Тиктинский О. Л., Александров В. П

О-Л. Тиктинскии В. П. Александров

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Санкт-Петербург

Москва • Харьков • Минск

2000 УДК 616.62=003.7=07=08(021.5)

Тиктинский О. Л., Александров В. П.

Т40 Мочекаменная болезнь. — СПб: Издательство «Питер», 2000. - - 384 с. (Серия «Современная медицина»).

ISBN 5-8046-0007-9

Монография содержит современные сведения об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и лечении больных мочекаменной болезнью. В работе преобладает каузальный (причинный) и патогенетический подход к диагностике и лечению. Подробно описаны мочекаменные диатезы и эндок-ринные формы мочекаменной болезни, оперативное и консервативное лечение. Большое внимание уделено дистанционной нефро- и уретеролитотрипсии, новой хирургической тактике, возможным осложнениям.

Для урологов, хирургов, нефрологов, терапевтов, врачей общей практики и студентов старших кур-сов медицинских вузов.

© Тиктинский О. Л., Александров В. П., 2000

© Серия, оформление, Издательство «Питер», 2000

ISBN 5-8046-0007-9

Издательство «Питер». 196105, Санкт-Петербург, ул. Благодатная, 67. Лицензия ЛР № 066333 от 23.02.99.

Подписано в печать 25.04.00. Формат 70Х100'/₁₆- Усл. п. л. 30,96. Тираж 5000 экз. Заказ № 745. Отпечатано с готовых диапозитивов в ГПП «Печатный Двор» Министерства РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. 197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.

СИМПТОМАТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Основными симптомами уролитиаза являются боль, гематурия, дизурия и отхождение кристаллов мочевых солей и конкрементов. Эти симптомы, за исключением последнего, не являющегося абсолютным, могут иметь место при многих урологических заболеваниях. Мочевая лихорадка нередко возникает при обструкции мочевых путей конкрементом или служит проявлением пиелонефрита, который может возникнуть в самых ранних стадиях уролитиаза.

Болевой симптом. Ведущим клиническим симптомом мочекаменной болезни является боль. В зависимости от ве-личины, формы, расположения и степени подвижности кам-ня боль может иметь разнообразный характер. Если камень, находящийся в почке, имеет большие размеры, неподвижен и не вызывает нарушения оттока мочи, то боли вообще может не быть («немой камень»). Как правило, камень почки или мочеточника сопровождается болевым синдромом, нередко в виде почечной колики. Частота ее при нефролитиазе достига-ет 70 %. У больных с камнями мочеточников она наблюдает-ся чаще — от 63,6 до 90 % и выше. Ни при одном заболевании почек и мочевыводящих путей боль не наблюдается так ча-сто, как при камнях почек и мочеточников. Для того чтобы возникла почечная колика, достаточно прохождения мелко-го камня или кристаллов мочевых солей, которые вызывают раздражение чувствительных нервных окончаний, располо-женных в подслизистом слое чашечек, лоханки или мочеточ-ника. Ю. А. Пытель (1987) считал, что интерорецепторы рас-положены в гладкой мускулатуре чашечек, лоханки, моче-точника. Раздражение интерорецепторов приводит к спастическому сокращению гладкой мускулатуры мочевы-водящих путей и к нарушению оттока мочи. Автором в зонелоханочно-мочеточникового сегмента и в мочеточнике обнаружены сосу-дистые приспособления, осуществляющие сфинктероподобные функции. Острое растяжение полостных отделов почки и фиброзной капсулы прояв-ляется в виде болевого синдрома. Почечная колика возникает внезапно, без видимых причин, днем или ночью, в покое или при движении. Боли носят нестерпимый характер и локализуются в левой или правой пояснич-ной области с распространением вниз по ходу мочеточника в подвздошную область, в пах, внутренние поверхности бедра и наружные половые орга-ны. Заболевание протекает в виде болевых приступов. Длительность при-ступа — от нескольких минут до суток и более. Особенно тяжело перено-сится почечная колика, вызванная обтурацией камнем просвета мочеточ-ника. При этом могут возникнуть тошнота, рвота, иногда - - анурия. Присоединение инфекции проявляется повышением температуры тела, ознобами. Больной становится бледным. Вследствие задержки стула и га-зов появляется вздутие живота. Явление пареза кишечника, иррадиация боли, особенно в паховую область и наружные половые органы, объясняют-ся связями между ганглиями почек и брюшной полости, а также нервными связями мочеточников. Верхний отдел его получает иннервацию от ганг-лиев области почечного синуса, средний — от семенного и тазовый — от подчревного сплетения. Связь околопочечных сплетений с семенными с обеих сторон осуществляется через солнечное сплетение. Этим объясняет-ся и рено-ренальный рефлюкс, который при односторонних обтурирующих камнях может привести к острой почечной недостаточности.

