ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«НИЖЕГОРОДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ БАЗОВЫЙ КОЛЛЕДЖ»
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Производственная практика
(по профилю специальности)
МДК 03.01. Основы реаниматологии.
Выполнил студент(ка)....………..группы
ФИО…………………………………………………………………………………
База практики………………………………………………………………………….
с «………»…………………..20 г. по «……»………………………20 г.
Методический руководитель ПП.………………………………….………………...
Оценка за ведение учебной истории болезни……………………………………….
Нижний Новгород
Ф.И.О.____________________________________________________________
Дата рождения_____________________________________________________
Пол_______________________________________________________________
Домашний адрес____________________________________________________
__________________________________________________________________
Семейное положение________________________________________________
Имена и адреса родственников________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Род занятий________________________________________________________
Дата поступления___________________________________________________
Кем направлен______________________________________________________
Диагноз направившего учреждения____________________________________
__________________________________________________________________
Проведённая операция (название, дата)________________________________
________________________________________________________________
Возможность общения с пациентом (подчеркнуть):
-речь (сохранена, нарушена, отсутствует)
-слух (сохранен, нарушен, отсутствует)
-зрение (сохранено, нарушено, отсутствует)
Источник информации (подчеркнуть)
-сам пациент
-родственники
-соседи
-сослуживцы
-мед. персонал
-мед. документы
1. Субъективное обследование.
Жалобы пациента:
На начало курации | На конец курации |
Число____________________________ Основные________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Дополнительные__________________ _________________________________ | Число____________________________ Основные________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Дополнительные__________________ _________________________________ |
Анамнез заболевания:
Когда заболел______________________________________________________
Как развивалось заболевание_________________________________________
__________________________________________________________________
Куда обращался за помощью_________________________________________
Какая была оказана помощь__________________________________________
__________________________________________________________________
Результат проводимого лечения_______________________________________
С чем связывает ухудшение самочувствия в настоящее время______________
__________________________________________________________________
Анамнез жизни:
Профессиональный анамнез__________________________________________
__________________________________________________________________
Условия, в которых вырос и развивался________________________________
__________________________________________________________________
Условия жизни_____________________________________________________
Перенесенные заболевания___________________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность___________________________________________________
__________________________________________________________________
Образ жизни (физические упражнения, питание, привычки в плане отдыха)_
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез:
Лекарственные в-ва | Продукты питания | Бытовые, хим. в-ва |
_____________________ | _____________________ | _____________________ |
Эпидемиологический анамнез________________________________________
Гемотрансфузионный анамнез________________________________________
__________________________________________________________________
Акушерско-гинекологический анамнез_________________________________
__________________________________________________________________
Вредные привычки_________________________________________________
2. Объективное обследование.
Осмотр:
На начало курации | На конец курации | ||
Общее состояние | |||
Сознание | |||
Настроение | |||
Положение | |||
Тип конституции | |||
Состояние кожи и слизистых | |||
Тургор | |||
Влажность | |||
Цвет | |||
Дефекты кожи | |||
Состояние питания (подчеркнуть) | |||
Нормальное Повышенное Пониженное Истощение | Нормальное Повышенное Пониженное Истощение | ||
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | |||
Наличие кашля | |||
Характер кашля | |||
ЧДД (ритм, глубина) | |||
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА | |||
Пульс (ритм, напряжение, наполнение, частота) | |||
Наличие отеков, Локализация | |||
АД | |||
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | |||
Состояние языка и ротовой полости | |||
Стул | |||
Живот (норма, наличие асцита, метеоризм) | |||
Пальпация живота (поверхностная) | |||
Характер рвотных масс (при наличии рвоты) | |||
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | ||
Норма Затруднено Отсутствует | Мочеиспускание (подчеркнуть) | Норма Затруднено Отсутствует |
Цвет мочи, прозрачность | ||
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА | ||
Мужской Женский | Характер оволосения (подчеркнуть) | Мужской Женский |
ДА НЕТ | Глазные симптомы (экзофтальм) | ДА НЕТ |
Норма Зоб | Конфигурация шеи (подчеркнуть) | Норма Зоб |
НЕРВНАЯ СИСТЕМА | ||
Норма Изменена (как) | Походка (подчеркнуть) | Норма Изменена (как) |
ДА НЕТ | Тремор (подчеркнуть) | ДА НЕТ |
Симметричность лица | ||
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА | ||
ДА НЕТ | Дефекты костей, суставов (подчеркнуть, указать) | ДА НЕТ |
Норма Гипотрофия Гипертрофия | Степень развития мышц (подчеркнуть) | Норма Гипотрофия Гипертрофия |
Локальный статус: