К Порядку, утвержденному

Приказом МЧС России

От 12.01.2012 N 5

(с изменениями от 22 июля 2013 г.)

Рекомендуемый образец

___________________________________________ (наименование Уполномоченного органа или его территориального подразделения) от ________________________________________ (специальное звание, Ф.И.О.) проживающего (зарегистрированного) по адресу: ___________________________________________ (индекс, почтовый адрес, ___________________________________________ контактные телефоны, ___________________________________________ электронный адрес)

Рапорт

Прошу признать меня, _____________________________________________,

(Ф.И.О.)

нуждающимся в служебном жилом помещении, и принять на учет для

обеспечения служебным жилым помещением в _______________________________

(наименование субъекта

_______________________________________________________________________

Российской Федерации и административно-территориального образования

_______________________________________________________________________

субъекта Российской Федерации (для городов федерального значения

_______________________________________________________________________

наименование административно-территориального образования

_______________________________________________________________________

субъекта Российской Федерации не указывать)

Паспорт __________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________________

Удостоверение личности ___________________________________________

_______________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдано)

Личный номер ______________________________________________________

Первый контракт о прохождении службы заключен (для офицеров - дата

получения офицерского звания в связи с окончанием образовательного

учреждения) "__" ________ г.

Место прохождения службы:_________________________________________;

Состав семьи:

супруга (супруг) _________________________________________________;

(Ф.И.О., дата рождения)

дети _____________________________________________________________;

(Ф.И.О., дата рождения)

___________________________________________________________________;

(Ф.И.О., дата рождения)

иные члены семьи: ________________________________________________;

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________.

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых по договорам

социального найма и (или) принадлежащих на праве собственности мне и

членам моей семьи на территории ________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Денежные средства на приобретение или строительство жилых

помещений, субсидии в виде безвозмездной финансовой помощи или

государственные жилищные сертификаты (ГЖС) мною и членами моей семьи

________________________________________________________________________

(указывается "не получались" или "получались");

________________________________________________________________________

(в случае получения денежных средств или безвозмездной финансовой помощи

указать

________________________________________________________________________

орган, осуществивший выплату, дату и сумму выплаты);

________________________________________________________________________

(в случае получения ГЖС - орган, выдавший ГЖС,

серию и номер ГЖС, место реализации)

Сведения об участии в приватизации жилых помещений мной и членами

моей семьи на территории ______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение Уполномоченным органом (территориальным подразделением Уполномоченного органа) проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

В случае изменения представляемых сведений обязуемся в течение пятнадцати дней направить в Уполномоченный орган (территориальное подразделение Уполномоченного органа) измененные сведения.