Установлены генетические связи околопочечного и подчревного нерв-ных сплетений, что позволило автору предложить патогенетически обосно-ванную и эффективную при почечной колике новокаиновую блокаду се-менного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин. Патогенез почечной колики трудно представить без спазма сосудов, без венозного ста-за, являющегося фоном, на котором может легко развиться острый воспа-лительный процесс. Естественно, что почечная колика может быть симпто-мом и других урологических заболеваний, хотя намного реже. Нередко возникает вопрос о возможности возникновения почечной колики без опре-деленных причин.

Нами были проанализированы истории болезни 200 больных, поступив-ших в клинику в течение 2 лет. Исследование больных проводилось не толь-ко во время пребывания в клинике, но и в последующие месяцы, когда они были на диспансерном наблюдении. У части из них ранее не определяемые конкременты отходили спустя несколько недель и месяцев после колики. Уролитиаз был диагностирован у 54,3 % больных, нарушения минерально-го обмена или синтеза мочевой кислоты (установлено биохимически) - у 21,2 %, другие урологические заболевания — у 20,5 % больных и только в 2 % наблюдений причины почечной колики не были установлены.

Дизурия. У больных с низко расположенными камнями мочеточников, особенно в юкставезикальном и интрамуральном отделах, вследствие ре-флекторных влияний могут появиться поллакиурия, никтурия, дизурия, во время почечной колики — даже острая задержка мочи. Выраженная ди-зурия иногда приводит к ошибочной диагностике. Под нашим наблюдени-ем находились ряд больных мужчин и женщин с камнями нижнего отдела мочеточника, они длительное время лечились в поликлиниках с диагноза-ми цистита, простатита, аденомы предстательной железы и других заболе-ваний. Дизурия при камнях мочевого пузыря обусловлена раздражением слизистой оболочки или возникшим вторичным циститом. Выраженный щелочной цистит после аденомэктомии бывает обусловлен такими ослож-нениями, как «предпузырь» и послеоперационная стриктура шейки моче-вого пузыря с наличием камня в мочевом пузыре и в «предпузыре». Рентге-нологическое обследование при этом бывает решающим в диагностике ос-ложнения. Однако камнеобразование у этих больных бывает не случайным. В анамнезе можно выявить почечные колики, камневыделение. Выявляют-ся гиперкальциурия, гиперурикемия и урикозурия. Дизурия при мочека-менной болезни возможна и в связи с гиперкальциурией, особенно если она в пределах 7,0-8,0 ммоль/сут и выше. Выделение концентрированной фосфа-тами кальция мочи при мочеиспускании вызывает раздражение слизистой мочевого пузыря и приводит к поллакиурии и дизурии.

Гематурия. Является непостоянным симптомом мочекаменной болез-ни. Микроскопически она может иметь место в 75-90 %.

Макрогематурия при мочекаменной болезни, по некоторым данным, встречается до 50 % наблюдений, по материалам нашей клиники, -в 16,1 %. Переоценка этого симптома как признака уролитиаза у больных с окончательно не установленным диагнозом, с предполагаемыми рентге-нонеконтрастными конкрементами может привести к роковым ошибкам в диагностике новообразований органов мочевой системы, где макрогемату-рия бывает первым проявлением заболевания.

