКЦИЯ СОСУДОВ
Достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определенного инструментария. Применяют его при повреждении крупных магистральных сосудов, прекраще-ние кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический шов, В последнее время в основном применяют ручной шов.
При наложении ручного шва используют атравматический нерассасывающийся шовный ма-териал (нити №№ 4/0-7/0 в зависимости от калибра сосуда).
Используют различные варианты вмешательства на сосудах:
боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом "конец в конец", протезирова-ние (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).
При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно аутовену или синтетический материал.
***
ЛЕКЦИЯ 11(2)
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
Закрытые повреждения органов брюшной по-лости делятся на два вида: повреждения паренхи-матозных органов и повреждение полых органов.
При повреждении паренхиматозных органов возникает кровотечение, которое называется па-ренхиматозным. Самостоятельно такое кровотече-ние не останавливается, поэтому своевременно ока-занная хирургическая помощь пострадавшему име-ет жизненные показания. При массивной кровопоте-ре развивается геморрагический шок с последую-щим летальным исходом.
Закрытая травма живота может привести к разрыву полых органов брюшной полости и мало-го таза, таких как желудок, кишечник, мочевой пу-зырь. Полый орган будет поврежден тогда, когда он наполнен. Если полый орган пустой, то разорвать его очень сложно. Все полые органы содержат ин-фицированное содержимое, которое при травме из-ливается в брюшную полость и вызывает перитонит.
При повреждении паренхиматозного органа больной будет жаловаться на умеренную боль в животе. На коже в области нанесения удара будет кровоподтек или поверхностная рана, не прони-кающая через толщу кожи. Состояние больного бу-дет тяжелое, полуобморочное, головокружение, слабость, возможно потеря сознания. Кожные по-кровы бледные, возможен акроцианоз, больной ста-рается принять вынужденное положение: например, лежит только на левом боку и не может доброволь-но перевернуться на правый, т.к. боли усиливаются и состояние ухудшается. Иногда больной занимает только сидячее положение и встает, как только его пытаются уложить - симптом "Ваньки-встаньки". Это происходит, потому что больной старается за-нять такое положение, при котором излившаяся кровь локализовалась бы в одном месте: при повре-ждении печени больной лежит на правом боку, селе-зенки - на левом. Когда больной изменяет положе-ние, кровь растекается по брюшной полости, кон-тактируя с обширным рецепторным полем брюши-ны, поэтому боль усиливается. Пульс у больного с кровотечением частый, нитевидный, слабого напол-нения до 120 ударов в минуту. Артериальное давле-ние, особенно систолическое снижено. При осмотре живота видно, что он ограниченно участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпация выявляет болез-ненность по всему животу с усилением боли в опре-деленном месте: при повреждении печение - в об-ласти правого подреберья, при повреждении селе-зенки - в области левого подреберья. Перкуссия по Менделю - двумя сложенными пальцами, - она лучше выявляет зону максимальной болезненности. Также поверхностной пальпацией определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое при гемоперитонеуме никогда не бывает доскообразным, а чаще умеренно напря-женным или слабо выраженным. Напряжение мышц, как защитная реакция, приводит к иммоби-лизации органов брюшной полости, уменьшению кровотечения или излития содержимого из полого органа. Одним из характерных симптомов кровоте-чения в брюшной полости является симптом пере-мещающейся тупости. У здорового человека, ле-жащего на спине, при перкуссии участки тимпанита беспорядочно сочетаются с участками притупления. А у больного человека кишечник с имеющимися в нем газами будет всплывать, поэтому в мезогастрии будет перкутироваться тимпанит, а в правой и левой боковых областях - притупление за счет скопившейся крови. Если затем пациента уложить на бок и проперкутировать, то на возвышающемся боку будет тимпанит, а на противоположном - притупление. Итак, притупление смещается книзу, а тимпанит кверху, в каком бы положении больной не находился. Симптом перемещающейся тупости указывает на наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Если классическая клиника внутрибрюшного кровотечения выражена слабо, сглажена, нечеткая, то для подтверждения диагноза проводят эндоско-пическое исследование. Вводят лапароскоп или простейший инструмент с оптическим освещением через прокол передней брюшной стенки в правой или левой подвздошной области. Лапароскопически визуализируется кровь в брюшной полости, разо-рванный и кровоточащий паренхиматозный орган. Грубейшей ошибкой является промедление с опера-цией с целью восстановить объем циркулирующей крови и нормализовать АД и гемодинамику, потому что при увеличении ОЦК и подъеме давления кро-вотечение из спавшихся поврежденных сосудов усилится и больной умрет. Несмотря на тяжесть состояния больному нужно производить лапарото-мию с одновременными трансфузионными меро-приятиями. Во время лапаротомии можно собрать излившуюся в брюшную полость кровь, добавить к ней стабилизатор, профильтровать через стериль-ную марлю и ввести больному обратно в вену - это самый лучший способ возмещения ОЦК, т.е. ауто-переливание.
Если паренхиматозное кровотечение вызвано разрывом селезенки, то селезенку удаляют, т.к. ушить рану селезенки практически невозможно из-за хрупкости ее структуры: через ткань селезенки прорезывается любая нить даже с применением биологической тампонады. Биологическая тампо-нада проводится собственными тканями, лучшей из которых для подобных целей является большой сальник. После удаления селезенки у больного бу-дет страдать иммунитет, однако за счет гипертро-фии лимфоузлов со временем происходит компен-сация утраченного органа. Современными инстру-ментами - плазменными и лазерными скальпелями - удается коагулировать небольшие разрывы селезен-ки.
