Этиология и патогенез

Учебное пособие

ГОРМОНОЗАВИСИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ

(МИОМА МАТКИ, ЭНДОМЕТРИОЗ).

ПЕРМЬ 2010

Авторы:
Б.Е. Гребенкин, Т.Е. Колесова, Е.Г. Кобаидзе, Г.К. Садыкова, Л.М. Семягина, Е.В. Ширинкина.

ОГЛАВЛЕНИЕ

· Предисловие……………………………………………………………….4

I. МИОМА МАТКИ………………………………………………………….5

· Эпидемиология……………………………………………………….……5

· Этиология и патогенез…………………………………………………..…5

· Морфогенез…………………………………………………………….….13

· Классификация……………………………………………………………15

· Клиника………………………………………………………………..…20

· Диагностика……………………………………………………………….23

· Лечение…………………………………………………………………….29

· Осложнения …………….. ……………………………………………….52

· Диспансеризация больных………………………………………………55

· Профилактика…………………………………………………..…………55

· Тестовые задания и задачи…………………………………………….…57

II. ЭНДОМЕТРИОЗ……………………………………………………61

· Эпидемиология…………………………………………..……………….61

· Теории развития……………………………………………………..……62

· Морфофункциональная характеристика…………………………..…….66

· Классификация…………………………………………………………....67

· Клиника………………………………………………………………..…..70

· Диагностика………………………………………………………………72

· Лечение……………………………………………………………………74

· Тестовые задания и задачи………………………………………………87

Предисловие.

I. МИОМА МАТКИ.

Миома матки— доброкачественная и, как правило, множественная опухоль гормонозависимого органа, растущая из незрелых миоцитов сосудистой стенки. Синонимы: лейомиома, фиброма, фибромиома.

Эпидемиология.

Миома матки является самой распространенной опухолью у женщин позднего репродуктивного (35-45 лет) и пременопаузального (46-55 лет) возраста, и значительно реже опухоль встречается в молодом возрасте (до 20-30 лет). Частота ее составляет %. Обнаружение миомы матки до периода полового созревания встречается крайне редко и рассматривается как казуистическое явление, подтверждая тем самым роль половых стероидов в развитии миомы матки.

Клинически опухоль проявляется у 30-35% женщин в возрасте после 35 лет. Развитие опухоли в среднем занимает 5-10 лет, поэтому можно полагать, что начало ее возникновения приходится на 30 лет, когда суммирование патологических факторов в этом возрасте вызывает мутацию клеток органов репродуктивной системы, что, вероятно, способствует возникновению миомы матки.

Тенденция к росту опухоли усиливается в период, предшествующий и совпадающий с пременопаузой. Для этого периода жизни женщины характерны функциональное напряжение нейроэндокринного звена, регулирующего репродуктивную систему, снижение гормональной функции яичников, повышение продукции гонадотропных и кортикоидных гормонов.

В первые два года после наступления менопаузы чаще всего происходит регрессия и исчезновение миоматозных узлов. Однако, у 10 — 15% больных миома матки не исчезает, и может даже увеличиваться в первые десять лет при сочетании миомы с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, кистами и кистомами яичников, эндометриозом.

Этиология и патогенез.

Несмотря на результаты многочисленных исследований, до сих пор не существует общепринятого мнения в отношении этиологии и патогенеза миомы матки.

Наиболее традиционным является взгляд на дисгормональную природу миомы матки. В течение многих лет основной причиной возникновения миомы считалась гиперэстрогения, в том числе локальная, а также недостаточность лютеиновой фазы, хроническая ановуляция и повышенная продукция гонадотропных гормонов. Масса миометрия может увеличиваться в результате как гиперплазии гладкомышечных клеток, которая инициируется эстрогенами, так и гипертрофии этих клеток, которая при миоме матки аналогична их гипертрофии при беременности, и может возникать только при сочетанном воздействии сравнительно высоких концентраций эстрадиола и прогестерона.

Более того, в исследованиях последних лет есть данные о том, что прогестерон и синтетические прогестины оказывают стимулирующее влияние на рост миоматозных узлов.

Однако ряд исследований свидетельствует о том, что у 70-75% больных с миомой матки содержание эстрогенов и прогестерона во время менструального цикла находится в пределах нормальных значений.

При исследовании содержания рецепторов к эстрадиолу и прогестерону в миоматозных узлах также были получены разноречивые данные: ряд авторов выявили повышенное содержание рецепторов по сравнению с отдаленными участками миометрия или увеличение количества рецепторов только к прогестерону. Другие обнаружили колебания в содержании рецепторов к эстрадиолу и прогестерону, идентичные у здоровых женщин в процессе нормального менструального цикла.

Чрезвычайная вариабельность полученных данных в колебании гормонов в периферической крови и содержании гормональных рецепторов в тканях миомы подтверждает гетерогенную природу этойраспространенной опухоли.

Помимо гормональной концепции патогенеза миомы матки, существует другая теория ее происхождения, согласно которой миома матки является не опухолью, а гиперплазией миометрия, и развивается на фоне нормального менструального цикла. Сторонники теории миогенной гиперплазии утверждают, что формирование миомы матки происходит в участках миометрия, отличающихся сложным переплетением мышечных волокон (зона «дистрофических нарушений»), - по средней линии матки, вблизи трубных углов, сбоку от шейки матки. Пусковым механизмом гиперпластического процесса является тканевая (локальная) гипоксия мышечных элементов матки, возникающая под действием различных неблагоприятных факторов и особенно выраженная в зоне «дистрофических нарушений». Гипоксия приводит к дедифференциации клеток миометрия, в результате которой они приобретают способность к пролиферации на фоне физиологической секреции половых стероидов. Нерегулируемая пролиферация мышечных волокон способствует образованию миомы матки. Согласно представлениям А.Л. Тихомирова: миома матки - это моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия.