Гематурия в основном обусловлена механическими факторами, связан-ными с повреждением слизистой оболочки лоханки или мочеточника кам-нями. Однако еще С. П. Федоров (1928) и Р. М. Фронштейн (1928) писали, что гематурия при нефролитиазе может быть следствием венозного застоя в почке или результатом воспалительного процесса. При пиелонефрите, осо-бенно калькулезном, кровотечение возможно вследствие педункулита -воспалительного процесса в клетчатке ворот почки, в который вовлекают-ся расположенные здесь 1-2 лимфоузла, собирающие лимфу из лимфати-ческих сосудов, выходящих через фиброзную капсулу из почки. Это ведет к лимфо-, а затем и к венозному стазу в почке и застойным явлениям в фор-никальных венах. Вследствие повышенной ломкости эти вены разрывают-ся и возникают форникальные кровотечения.

В числе поступивших в клиники кафедры в 1966—1987 гг. 705 больных почечнокаменной болезнью с симптомами гематурии признаки форни-кального кровотечения, педункулита, лимфо- и венозного застоя обнару-жены у 183.

Пиурию, или лейкоцитурию, принято считать также симптомом уроли-тиаза, хотя правильнее рассматривать ее как симптом осложнения кальку-лезного пиелонефрита, пионефроза, уретерита, цистита, уретрита. В лите-ратуре приводятся различные данные о частоте этого симптома. Во многом они зависят от уровня обследования больных. Так, в 1965 г. пиурия выяви-лась нами у 83,2 % больных мочекаменной болезнью, в 1975 г. — у 94,3 %, в 1985 г. — у 95,2 % наблюдений, что мы связываем с внедрением количе-ственных методов выявления лейкоцитурии.

Отхождение конкремента с мочой является абсолютным признаком уролитиаза. Обычно это происходит вскоре после приступа почечной коли-ки. У некоторых больных отмечается безболезненное выделение конкре-ментов.

Объективное исследование. Диагностика мочекаменной болезни осу-ществляется на основании анализа специфических симптомов, объектив-ного исследования, лабораторных и рентгенологических данных. Во вне-приступный период при отсутствии хронической почечной недостаточно-сти состояние больного может быть вполне удовлетворительным. Многие из них отличаются гиперстеническим телосложением и избыточным пита-нием. Бледность кожных покровов и слизистых оболочках наблюдается у больных с анемией при двустороннем уролитиазе, осложненном хроничес-ким пиелонефритом и почечной недостаточностью. Следует обращать вни-мание на цвет кожи голеней и стоп. Депигментация этих участков кожи мо-жет указывать на А-авитаминоз — возможную причину уролитиаза, на пе-ренесенную пелагру. У части больных сравнительно молодого возраста (до 45-50 лет) может иметь место почечная гипертензия, у лиц старшего воз-раста — гипертензия при атеросклерозе, что должно подтверждаться дру-гими данными (повышение артериального давления, акцент второго тона на аорте, расширение левого желудочка и аорты на рентгенограмме). При сердечно-легочной недостаточности определяются цианоз губ, диспноэ, отеки на нижних конечностях, увеличенная печень.

Пальпация почек проводится бимануально, в трех положениях по Гюй-ону. Обычно почки не прощупываются. Нижний полюс почки, особенно правой, может пальпироваться при крупных коралловидных камнях. При пионефрозе почка увеличена в размерах, эластической консистенции, с не-ровной поверхностью. Пальпируется почка и у больных нефроптозом, при аномалиях развития. При пальпации области почек и при сотрясении по-ясничной области нередко отмечается болезненность. Положительный симптом Пастернацкого (появление крови в моче при легком поколачива-нии по XII ребру) может свидетельствовать о наличии камня в почке. Многие врачи неправильно пользуются этим термином, называя симптомом Пастернацкого болезненность при сотрясении поясничной области.