Если паренхиматозное кровотечение вызвано разрывом печени, то производят биологическую тампонаду. Для этого из большого сальника вы-краивают лоскут на питающий ножке, содержащей сосуды, туго тампонируют рану печени и стягивают П-образными швами.
Клиническая картина развивающегося пери-тонита при повреждении полого органа будет отличаться следующими особенностями. Больной будет жаловаться на сильные, невыносимые боли в животе, потому что излившиеся желчь или кал яв-ляются сильнейшими раздражителями рецепторов брюшины. Больной будет стонать от этих болей, лицо - страдальческое. Больной занимает вынуж-денной положение, чаще всего на спине с согнуты-ми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Если пациент поступил в ближайшие 2-3 часа после повреждения, то пульс у него будет редкий, относительная брадикардия. Это связано с тем, что брюшина, иннервируемая блуждающим нервом, будет механически перераздражаться, а следовательно стимулировать вагусную брадикардию. Через 2 - 3 часа и более в брюшной полости скапливается значительное количество экссудата, гнойного или гнойно-фибринозного, развивается парез кишечника, в просвете которого также накапливается жидкость; усиливается интоксикация за счет всасывания в кровь продуктов воспаления. Все это приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и тахикардии. В результате развивающегося перитонита поднимается температура до 38?С. При подъеме температуры на каждый градус пульс обычно уве-личивается на 10 ударов в минуту, т.е. пульс дол-жен был бы составлять 80-90 ударов в минуту. Од-нако для перитонита характерно, что пульс всегда опережает температуру: температура поднимается в пределах 38?С, а пульс достигает 120 ударов в минуту (ножницы).
Язык больного с перитонитом сухой, обло-женный. Через 5-6 часов язык становится сухой, как щетка. Живот не участвует в акте дыхания, напря-женный, доскообразный. Четко определяются сим-птомы раздражения брюшины. Если попросить больного покашлять, он ощутит сильнейшую боль. Перкуссия по Менделю также будет резко болез-ненной. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга, т.е. появление резкой боли, если нажать рукой на брюшную стенку, а потом быстро отпус-тить. В сомнительных случая также проводят лапа-роскопию и определяют кишечное содержимое в брюшной полости, рану разорванного полого орга-на. Тактика при перитоните только хирургическая.
****
К глубоким панарициям относятся: подкожный, суставной, сухожильный и кост-ный.
Клиника панариция довольно-таки скуд-ная, имеются сильные боли, больной говорит, что он не в состоянии двигать пальцем, палец может быть чуть-чуть утолщён, гиперемии нет. Кожный панариций в диагностическом отношении лучше: всегда виден скопившейся под эпидермисом гной и гиперемия. На 2-3 сутки заболевания может возникнуть отёк, но на тыле пальцев - отёк мягкий и совершенно безболезненный при пальпации. А вот к ладонной поверхности больной прикоснуться не даёт, - очень жестокая боль при малейшем дотрагивании. Для того, чтобы выяснять локализацию фо-куса панариция, рекомендуется производить пальпацию пуговичным зондом или спичкой. Если больного квалифицированно не лечить, то через 4, максимум 6 дней возникнет колбообразное вздутие. Еще одна особенность течения панари-ция. Если возник сухожильный панариций на 1-ом или на 5-м пальце, то процесс по сухожильныму влагалищам может распространиться на область тенара с поражением глубоких пространств дистальной части предплечья. Возникает, так называемая, V-образная флегмона или флегмона пространства Парона-Пирогова. При сухожильном панариции 2, 3 и 4-го пальцев процесс может распространиться по сухожильным влагалищам только до дистальной части ладони.
Суставной панариций
Суставной панариций возникает чаще после ранения дорсальной поверхности можфаланговых или миотно-фаланговых областей пальца, где суставы прикрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Боль в серозной фазе воспалении довольно интенсивная, лишает больного покоя, значительно снижает работоспособность. Воспалённый сустав приобретает веретенообразную формул ТЫльные можфапап I овые борозды сглаживаются. Попытка согнуть палец привадит к резкому усилению боли в поражённом суставе, Отмечается местное повышение теодероуры. Окг и гн перемни тканей наиболее выражены с тыльной покзшюсга вшг ца, При пункции сустава получают небольшое количество мутной жщ-кости. При несвоевременном лечении в воспалительный процесс к* лекается связочный* хрящевой и костный аппарат пальца, воаннкшг патологическая подвижность и ощущение крепитации шероховатых суставных поверхностей.
Костный панариций
Костный панариций развивается, как правило, вторично* при пере* ходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость (ь ос* новном при подкожном панариции). В таких случаях после вскрыто подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния, уменьшения отёка и боли выздоровление не и* ступает* Боль в пальце становится тупой, постоянной, из раны постушь ет скудное гнойное отделяемое, иногда с мелкими костными секвестр* мИч Фаланга булавовидно утолщается, пальпация её становится болезненной.
На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й или началу 3-й недели. Операцию следует про* изводить* руководствуясь клинической картиной заболевания и не до* жндаясь явных рентгенологических деструктивных изменений.
Сухожильный панариций
Подкожный панариций в ряде случаев является причиной тендова-гмнитов вследствие распространения инфекции на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Отмечают ухудшение общего состояния < появляются пульсирующая боль по всему пальцу, равномерный отбк тканей со сглаженностью межфаланговых борозд. Палец становится похожим на сосиску и слегка согнут (в этом положении ослабевает натяжение сухожилия и уменьшается боль). Попытка разогнуть палец приводит к резкому усилению боли. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилия резко болезненна. Указанные признаки наряду с общими клиническими проявлениями заболевания позволяют распознать сухожильный панариций.
