Заболевания оболочек глаза

Среди заболеваний наружной оболочки особое место занимают кератиты и склериты.

Кератиты - воспаление роговицы. В зависимости от проис-хождения они подразделяются на травматические, бактериальные, вирусные, кератиты при инфекционных заболеваниях и авитаминозные. Наиболее тяжело протекают вирусные герпетические кератиты.

Несмотря на разнообразие клинических форм, у кератитов есть ряд общих симптомов. Среди жалоб отмечаются боли в глазу, светобоязнь, слезотечение, снижение остроты зрения. При осмотре выявляется блефароспазм, или сжатие век, перикорнеальная инъекция (наиболее выражена вокруг роговицы). Имеет место снижение чувствительности роговицы вплоть до ее полной потери – при герпетических. Для кератитов характерно появление на роговице помутнений, или инфильтратов, которые изъязвляются, образуя язвочки. На фоне лечения язвочки выполняются непрозрачной соединительной тканью. Поэтому после глубоких кератитов формируются стойкие помутнения различной интенсивности. И только поверхностные инфильтраты полностью рассасываются.

Для лечения кератита применяют противовирусные препараты, мидриатики (1% раствор гоматропина), ФТЛ. В тяжелых случаях проводят пересадку роговицы.

Среди аномалий роговицы особое место занимает кератоконус, при котором роговица имеет конусовидную форму (рис. 49). В начальной стадии диагностика затруднена, так как он сходен с астигматизмом. Отличным признаком является постоянное изменение осей. Для лечения используют контактную коррекцию, эксимерлазерное и хирургическое лечение.

Рис. 48. Весенний конъюнктивит Рис. 49. Кератоконус

Среди заболеваний склерыпреобладают воспалительные процессы – склериты. Они возникают на фоне системных заболеваний (ревматизм, полиартрит и др.), аллергических проявлений, хронических инфекций (туберкулез).

Больные жалуются на покраснение глаза, умеренную болезненность. Процесс обычно двусторонний, носит хронический рецидивирующий (с обострениями) характер. При осмотре на склере отмечают один или несколько разлитых очагов красно-фиолетового цвета, возвышающихся над поверхностью.

Терапия включает лечение основного заболевания и местное лечение: противобактериальные средства, кортикостероиды и ФТЛ.

Воспалительные заболевания сосудистой оболочки – увеиты, наиболее частая патология. Воспаление переднего отдела сосудистой носит название передний увеит, или иридоциклит, заднего – задний увеит, или хориоидит. Редко может встречаться панувеит (иридоциклохориоидит).

По возникновению увеиты подразделяются на:

- первичные, которые развиваются на фоне общих заболеваний;

- вторичные – как осложнение глазных заболеваний (кератита, склерита,..)

По внедрению инфекционного агента увеиты бывают:

- экзогенные – возникают при проникающих ранениях, после операций;

- эндогенные – вызываются общими заболеваниями (грипп, туберкулез,..).

Иридоциклит начинается с ирита - воспаления радужки. В глазу возникают ломящие боли, появляется светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. При осмотре веки отечны, гиперемированы, инъекция конъюнктивы перикорнеальная, изменение радужки в цвете, помутнение влаги передней камеры, сужение зрачка, вялая его реакция на свет, склеивание экссудатом радужки по зрачковому краю с хрусталиком (появление задних синехий).

Несколько позже вовлекается в процесс цилиарное тело, и развивается иридоциклит. При этом усиливаются боли в глазу особенно по ночам, отмечается болезненность при дотрагивании в области цилиарного тела. Появляются преципитаты - отложения на задней поверхности роговицы в форме треугольника, сформирован-ные из клеточных элементов, плавающих в передней камере; снижается ВГД (внутриглазное давление), (рис. 50, рис. 51).

Рис. 50. Ирит. Рис. 51. Преципитаты:

слева – вертикальный разрез;

справа – преципитаты в проходящем свете

Лечение направлено на устранение инфекции (противобактериальные средства, кортикостероиды), предупреждение заращения зрачка (мидриатики), уменьшение боли (ФТЛ, анальгетики, сухое тепло).

Хориоидит характеризуется отсутствием болевого синдрома. Возникают жалобы, характерные для поражения заднего отдела глаза: вспышки и мерцания перед глазом (фотопсии), искажение рассматриваемых предметов (метаморфопсии), ухудшение сумеречного зрения (гемералопия).

Для диагностики необходим осмотр глазного дна. При офтальмоскопии видны очаги желтовато-серого цвета, различной формы и величины. Могут быть кровоизлияния.

Лечение включает общую терапию (направлена на основное заболевание), инъекции кортикостероидов, антибиотиков, ФТЛ.

К заболеваниям внутренней оболочки относятся заболева-ния сетчатки и зрительного нерва.