Мочеточник, даже при наличии в нем камня, безболезнен. При урете-рите и периуретерите болезненность может определяться при пальпации в местах физиологического сужения мочеточников — в точках Турне. Верх-няя болевая точка, соответствующая пиелоуретеральному соустью, при пальпации брюшной стенки определяется на уровне пупка в 3-4 см справа или слева от него. Средняя точка Турне находится на пересечении 1. biiliaca с линией, проведенной из верхней болевой точки к tuberculum pubicum. Надавливание на брюшную стенку в этой точке вызывает болезненность при расположении камня у среднего физиологического сужения — выше подвздошных сосудов. И, наконец, нижняя болевая точка Турне, соответ-ствующая третьему физиологическому сужению мочеточника — перед ин-трамуральным отделом — определяется только при бимануальной, рек-тальной или вагинальной пальпации.

При уролитиазе обязательны пальпация и перкуссия мочевого пузыря, так как не исключается возможность хронической задержки мочи вследст-вие наличия камней мочевого пузыря или при заболеваниях, предраспола-гающих к их возникновению (аденома или рак предстательной железы, стриктура уретры). Исследование больного мочекаменной болезнью, как и всякого урологического больного должно заканчиваться ректальной паль-пацией предстательной железы, которая позволяет выявить сопутствую-щую аденому, простатит, камни и пр.

Диагностика. В распознавании мочекаменной болезни имеет значение не только факт установления наличия, локализации, размеров и конфигу-рации конкрементов, но и выявление причины камнеобразования, а также предрасполагающих к нему и рецидивам условий. Другими словами, необ-ходимо проводить этиотропную и патогенетическую диагностику, что по-зволит осуществлять этиологическое и патогенетическое лечение. В то же время необходимо проводить исследование функции почек, состояние сер-дечно-сосудистой системы, печени и других органов и систем, что тем более необходимо и с учетом вероятности оперативного лечения.

Клиническими анализами крови могут быть выявлены анемия почеч-ного генеза или обусловленная почечной недостаточностью. В активную фазу калькулезного пиелонефрита отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейко-цитарной формулы. Лейкоцитурия выявляется не только общими анализа-ми мочи, но пробами Каковского—Аддиса, Нечипоренко, Амбурже и др. Имеет значение оценка рН мочи, относительная плотность ее по общему анализу мало показательна ввиду однократности исследования. Лейкоци-ты в общем анализе мочи свыше 10 в поле зрения свидетельствуют о воспа-лительном заболевании почек и мочевых путей. Обычное количество лей-коцитов тем не менее не исключает наличие пиелонефрита — заболевания очагового, и требует проведения хотя бы одной из проб на лейкоцитурию: Каковского—Аддиса, Амбурже, Нечипоренко—Альмейда.

Эритроциты в моче, как правило, свежие, — патогномоничны для моче-каменной болезни. Кристаллы солей могут быть эпизодическими и нередко зависят от характера питания. Неоднократные, месяцами появляющиеся в моче кристаллы мочевой кислоты в сочетании с низким рН свидетель-ствуют о мочекислом диатезе, фосфаты кальция и магния при рН 7,0 и выше — о фосфатурии, оксалаты кальция — об оксалурическом диатезе. Однако это еще требует получения дополнительных данных: о содержании мочевой кислоты в сыворотке крови и в суточной моче, степени оксалурии, структуре и составе мочевых конкрементов. Бактериологические посевы мочи и определение чувствительности флоры к антибактериальным препа-ратам дают возможность проводить этиотропное лечение калькулезного пиелонефрита, являющегося одной из причин рецидивов камнеобразова-ния. Особенно это касается калькулезного пиелонефрита при коралловид-ных камнях, где возбудителем заболевания чаще всего являются протей и палочка сине-зеленого гноя.

Суммарная функция почек определяется уровнем мочевины и креати-нина в сыворотке крови. При сочетании калькулезного пиелонефрита с хроническим гломерулонефритом, у некоторых больных с нефролитиазом единственной почки или с двусторонними камнями, осложненными ХПН, проводится определение парциальных функций почек.

Обструкция мочевых путей конкрементом вызывает нарушение фильт-рации, постепенно, особенно при наличии пиелонефрита, присоединяются снижение секреции и реабсорбции. При хроническом течении это свиде-тельствует о поражении канальцев, что свойственно пиелонефриту. Проба Зимницкого является самым физиологичным исследованием способнос-ти почек концентрировать мочу. Снижение относительной плотности мочи, монотонность показателей свидетельствуют о нарушениях функ-ции почек.

Раздельная функция почек выявляется экскреторной внутривенной урографией, радиоизотопной ренографией, динамической реносцинтигра-фией, индигокарминовой пробой с учетом возможной задержки мочи, ок-рашенной обтурирующим конкрементом. Топическая радиоизотопная диагностика (сканирование, статическая сцинтиграфия) выявляет очаги нефункционирующей паренхимы.

Биохимические обменные исследования. Они включают определение в сыворотке крови и в суточной моче кальция, неорганического фосфора, мо-чевой кислоты и магния. Желательно исследование в моче оксалатов, ами-нокислот (цистина).

Исследование уровня общего кальция в крови и в моче проводится на лабораторных автоматах и по способу, описанному И. Тодоровым (1960). Метод комплексонометрии довольно точен, если выполняется тщательно, особенно титрирование при определении содержания кальция в моче. На основании данных литературы и результатов исследования 100 здоровых лиц нормальным содержанием общего кальция в сыворотке крови следует считать 2,26-2,55 ммоль/л, в моче за 24 ч — не выше 5 ммоль (нижняя гра-ница вариабельна). Гиперкальциемия наблюдается не часто даже при пер-вичном гиперпаратиреоидизме. Она может иметь место при заболевании костей и суставов, гиподинамии, светлоклеточном раке почки и пр. Гипер-кальциурия при тех же состояниях встречается чаще, но может быть и иди-опатической.

Определение уровня неорганического фосфора чаще проводится по спо-собу Well-Walherbe, Green, достаточно точным остается и старый способ Бриггса, который может служить эталоном при введении других методик. Нормальным уровнем неорганического фосфора в крови является 0,87-1,32 ммоль/л, причем верхняя граница вариабельна до 1,5 ммоль/л. Выде-ление фосфора с мочой за сутки зависит от многих причин и колеблется в больших пределах — от 34, 0 до 164 ммоль, однако следует ориентироваться на средние величины — 42,0-65,0 ммоль/с. Гиперфосфатурией можно счи-тать содержание неорганического фосфора в моче свыше 70,0-80,0 ммоль/с. Она может быть проявлением фосфатурического диатеза, врожденного или приобретенного вследствие первичных заболеваний желудка или цент-ральной нервной системы. Чаще же — фосфатурия ложная (с рН 8,0 и выше), что зависит от щелочеобразующих бактерий — протейной флоры мочи (Скрябин Г. Н., 1984; Тиктинский О. Л., Скрябин Г. Н., 1985).

Исследование уровня мочевой кислоты в крови и моче обычно прово-дится по способу J. Н. Marimont, M. London (1964). Нормальное содержа-ние ее в сыворотке крови у лиц до 45-50 лет (с возрастом уровень урикемии повышается) не должно превышать 0,38 ммоль/л, в суточной моче оно не выше 4-5 ммоль (точнее, 4 ммоль).

Гиперурикемия и гиперурикурия, называемая за рубежом гиперурико-зурией, свидетельствуют о нарушенном синтезе мочевой кислоты, что име-ет место при мочекислом диатезе, подагре, почечной недостаточности и не-которых других заболеваниях.

Содержание магния в крови и моче весьма вариабельно. Оно зависит от многих причин, включающих заболевания и некоторые физиологические состояния кишечника, нарушения мышечной деятельности и пр. Для ис-следования магния в крови и моче применяется микрометод (Spare D. D., 1962), основанный на том, что в щелочной среде магний образует окрашен-ный комплекс с Thiazolgelb. Нормальные показатели магния в крови по колориметрическому методу с индикатором, полученные в нашей клинике (Якушев В. И., 1979), составляют 0,78-0,91 ммоль/л. Суточная экскреция магния с мочой у здоровых лиц - 2,0-4,25 ммоль. Гипомагниемия и гипо-магниурия могут иметь место у части больных с оксалатным уролитиазом, что может стать показанием для применения препаратов магния с пири-доксином с лечебными целями.