В последние годы установлена и особо подчеркивается роль факторов роста в развитии доброкачественной опухоли миометрия. Посредством факторов роста клетки обмениваются сигналами, осуществляя пара- и аутокринную регуляцию. Считают, что действие эстрогенов, прогестерона, гонадотропных и стрессовых кортикостероидных гормонов опосредуется через факторы роста. Нарушение кооперации между различными факторами роста (при определенных условиях) может «запустить» процесс пролиферации, неоангиогенеза и подавления иммунологической защиты или даже способствовать злокачественной трансформации клеток миометрия. Гормональное влияние чаще всего является не доминирующим, а вспомогательным. Именно факторы роста вместе с гормонами составляют молекулярную основу многих физиологических и патологических процессов: воспаления, иммунного ответа, опухолевого процесса, координации защитно-приспособительных реакций, неоангиогенеза.

В развитии миомы матки особое значение имеют следующие факторы роста:

- инсулиноподобный фактор I и II типов (ИПФР I и II) — это фактор прогрессии, увеличивает в ядре накопление ДНК, после чего клетка входит в митотический цикл. Он усиливает воздействие гонадотропинов, эстрадиола и прогестерона на клетки матки и эндометрия. Экспрессия ИПФР возрастает под влиянием гормонов роста, эстрогенов, прогестерона, паратиреоидного гормона. Обнаружено, что клетки миомы матки экспрессируют ген кодирующий синтез ИПФР, и при миоме содержание этого фактора значительно повышается. ИПФР подавляет процессы апоптоза, стимулирует образование фибробластов и эндотелиальных клеток.

- эпидермальный фактор роста (ЭФР) — воспроизводит многие эффекты эстрогенов, так как взаимодействует с аналогичными гормональными рецепторами. Эстрогены воздействуют через ЭФР, поддерживая клеточную пролиферацию. Кооперируя с ИПРФ, играет важную роль в процессе роста новых сосудов, кровоснабжающих миоматозные узлы и способствующих их росту и развитию иногда до очень больших размеров.

- сосудисто-эндотелиальтный фактор роста (СЭФР) — определяет процессы образования новых сосудов синусоидного типа и повышенную сосудистую проницаемость. Гипоксия тканей внутри узла стимулирует экспрессию СЭФР и нарушает водно-электролитный баланс в миоме (отек узла)

- тромбоцитарный фактор (ТФР) — структурный аналог ЭФР. Он является сильным митогеном для фибробластов и эпителиальных клеток, аутокринным фактором роста для опухолей матки, яичников, молочных желез; обладает иммуноподавляющим действием, чем отличается от других факторов роста. Снижение активности клеточного иммунитета играет определенную роль в патогенезе миомы матки.

- ФРФ — фактор роста фибробластов, или гепаринсвязывающий фактор роста. Контролируется исключительно прогестероном, является мощным митогеном как для фибробластов, так и для гладкомышечных клеток.

- ЭЦМ — экстрацеллюлярный матрикс — в настоящее время рассматривается как супермолекулярный комплекс, образующий внеклеточное окружение, влючающий в себя интерстициальный коллаген, протеогликаны, фибронектин и другие крупномолекулярные соединения. В лейомиоме ЭЦМ значительно выражен, влияет на дифференцировку, организацию и прикрепление клеток. Состояние ЭЦМ позволяет объяснить, почему лейомиома, имеющая низкую митотическую активность, обладает способностью к быстрому росту и резкому уменьшению при терапии агонистами ГНРГ. Стероидные гормоны яичников и факторы роста, изменяющиеся в течение менструального цикла, могут иметь значения для продукции некоторых белков ЭЦМ в лейомиоме.

Повреждения структуры матки при различных хирургических вмешательствах или воспалительных процессах вызывает:

· экспрессию факторов роста, искажающих нормальную реакцию миометрия и (или) эндометрия на гормональное и другие виды взаимодействия;

· способствует миоматозному изменению матки и развитию гиперпластических процессов эндометрия.

В последние годы выявлено нарушение соотношения процессов пролиферации и апоптоза в развитии миомы матки (И.С.Сидорова, Е.А.Коган)

Апоптоз — это запрограммированная гибель неполноценных клеток, которые заражены вирусом, имеют генетические нарушения (повреждения ДНК) или просто постаревших, утративших свою функциональную активность, а также ненужных, лишних клеток, что имеет место в онтогенезе.

При развитии опухолевого процесса снижается регуляция апоптоза. В индукции апоптоза важная роль принадлежит гену р-53. При повреждении ДНК под воздействием ионизирующего излучения или ультрафиолетовых лучей происходит активация гена р-53, который защищает организм от мутантных клеток, способных к злокачественной трансформации. Мутация гена р-53 позволяет клеткам с поврежденной ДНК сохранять жизнеспособность в митозе, что может привести к опухолевой трансформации. Подавляют апоптоз и активизируют рост узлов аденовирусы, цитомегаловирус, вирус герпеса и папилломовирус человека, поэтому заболевания, связанные с перенесенной вирусной инфекцией, часто являются преморбидным фоном миомы матки.