Промедление с операцией при тендовагинитах крайне опасно, так как сухожилие, лишенное кровоснабжения вследствие сдавления сосудов сухожильной брыжейки (мезотенона) экссудатом, быстро некроти-'нруется.
Пандактилит
Пандактилит - гнойное воспаление всех тканей пальца. Протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией (головная боль, повышенная температура тела), регионарным лимфангиитом, кубиталь-ным и подмышечным лимфаденитом. В периферической крови выражены изменения, характерные для острого гнойного воспаления. Пандактилит развивается постепенно. Его причиной является вирулентная инфекция, внедрившаяся в ткани пальца в результате ранения. Однако возможно развитие пандактилита и из простых форм панариция, в частности подкожного.
При развитии пандактилита боль постепенно усиливается и стано-вится интенсивной, мучительной, распирающего характера. Отёчный палец сине-багрового цвета. Воспалительный процесс развивается по типу влажного или сухого некроза. Из свищей или послеоперационных ран выделяется скудное гнойное отделяемое, грануляции серые, безжизненные (см. рис. 125 б, см. цв. вкл.). Пальпация во всех отделах пальца болезненна, попытка к движению влечёт за собой резкое усиление боли. Состояние больных ухудшается, повышается температура тела, возникает боль в кисти, отёк и гиперемия тканей увеличиваются и распространяются в проксимальном направлении. Только немедленное оперативное вмешательство способно остановить прогрессирование гной но-воспалительного процесса.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 25
1. Показания к эндотрахеальному наркозу. Техника интубации трахеи.
2. Клиническая картина при переломах длинных трубчатых костей. Причины смещения костных отломков. Решение ситуационной задачи.
3. Фурункул лица. Клиническое течение. Осложнения. Особенности лечения.
4. Принципы ранней диагностики злокачественных опухолей. Пути метастазирования рака и саркомы.
*
Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них.
Преимущества интубационного наркоза перед ма-сочным:
1. возможность регулировать газообмен благодаря вы-ключению естественного дыхания мышечными ре-лаксантами,
2. более точная дозировка.
Интубационные трубки изготавливают из резины, синтетической пластмассы. Трубка должна иметь та-кую длину, чтобы после введения в трахею конец ее на 2 см не достигал бифуркации. Необходимую длину трубки для каждого больного определяют, измерив рас-стояние:
- от мочки уха по верхней губе до мочки другого уха,
- или от верхних резцов по наружной поверхно-сти лица и шеи до второго реберного хряща.
Для взрослого человека длина трубки должна быть не менее 26 см.
Т е х н и к а интубационного наркоза:
Ларингоскоп-прямой/изогнутый. Оротрахеаль-ная. Поднимают надгортанник, видна вход в гортань и голосовая щель, проводят через нее трубку, извлекают ларингоскоп и делают несколько вдохов при помощи ИВЛ-проверка вентиляции фонендоскопом.
Раздувание манжеты - герметичность. Фиксация.
**
а) Абсолютные симптомы перелома
Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из которых достоверно свидетельствует о наличии перелома. Их три:
o Характерная деформация.
o Патологическая подвижность.
o Костная крепитация.
В целом ряде случаев при переломе может не быть ни одного из абсолютных признаков. Например, при вколоченном переломе, переломе плоских костей.
Под характерной деформацией понимают изменение конфигурации конечности (штыкообразная деформация, изменение оси конечности, ротация в области перелома), а также те случаи, когда на глаз видны смещенные костные отломки. Патологическая подвижность - наличие движений вне зоны сустава. Определяется сле-дующим образом: проксимальная часть конечности фиксируют одной рукой, а дистальную подвергают уме-ренным, не причиняющим боль, качательным движениям.
Костная крепитация - это характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения, возникающие при трении костных отломков друг о друга. Специально вызывать костную крепитацию путем насильственных движений нецелесообразно из-за возможности смещения костных отломков и увеличения степени повреждения тканей. Возможны лишь крайне осторожные качательные движения.
б) Относительные симптомы перелома
Признаки, характерные для перелома, но каждый из которых может наблюдаться и при других повреждениях.
Болевой синдром, характерен для перелома. Боль носит интенсивный характер, усиливается при движе-нии. Особенно диагностически важно выявление резкой локальной болезненности в области перелома или бо-лезненности при нагрузке по оси.
В области перелома выявляется гематома, которая при переломе крупных костей может достигать доволь-но больших размеров (до 500-750 мл).
Даже в тех случаях, когда контур смещенных отломков и изменение оси конечности не определяются, воз-можно наличие деформации конечности в зоне повреждения.
Для перелома характерно укорочение конечности, вынужденное ее положение. Следует помнить, что эти изменения могут определяться и при вывихе.
Нарушение функции при переломе обычно весьма существенно: пациент не может встать с опорой на ко-нечность, оторвать конечность от поверхности постели (симптом "прилипшей пятки" при переломе бедра), конечность не может удерживать свой вес и т. д.
Наличие большей части относительных симптомов свидетельствует о переломе и позволяет клинически ус-тановить диагноз даже при отсутствии абсолютных его признаков.
Рентгеновская диагностика. Рентгенограмму следует анализировать с помощью негатоскопа, при этом особое внимание уделяют прослеживанию непрерывности кортикального слоя. Нарушение его непрерывности позволяет наиболее быстро обнаружить зону перелома.
Первичное и вторичное смещение костных отломков
***
ФУРУНКУЛ - очень часто встречаю-щееся заболевание. Фурункул представляет собой гнойное воспаление волосяного фол-ликула, в результате попадания через повре-ждённые и неповреждённые кожные покровы гноеродных микробов, преимущественно стафилококка. В результате расчесывания, в результате нечистоплотности, когда в кожную пору, из которой растёт волос, попадают микробы и поражают волосяной фолликул. В начале происходит инфильтративное воспаление волосяного фолликула, потом процесс переходит на сальную железу, и дело завер-шается абсцедированием, т.е. фурункул пре-вращается в абсцесс.
Клинически сперва появляется покалы-вание, зуд, затем на второй день появляется пустула, т.е. точечная отслойка эпидермиса со скопившимся там гноем. Жёлтенькая то-чечка на небольшом уплотнённом возвыше-нии. Затем это уплотнение увеличивается, приобретает конусовидную форму, появляет-ся гиперемия кожи, отёк подкожной клетчат-ки и кожи вокруг инфильтративного фокуса, представляющего из себя развивающийся фурункул. На 7 иногда на 10 день возникают признаки абсцедирования фурункула. Повы-шается температура, пальпаторно инфильтрат размягчается. На 10 - 12 день происходит от-торжение гнойно-расплавленного комплекса, состоящего из волосяного фолликула и саль-ной железы.
В тех случаях, когда возникает затрудне-ние самостоятельного опорожнения фурун-кула, при абсцедировании производится вскрытие его под местным обезболиванием.
Если своевременно начать лечение, то процесс развития фурункула можно аборти-ровать, т.е. добиться рассасывания инфильт-рата в самом начале заболевания. При появ-лении первой пустулки, если её несколько раз в день смазать настойкой йода может про-изойти рассасывание. Если уже образовался ощутимый пальпаторно инфильтрат (на 2-3 день), то, произведя короткую новокаиновую блокаду с антибиотиками, можно добиться рассасывания этого инфильтрата.
Фурункулы, расположенные в любой части тела, как правило, протекают легко, исключение составляют фурункулы при сахарном диабете, когда множественные фурункулы могут вызвать очень тяжелые осложнения, вплоть до септического состояния. Если фурункул расположен на лице, выше угла рта, очень часто возникают чрезвычайно жизнеопасные осложнения.
Выше угла рта венозная кровь по мно-жеству анастомозов через угловую вену орбиты, которая находится во внутреннем углу глаза, соединяется с веной офтальмика. Вена офтальмика впадает в кавернозный синус. Если фурункул лица принимает затяжное течение, а это бывает тогда, когда больной начинает заниматься самолечением, когда он давит этот фурункул или пытается растереть его, в процесс вовлекается рядом лежащая кожная или подкожная вена. А венозная сеть на лице чрезвычайно густая, возникает перифлебит, т.е. воспаление околовенозной ткани, потом возникает флебит - воспаление самой стенки вены, потом возникает тромбофлебит - когда на почве воспаления венозной стенки образуется тромб в вене. Этот тромб увеличивается в размере, ползёт в центральном направлении, и, в конце концов, тромбоф-лебит поражает какой-то сегмент венозной системы лица, включая и вену офтальмика. С вены офтальмика процесс переходит на кавернозный синус, возникает синус-тромбоз, тромбофлебит кавернозного сину-са, который быстро осложняется гнойным менингитом, т.е. гнойным воспалением твердой мозговой оболочки, что уже чрева-то смертельным исходом. 1)для начала тромбофлебита кавернозного синуса очень характерно, когда на фоне отека половины лица, возникает односторонний экзоф-тальм - одностороннее выпячивание глаза, на фоне высокой температуры, тяжелого общего состояния.
Фурункулы лица, особенно фурункулы расположенные выше угла рта, требуют во всех случаях госпитализации и очень ин-тенсивного лечения. Прежде всего, такому больному, нужно запретить жевать, он должен питаться только жидкой пищей, запретить разговаривать, чтобы мимическая мускулатура не травмировала область фурункула и не приводила к образованию перифлебита. Необходимо проводить терапию антибиотиками. Поскольку причина фурункула почти всегда стафилококк, нужно применять антибиотики, действующие на граммпожительную инфекцию. Это, прежде всего, антибиотики I-й группы: пе-нициллин, полусинтетический пеницил-лин: ампициллин, ампиокс. Можно применять антибиотики из группы цефалоспоринов: кефзол, цефамизин.
Обязательным является физиотерапевти-ческое лечение. Воздействуют током ультра-высокой частоты (УВЧ), который создает ак-тивную гиперемию и способствует рассасы-ванию инфильтрата. Очень хороший эффект даёт облучение лампой ультрафиолетового излучения (УФО).
****
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 26
1. Подготовка рук хирурга к операции.
2. Показания к переливанию фракций крови и кровезамещающих жидкостей.
3. Виды заживления ран. Первичная хирургическая обработка ран. Интерпретация этапов хирургической обработки раны по слайдам. Решение ситуационной задачи.
4. Столбняк. Классификация. Картина. Профилактика. Лечение.
*
ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА
Очень важная процедура. Последовательно нужно осуществить: механическую и химическую (обезжири-вание) обработку, воздействие антисептических средств и дубление (закрытие пор для поддержания стерильности поверхности кожи).
Современные способы обработки рук не требуют специального дубления (используются пленкообразую-щие антисептики или антисептики с элементом дубления).
Механическая и химическая обработка проводятся посредством мытья рук под краном со щеткой и мылом. Руки тщательно моются от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. При этом соблюдается определенная последовательность обработки, в основе которой лежит принцип "не касаться обработанными участками рук менее чистой кожи и предметов".
Применение современных способов допускает мытье рук просто с мылом или с помощью жидких моющих средств (при отсутствии бытового загрязнения рук).