Определение щавелевой кислоты в моче проводилось нами по методике Г. А. Сивориновского (1969), в основе которой лежит принцип образования нерастворимой в воде и уксусной кислоте кальциевой соли щавелевой кис-лоты. Нормальным уровнем щавелевой кислоты в моче считается 0,17-0,22 ммоль/л. В отношении количества экскреции щавелевой кислоты при уролитиазе существуют различные точки зрения. R. Hautman, W. Lutzeyer (1976) считают оксалурией выделение 40-45 мг щавелевой кислоты в сут-ки, а для получения объективных данных рекомендуют проводить иссле-дования в течение 7-10 дней. По нашим данным, гипероксалурия (свыше 100 мг в сутки) свидетельствует об оксалурическом диатезе, что также тре-бует коррекции магнием и диетой (картофельные дни, исключение пури-нов, щавеля и пр.).

Цистинурия выявляется при сравнительно редко дифференцируемом цистиновом диатезе, при котором образуются камни, состоящие из серни-стых соединений аминовой кислоты.

Для ранней диагностики уролитиаза, определения степени его актив-ности и состава камнеобразующих солей мочи С. Н. Шатохина и В. Н. Та-балин (1998) разработали методику «Система Литое». Комплекс методов, входящих в эту систему, позволяет назначать лечение направленного ха-рактера на основе вида формирующегося камня, оценивать эффективность комплексного лечения, проводить мониторинг больного с целью оператив-ной корректировки индивидуальной программы профилактики камнеоб-разования. Н. К. Дзеранов и соавт. (1998) считают, что этот тест имеет оп-ределенное диагностическое и прогностическое значение, и отмечают це-лесообразность его использования с параллельным проведением широкого спектра биохимических исследований.

Рентгенологическое исследование. Ведущая роль в распознавании уро-литиаза принадлежит рентгенологическому исследованию. Оно начинает-ся с обзорного рентгеновского снимка почек и мочевых путей (рис. 21). Од-нако обнаружить тени конкрементов на таком снимке удается лишь у 85-90 % больных. Нередко тень камня мочеточника накладывается на кости таза и маскируется ими, пока конкремент не сместится в нижний отдел мо-четочника и, выйдя за пределы костей таза, станет определяемым. Кроме того, камни могут быть рентгенонеконтрастными или малоконтрастными, что зависит от их химического состава. Конкременты, состоящие из фосфа-тов, карбонатов и особенно оксалатов кальция ввиду сравнительно высо-кой относительной молекулярной массы хорошо задерживают рентгенов-ские лучи, и они отчетливо видны на рентгенограммах. Камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей (ураты), из аминокислот (цистиновые), а также «молодые», «мягкие» фосфатные камни не всегда видны на обзор-ных рентгенограммах, так как имеют низкую относительную молекулярную массу и рентгеновские лучи плохо или почти не задерживают. Для того чтобы тень конкремента стала видимой, на небольшой пленке производится прицельный снимок почки или мочеточника, во время которого рентгенов-ские лучи концентрируются на более ограниченном участке и лучше задер-живаются камнем. Конкременты нижнего отдела мочеточника приходится дифференцировать с тенями флеболитов в брюшной полости, имеющих ха-рактерную округлую форму с просветами и участками обызвествления в органах таза.

Внутривенная урография может служить косвенным подтверждением нахождения камня в мочеточнике, вызывавшего его обтурацию (рис. 22). При выполнении рентгенограммы в первые 1-2 мин после введения кон-трастного вещества в вену можно наблюдать рентгенологический симптом, описанный К. Scheele (1965) — появление уплотнения тени почки на сторо-не обтурации. Автор объясняет этот феномен спастическим сокращением почечных сосочков при почечной колике, что задерживает выведение мочи, а следовательно, и контрастного вещества из почки, и приводит к по-вышенной реабсорбции воды в почечных канальцах и увеличению концен-трации контрастного вещества в паренхиме, отчего и получается отчетли-вая нефрограмма. На внутривенных урограммах можно видеть дефект на-полнения лоханки или мочеточника за счет камня.

Томография почек является одним из способов выявления рентгеноне-контрастных камней. Путем проведения послойных рентгенограмм почки с разным фокусным расстоянием, лучше с интервалом в 0,5 см, нередко на 1—2 рентгенограммах удается рассмотреть ранее неопределяемую тень. Иногда это позволяет установить пространственное расположение камня в чашечке или фрагментов коралловидного камня.

Но лучше этого можно достигнуть, производя так называемую плени-графию — серию томограмм в прямом и косом направлениях. Наконец, можно прибегнуть к рентгеновским снимкам области мочеточника с введе-нием в него катетера в двух проекциях и ретроградной пневмопиелогра-фии. На фоне введенного в лоханку кислорода или воздуха тень камня, ра-нее не определяемого, отчетливо видна.

Современным методом выявления рентгенонконстрастных камней яв-ляется компьютерная томография. Она дает возможность выявлять мел-кие конкременты в передних и задних отделах почки, взаимоотношение их с крупным коралловидным камнем, что имеет значение для выбора пра-вильной тактики хирургического лечения (Wickham J. Е. А.,1981). Иногда компьютерная томография является завершающей в ряде методов при вы-явлении рентгенонеконтрастного камня.

Другим современным методом исследования камней почек и мочевых путей является ультразвуковое исследование (УЗИ). Крупные камни от-ражают сильные эхосигналы, и позади камня образуется коническая или

цилиндрическая тень в зависимости от вида сканирования (рис. 23). Мел-кие камни, особенно не выявляемые рентгенологически, обнаружить при УЗИ сложнее. Существовало мнение о том, что при УЗИ можно выявить камни не менее 1 см в диаметре, затем — не менее 6 мм. В последние годы в связи с появлением ультразвуковых аппаратов второго поколения возмож-ности этого метода увеличились (рис. 24 и 25). Особенно хорошо дифферен-цировать рентгенонеконтрастные камни с опухолью лоханки, так как их в связи с разной структурой отличают неодинаковые эхосигналы (Baio А. Р., 1982). В связи с полным отсутствием инвазивности УЗ-миниголовки R. Hartung и соавт. (1985) применяли для определения локализации камней во время операций. Отсутствие ограничения в УЗИ по времени из-за безопа-сности метода позволило применить его при чрескожной пиелолитотрипсии и пиелолитоэкстракции, что стало целым разделом в оперативной урологии.

Ультразвуковая картина камней почек характеризуется наличием бо-лее эхогенного по сравнению с окружающей средой эхоплотного участка, а также — акустической тени дистальнее камня (Перельман В. М. и др., 1987; Пилипенко Н. В., Назаренко В. А., 1993). Особенно информативно определяются камни при расширении чашечно-лоханочной системы. Пре-имущество ультрасонографии в диагностике мочекаменной болезни за-ключается и в возможности ее применения при почечной недостаточности, при рентгенонегативном уролитизае (Игнашин Н. С., 1997), а также в диф-ференциальной диагностике рентгенонегативных конкрементов и папил-лярных опухолей лоханки почки (Пытель Ю. А. и др., 1981).

Тепловизионное исследование, хотя является вспомогательным, одна-ко достоверно определяет стадию вторичного пиелонефрита, вызванного камнями почек и мочеточников. Пиелонефрит на термограммах проявля-ется усилением инфракрасной радиации над проекцией пораженной поч-ки, при гидронефрозах тепловой рисунок становится негомогенным, участки гипертермии плавно переходят в гипотермические зоны. Сами конкременты обнаруживаются на теплограммах только в тех случаях, ког-да камень длительное время находится в одном месте и вызывает периуре-теральный воспалительный процесс. Метод неинвазивный, совершенно безвредный для организма и поэтому может быть в короткий промежуток времени повторен неоднократно у одного и того же больного. Это дает воз-можность проследить за ходом проводимой терапии, вовремя перейти от консервативной тактики к оперативному вмешательству. Тепловизион-ный контроль применяется не только при консервативной терапии, но и после оперативных вмешательств, а также при уретеролитоэкстракциях.