Дата выдачи «__»_________________г.
1. Ф.И.О. _______________________________________
2. Дата рождения ____________________________________
3. Адрес больного ____________________________________
4. Инвалид _______ группы
5. Место работы _____________________________________
6. Адрес места работы________________________________
7. Профессия ________________________________________
8. Должность ________________________________________
9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с «____» ______г.
10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, дата обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности). ________________________________________________________
11. Результаты проведенных реабилитационных мероприятий _____________________________________________________
12. Частота и длительность временной нетрудоспособности сведения за последние 12 месяцев
Числа месяца с _____ по ______ | Название болезни |
13. Наименование профессии и условия работы за последний год _____________________________________
14. Состояние больного при направлении на МСЭ (данные объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей) __________________________________________
|
|
15. Рентгенологические исследования ___________________
16. Лабораторные исследования ________________________
17. Дополнительные методы исследования ____________
18. Диагноз при направлении на МСЭ:
1) основное заболевание (клиническая характеристика по принятой МКБ) ____________________________________
2) сопутствующие заболевания ______________________
3) осложнения _______________________________
18.1. Нарушения основных функций организма (согласно принятой Классификации, утвержденной постановлением - приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 № 1/30, раздел 1.2) ________________________________________
19. Основание для направления на МСЭ: наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка (подчеркнуть).
Председатель КЭК______
Члены КЭК ________________
Утверждено Постановлением Министерства труда
И социального развития Российской Федерации и
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Января 1997г.
№ 1/30
(Извлечение)
КЛАССИФИКАЦИИ И ВРЕМЕННЫЕ КРИТЕРИИ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