Используемые для последующей обработки химические антисептики должны иметь следующие свойства:
o обладать сильным антисептическим действием,
o быть безвредными для кожи хирурга,
o быть доступными и дешевыми (применяются в больших объемах). Классические методы обработки рук Спасокукоцкого - Кочергина, Альфельда(…96% спирт 5мин, смазывание 10% йодной настойкой.), Фюрбринге-ра(10мин щеткой и мылом, осушают,3-5мин 70%спиртом, 3-5мин р-р сулемы 1:200) и другие имеют лишь истори-ческий интерес и в настоящее время не применяются.
Основными современными средствами обработки рук являются первомур, хлоргексидин, дегмин (дегми-цид), церигель, АХД, евросепт и пр.
Спасокукоцкого - Кочергина
Мех очистка 0,5% аммика, в 2х тазах в теч 3мин, 96%спирт, дважды по 2,5мин, ногтевые ложа и складки пальцев 5% йода.
Обработка рук первомуром
Первомур (предложен в 1967 г. Ф. Ю. Рачинским, В. Т. Овсипяном) представляет собой смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. При этом образуется надмуравьиная кислота - мощный антисептик, вызы-вающий образование тончайшей пленки на поверхности кожи, закрывающей поры и исключающей необходимость дубления. Используется 2,4% раствор, приготовленный - 81мл 85% МУР к-ты и 171мл 33% р-ра н2о2 - в стекло и холодильник на 2 часа, встряхивать-это 10л рабочего р-ра годен в теч дня..
Методика: мытье рук производится в тазах в течение одной минуты, после чего руки высушиваются сте-рильной салфеткой.
Преимущества метода: быстрота.
Недостаток: возможно развитие дерматита на руках хирурга.
Обработка рук хлоргексидином
Используется 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина: 500мл 70% спирта + 12,5мл 20% хлоргексидина., что исключает необходимость дополнительного воздействия спиртом с целью дубления.
Методика: руки дважды обрабатываются тампоном, смоченным антисептиком, в течение 2-3 минут. Отно-сительным недостатком метода является его длительность.
Обработка дегмином и дегмицидом
Эти антисептики относятся к группе поверхностноактивных веществ (детергентов).
Методика: обработка производится в тазах в течение 5-7 минут, после чего руки высушивают стерильной салфеткой.
Обработка церигелем
Церигель - пленкообразующий антисептик из группы детергентов.
Методика:3-4мл в течение 2-3 минут церигель тщательно наносится на поверхность рук, при этом образу-ется пленка.
Обработка АХД. АХД-специаль.евросептом
Действующим началом этих комбинированных антисептиков являются этанол, эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин.
Методика: препараты находятся в специальных флаконах, из которых при нажатии на специальный рычаг определенная их доза выливается на руки хирурга, и тот осуществляет втирание раствора в кожу рук в течение 2-3 минут. Процедура повторяется дважды. Дополнительное дубление и высушивание не требуются.
Метод практически лишен недостатков и в настоящее время считается самым прогрессивным и распро-страненным.
Несмотря на существующие способы обработки рук, в настоящее время все операции и манипуляции, свя-занные с контактом с кровью больного, хирурги выполняют только в стерильных перчатках!
**
В зависимости от того какое повреждение
***
Таким образом, есть два основных способа заживления раны: заживление раны первичным натяжением с образованием тонкого рубца и заживление раны вторичным натяжением с образованием грубого рубца.
Заживление ран под струпом - при небольших повреждениях, покрытие дефекта коркой - струп из подсохшей крови, лимфы, межтканевой жидкости, некротизированной ткани.
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРА-БОТКА РАНЫ - это первая хирургическая опе-рация, выполняемая с соблюдением асептических условий, при обезболивании.
Этапы:
o Рассечение раны.
o Ревизия раневого канала.
o Иссечение краев, стенок и дна раны.
o Гемостаз.
o Восстановление целостности поврежденных органов и структур
o Наложение швов на рану с оставлением дре-нажей (по показаниям).
Благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что созда-ет возможность ее быстрого заживления первич-ным натяжением.
Возможны следующие варианты завершения этой операции.
1. Послойное ушивание раны наглухо
2. Ушивание раны с оставлением дренажа (дренажей)
3. Рану не зашивают
При высоком риске инфекционных осложне-ний:
" поздняя ПХО,
" обильное загрязнение раны землей,
" массивное повреждение тканей (размоз-женная, ушибленная рана),
" сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет),
" локализация на стопе или голени,
" пожилой возраст пациента.
Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время.
Ушивание раны наглухо при наличии неблаго-приятных факторов является совершенно неоправ-данным риском и явной тактической ошибкой хи-рурга!
В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО:
Ранняя ПХО производится в срок до 24 часов с момента нанесения раны.
Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 ча-сов после нанесения раны. В этот период развива-ются явления воспаления, появляется отек, экссу-дат.
Поздняя ПХО производится позже 48 часов вероятность нагноения остается большой. В этой ситуации возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покро-ется грануляциями и приобретет относительную резистентность к развитию инфекции.
Противопоказания
Существует всего два противопоказания к вы-полнению ПХО раны:
1. Признаки развития в ране гнойного про-цесса.
2. Критическое состояние пациента (терми-нальное состояние, шок III степени).
ВИДЫ ШВОВ
а) Первичные швы
Первичные швы накладывают до начала раз-вития грануляций, при этом рана заживает первич-ным натяжением.
Первично-отсроченные швы также наклады-вают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется опреде-ленный риск развития инфекции.
Рану после операции (ПХО) не зашивают, кон-тролируют воспалительный процесс и при его сти-хании на 1-5 сутки накладывают первично-отсроченные швы.
Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные:
по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают. Нити завязывают на 1-5 сутки при стихании воспалительного процесса.
б) Вторичные швы накладывают на гранули-рующие раны, заживающие вторичным натяжени-ем после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей.
Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6-21 сутки) и поздние вторич-ные швы (наложение производят после 21 суток.
***
Возбудителем столбняка является спорообразующая анаэроб-
ная бацилла Clostridium Tetani, продуцирующая два эндотоксина; те
таноспазмин и тетанолизин. Тетаноспазмин резко повышает возбу
димость двигательных нейронов спинного и головного мозга, про-
воцируя спонтанные эпилептиформные судороги, I етаиатмн
снижает осмотическую стойкость эритроцитов, что способствует
гемолизу. Споры палочки столбняка широко распространены в при
роде. Они обитают в толстой кишке всех травоядных животных и
содержатся в унавоженной почве. Около 80 % заболевших скиб-
яком приходится на жителей сельской местности. Наиболее час
заболевают столбняком пострадавши® со слепыми осюмочнм-
и огнестрельными и колотыми pi с оставлением в райе
нородных тел. Однако столбняк может возникнуть при яобом другом открытом повреждении. Важно загрязнение ран землей. Пато
генез столбняка в достаточной мере не изучен. Теории Мейера-Робсона, Автократова, Сперанского не получили научного подтверждения. Известно, что столбнячные бациллы выделяют эндотоксин, не покидая пределов раны. Споры могут сохраняться в зажившей ране многие годы и вызывают заболевание при травматизации рубца. Тетаноспазмин обнаруживается в цереброспинальной жидкости в течение первых двух дней заболевания, а затем исчезает, т.к. прочно связывается с белковой структурой нейронов. При этом он становится недоступен для инактивации противостолбнячной сывороткой.
Началу заболевания предшествует инкубационный (скрытый) период продолжительностью от 4 до 70 суток. У подавляющего большинства больных он не превышает 20 дней. Доказано, что чем длиннее инкубационный период, тем лучше прогноз заболевания. При инкубационном периоде менее 10 дней прогноз всегда плохой. Различают острую (выраженную) и стертую форму заболевания, при которых судороги носят универсальный характер. Существует также местная форма столбняка, которая не приводит к летальному исходу. В этом случае можно наблюдать тонические судороги и фибриллярные подергивания мышц, расположенных вблизи места повреждения.
Различают ранние, промежуточные признаки столбняка и развернутую клиническую картину заболевания.
К ранним симптомам относятся:
o рецидив болей в области ранения спустя несколько дней после их стихания. Такие боли носят дергающий характер и зависят от фибриллярых сокращений мышц;
o жалобы на неприятные ощущения при глотании без всяких признаков воспаления зева, глотки и миндалин. При более детальном расспросе удается выяснить, что сам акт глотания становится затруднительным из-за наступающих спазмов. Эти жалобы могут быть объективизированы проглатыванием воды, что удается после повторных судорожных попыток. С этими жалобами обращается к врачам свыше 40 % заболевших, но чаще всего им не придается должного внимания.
Промежуточные признаки столбняка характеризуются жалобами на затруднения при открывании рта. Кроме того, появляются повышенная потливость, раздражительность, бессонница и постоянное чувство усталости. Объективно - больной не может полностью открыть рот. Если при этом слегка ударить перкуссионным молоточком или согнутым пальцев по области жевательной мышцы -
рог стремительно закрывается со щелканьем зубов (симптом Ло-рина-Эпштейна). Из-за тонического сокращения мимической мускулатуры появляется застывшее неестественное подобие улыбки (симптом сардонической улыбки) (рис. 27). Появление этого признака, равно как и хоботкового рефлекса, можно спровоцировать поко-дпиванием по подбородку согнутым пальцем.
Развернутая клиническая картина столбняка заключается в чередовании тонических и клонических универсальных судорог. Вначале появляется тоническое напряжение мышц всего тела, сменяющаяся клонусом, затем следует период мышечного покоя, длящегося до 10 минут. Затем приступ повторяется. Провоцировать его могут громкие звуки, яркий свет, прикосновение к больному. Судороги в основном охватывают мышечные группы разгибателей, поэтому часто возникает эпистотонус. Светлые межприступные промежутки с каждым часом укорачиваются. Через 1-5 суток судороги переходят в непрерывный клонус. Целесообразно привести весьма яркое описание судорожного столбнячного приступа, принадлежащее Березнеговскому: "Кому хоть раз приходилось видеть обливающееся потом и, в то же время, плачущее лицо, неподвижный умапшощий взгляд, синий цвет лица, мучительные, но напрасные попытки вздохнуть, бурно бьющееся в судорогах тело - тот никогда не забудет картину столбняка".
При столбняке могут развиться осложнения. При затянувшемся тоническом спазме дыхательных мышц возникает асфиксия (ап-ноэтнческий криз), которая может привести к смерти. Второй причиной смерти при столбняке может стать острая сердечная недостаточность. Гораздо реже больные умирают от перитонита, шторми развивается в результате разрыва переполненного мочевого пузыря. Встречаются отрывы сухожилий, переломы костей, ате-лектагическая пневмония.
Специфического лечения столбняка практически не существу-Противостолбнячная сыворотка, из-за абсорбции токсинов ней-зами, ощутимого лечебного эффекта не дает. Однако, согласно действующей инструкции, противостолбнячная сыворотка должна вводиться в суточной дозе 100000-150000 ME в течение 2-3 дней. Сыворотку разводят в 10 раз физиологическим раствором хлорида натрия н вводят одну половину дозы внутривенно, а вторую 1 внутримышечно. Введение сыворотки производят с десенсебилизацией по Беэредка. Применяют также внутримышечные введения проти-востолбнячного гамма-глобулина по 10000 ME в течение 2-4-х дней и столбнячного анатоксина по 0,5 трижды с интервалами в 5 дней.
Гораздо большее значение нздс: борьоа <* <$в"орогеми. Для этого применяют дмалепам по 15 мя яо 20 рва в "утки" Эффективны ли-тические смеси растворов промедояа" "миноги на (дропевм юла), супрастина м ноеошша, Не потеряло своего значения применение сернокислой магнезии и клизмы с хлоралгидратом. При отсутствии эффекта от этих прешрагов ннтубнрутот трахею и дробно вводят миорелаксанты с проведением некуотвенной вентиляции легких. Тотальную мнорелаксацню 1ЮДдержмее"от в течение 2 3 недель до полного прекращение судорожной готовности. Наличие тонического напряжения м>\жу*агуры определяют методом миографии или по степени напряжения мышц передней брюшной стенки. Через 2-3 дня после интубации трахеи накладывают трахеостому.
В обязательном порядке проводят хирургическую обработку раны, в том числе и поюхчиюч Швы на рану не накладываю! \ити-биоттотерапня преследует цель профилактики и лечения инфекционных осложнений столбняка: цистита", бронхита" пневмонии" нагноения ран. Инфуздоннл к> терапию осуществляют для детокенкации. нормализации гидроионного баланса и борьбы с неидбеясным ацидозом. Для этого вводят трнсамна. растворы пстрокарбоната натрия и глюкозы. Применяют сердечные аналепгнкн и кярдиотонические средства, а также витамины групп "СЖ "В"" <*Е". Большое значение имеет эондоаое питание. Жидкую питательную смесь объемом около 4 литров дробно или капельно вводят а желудок через зонд. Она должна содержать не менее 4000 ккад а сутки и около 150 граммов белка. Больного обеспечивают полноценным уходом. Регулярно опорожняют мочевой пузырь. Больной должен быть изолирован от внешних раздражителей, прежде всего от шума и яркого света. Лечение столбняка проводят в стоднализнрованных боксах или отделениях реанимации и интенсивной терапии. Т1ренспортнруют больных в сопровождении анестезиолога с непрерывной ИВЛ. Последние годы летальность от столбняка снизилась до 35-40 Ч.
С целью профилактики столбняка проводят активную иммунизацию военнослужащих, механизаторов и строителей. Столбнячный адсорбированный анатоксин в количестве 0.S мл вводят дважды с интервалами в § месяц. Через 1 год проводят ревакцинацию путем введения 0,5 мл анатоксина. Повторные ревакцинации проводят каждые 5 лет. Экстренная профилактика столбняка показана при любой открытой травме. Привитым вводят 0*$ мл анатоксина однократно. Непривитым следует ввести I мл анатоксина и 3000 ME противостолбнячной сыворотки или $00 МБ противостолбнячного гамма-глобулина.
****
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 27
1. Профилактика контактной и имплантационной инфекции.
2. Открытые переломы. Опасности и осложнения. Принципы лечения.
3. Распознавание и принципы лечения гнойной, гнилостной инфекции и анаэробной (газовой) гангрены. Интерпретация клинической картины по слайдам. Решение ситуационной задачи.
4. Доброкачественные опухоли эпителиального происхождения. Клиническая картина. Лечение.
*
ИМПЛАНТАЦИЯ - внедрение, вживление в организм больного искусственных или чужеродных мате-риалов и приспособлений с определенной лечебной целью.
Оставаясь в организме больного, где существуют благоприятные условия микроорганизмы долго не поги-бают и часто начинают размножаться, вызывая нагноение. В ряде случаев происходит инкапсуляция колоний мик-роорганизмов, которые не погибают, а могут стать источником вспышки гнойного процесса через месяцы или годы.
Кроме шовного материала и дренажей в организме больного остаются протезы клапанов сердца, сосудов, суставов и т. д., различные металлические конструкции.
Все имплантаты, безусловно, должны быть стерильны. Способ стерилизации определяется тем, из какого материала они выполнены.
Основным, наиболее надежным и удобным в практике является заводская стерилизация у-лучами.
Автоклавирование, химическая, газовая стер, кипячение.
Профилактика контактной инфекции по существу сводится к осуществлению одного из главных принципов асептики: Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно. Это:
o хирургические инструменты,
o перевязочный материал и хирургическое белье,
o руки хирурга,
o операционное поле (кожа самого больного).
СТЕРИЛИЗАЦИЯ - полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов путем воздействия на него физическими или химическими факторами.
Стерилизация является основой асептики. Методы и средства стерилизаций должны обеспечивать гибель всех, в том числе высокоустойчивых, микроорганизмов, как патогенных, так и непатогенных. Используемые в практике методы и средства стерилизации должны обладать следующими качествами:
o быть эффективными в плане бактерицидной и спороцидной активности,
o быть безопасными для больных и медперсонала,
o не должны ухудшать рабочие свойства инструментов.
К физическим методам относят: термические способы - обжигание и кипячение, стерилизацию паром под давлением (автоклавирование), стерилизацию горячим воздухом (сухим жаром), а также лучевую стерилиза-цию.
К химическим методам относят газовый способ и стерилизацию растворами химических препаратов.
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ
а) Обжигание и кипячение
Обжигание в настоящее время в хирургической клинике для стерилизации инструментов не используется. Обжигание металлических инструментов проводится открытым пламенем. Обычно на металлический поднос кла-дут инструмент, наливают небольшое количество этилового спирта и поджигают его.