Заболевания сетчатки делятся на дистрофические, воспалительные, при общих заболеваниях, отслойку сетчатки, аномалии развития, опухоли.

Основные жалобы сводятся к снижению остроты зрения, метаморфопсии (искажение видимого пространства), изменению поля зрения и ухудшению темновой адаптации.

Большой процент патологии глазного дна дают сердечно-сосудистые заболевания, так как при них всегда отмечаются сосудистые изменения и, как результат, нарушения кровообращения.

Особую опасность представляют острая непроходимость центральной артерии сетчатки (ЦАС) и тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС).

Острая непроходимость ЦАС вызывается спазмом, тромбозом, эмболией центральной артерии сетчатки. Она встречается у людей, страдающих гипертонической болезнью, пороком сердца, эндокардитом, хроническими инфекционными заболеваниями, расстройствами нервной системы. В результате этих состояний может произойти внезапное прекращение тока крови в сетчатку, что приводит к ее отеку и, следовательно, нарушению прозрачности. Сохраняется прозрачность лишь в области центральной ямки.

Больной жалуется на резкое снижение остроты зрения при непроходимости ЦАС или выпадении участка поля зрения - при закупорке ветви ЦАС.

При офтальмоскопии сетчатка практически белого цвета. Артерий нет, постепенно исчезают вены. Характерен синдром «вишневой косточки» - темно-красная центральная ямка (рис. 52).

При данном заболевании требуется неотложная сосудорасширяющая терапия, так как от нее зависит исход заболевания: валидол, нитроглицерин под язык, эуфиллин и срочная госпитализация.

Прогноз обычно неблагоприятный, так как полностью зрительные функции не восстанавливаются. Частый исход - атрофия зрительного нерва.

Рис. 52. Эмболия центральной артерии сетчатки

Тромбоз ЦВС встречается у пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью, атеросклерозом, при нарушении свертываемости крови. Больные, как правило, после сна жалуются на «багровую завесу» перед глазом, зрение резко снижено.

При офтальмоскопии глазное дно выглядит весьма характерно, напоминая картину «раздавленного помидора». ДЗН отечный красный, а вокруг него, как «языки пламени», кровоизлияния. Вены темные широкие извитые, многочисленные штрихообразные кровоизлияния на периферии сетчатки. При тромбозе одной из ветвей ЦВС аналогичная картина отмечается в соответствующем квадранте.

Необходима срочная госпитализация.

Прогноз тяжелый, так как практически у всех развивается атрофия зрительного нерва и у большинства – вторичная глаукома.

Отслойка сетчатки в зависимости от возникновения подразделяется на первичную и вторичную. Причинами первичной являются травмы, миопическая болезнь, в результате которых возникает разрыв сетчатки. Через него из стекловидного тела под сетчатку проникает жидкость и отслаивает ее в виде пузыря.

Причинами вторичной отслойки являются опухоли и хориоидиты, при которых не происходит разрыва, а отслойка образуется в результате патологического процесса.

В зависимости от локализации первичной отслойки сетчатки больные жалуются на снижение остроты зрения, метаморфопсии, фотопсии, выпадение поля зрения.

При офтальмоскопии видна отслоенная сетчатка в виде «волн» серого цвета, которые смещаются при движении глазного яблока. Сосуды становятся темными и как бы перегибаются через отслоенную зону.

Прогноз зависит от времени начала лечения, локализации и величины отслойки.

Сразу же после постановки диагноза больному назначают строгий постельный режим на спине с бинокулярной повязкой в течение 2-3 дней. В силу тяжести отслоенная сетчатка может самостоятельно прилегать на место. При свежих отслойках вокруг разрыва производят лазеркоагуляцию.

Старые отслойки лечат хирургическим путем. Принцип операций заключается в уменьшении объема глазного яблока, что приводит к сближению склеры и сосудистой оболочки с сетчаткой.

Среди заболеваний зрительного нерва ведущее место занимает атрофия зрительного нерва (ЗН), так как она является следствием многих заболеваний. Часто атрофия ЗН наблюдается при поражении центральной нервной системы (опухоли, травмы, воспаления), рассеянном склерозе, интоксикациях (табачной, алкогольной и др.). Она возникает при острой непроходимости ЦАС или артерий, питающих ДЗН, глаукоме, застойном ДЗН и др.

При обследовании отмечается снижение остроты зрения (от незначительной до резкой), изменение поля зрения (скотомы, гемианопсии, сужения) и нарушение цветовосприятия. При офтальмоскопии ДЗН белый с сероватым оттенком.

Лечение связано с основным заболеванием, а также направлено на улучшение циркуляции крови в сосудах, снабжающих ЗН (электростимуляция ЗН, ФТЛ, сосудорасширяющие препараты)