Кипячение долгое время было основным способом стерилизации инструментов, но в последнее время при-меняется редко, так как при этом методе достигается температура лишь в 100°С, что недостаточно для уничтоже-ния спороносных бактерий.
Инструменты кипятят в специальных электрических стерилизаторах различной емкости. Инструменты в раскрытом виде (шприцы в разобранном виде) укладывают на сетку и погружают в дистиллированную воду (воз-можно добавление гидрокарбоната натрия - до 2% раствора).
Обычное время стерилизации - 30 минут с момента закипания.
б) Стерилизация паром под давлением (автоклавирование)
Стерилизация просто текучим паром в настоящее время не используется, так как температура пара в обычных условиях (100 С) недостаточна для уничтожения всех микробов.
В автоклаве (аппарат для стерилизации паром под давлением) возможно нагревание воды при повышенном давлении. Это повышает точку кипения воды и соответственно температуру пара до 132,9°С (при давлении 2 атмосферы).
Хирургические инструменты, перевязочный материал, белье, и другие материалы загружаются в автоклав в специальных металлических коробках - биксах Шиммельбуша (рис.). Биксы имеют боковые отверстия, которые открывают перед стерилизацией.
Работа автоклава контролируется показателями манометра и термометра.
Существует три основных режима стерилизации:
o при давлении 1,1 атмосферы-1час,
o при давлении 1.5 атмосферы-45 минут.
o при давлении 2 атмосферы - 30 минут. По окончании стерилизации биксы некоторое время остаются в горячем автоклаве для просушки при слегка приоткрытой дверце. При извлечении биксов из автоклава закрывают отверстия в стенках биксов и отмечают дату стерилизации (обычно на прикрепленном к биксу кусочке клеенки). Закрытый бикс сохраняет стерильность находящихся в нем предметов в течение 72 часов.
в) Стерилизация горячим воздухом (сухим жаром)
Стерилизация осуществляется в специальных аппаратах - сухо жаровых шкафах-стерилизаторах.
Инструменты укладывают на полки шкафа-стерилизатора и вначале высушивают в течение 30 минут при температуре 80°С с приоткрытой дверцей. Стерилизация осуществляется при закрытой дверце в течение 1 часа при температуре 180°С.
Стерилизация в автоклаве и сухожаровом шкафу в настоящее время является главным, наиболее надежным способом стерилизации хирургических инструментов.
В связи с этим в стационарах обычно выделяются специальные центральные стерилизационные отделения (ЦСО.
г) Лучевая стерилизация
Антимикробная обработка может быть осуществлена с помощью ионизирующего излучения (у-лучи), ультрафиолетовых лучей и ультразвука. Наибольшее применение в наше время получила стерилизация у-лучами.
Лучевая стерилизация проводится в специальных помещениях и является заводским методом стерилизации (непосредственно в стационарах она не производится).
Герметичная упаковка делает удобными хранение и использование инструментов (необходимо просто вскрыть упаковку).
ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ
а) Газовая стерилизация
Газовая стерилизация осуществляется в специальных герметичных камерах. Стерилизующим агентом обычно являются: пары формалина или окись этилена. Инструменты, уложенные на сетку, считаются стерильными через 6-48 часов (в зависимости от компонентов газовой смеси и температуры в камере). Минимальное отрицатель-ное влияние на качество инструментария, в связи с чем способ используют прежде всего для стерилизации оптиче-ских, особо точных и дорогостоящих инструментов.
б) Стерилизация растворами антисептиков
Стерилизация растворами химических антисептиков, так же как лучевая и газовая стерилизация, относится к холодным способам стерилизации и не приводит к затуплению инструментов, в связи с чем применяется для обработки прежде всего режущих хирургических инструментов.
Для стерилизации в основном используют три раствора: тройной раствор, 96° этиловый спирт и 6% пере-кись водорода. Спиртовой раствор хлоргексидина, первомур и другие.
При замачивании в спирте и тройном растворе инструменты считаются стерильными через 2-3 часа, в пе-рекиси водорода - через 6 часов.
**
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Оперативное лечение включает в себя две методики:
o классический остеосинтез,
o внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.
а) Классический остеосинтез
Основные принципы и виды остеосинтеза
При расположении конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении конструкций на поверхности кости - экстрамедуллярным.
Для интрамедуллярного остеосинтеза используются металлические спицы и стержни различных конструк-ций.
Для экстрамедуллярного остеосинтеза применяют проволочные швы, пластинки с болтами, шурупы и дру-гие конструкции.
Металлические конструкции, являясь чужеродным телом, приводят к нарушению микроциркуляции и об-менных процессов в окружающих тканях, поэтому после надежного сращения перелома их целесообразно удалить.
Обычно повторные операции производят через 8-12 месяцев. У пожилых пациентов при высокой степени операционного риска от повторных вмешательств обычно отказываются.
***
Принципы лечения неспецифической хирургической инфекции
Лечение неспецифической хирургической инфекции слагается из 3-х стратегических направлений: ликвидации местного воспалительного очага, борьбы с инфекцией, общего лечения больного.
Местное лечение в стадии инфильтрата проводят консервативно. Поскольку стадия инфильтрата мягких тканей продолжается не более 4-х суток, консервативное лечение должно уложиться в эти сроки. Местное лечение заключается в применении физиотерапевтических рассасывающих процедур и различных новокаиновых блокад: коротких, футлярных, паранефральных. Из физиотерапевтических методов наибольшее распространение получили токи УВЧ переменное магнитное поле, диатермия и электрофорез протеолитических ферментов (хемотрипсина). Антибактериальное лечение сводится к применению антибиотиков и антисептических препаратов.
П
