Настоящие рекомендации относятся к ТИА, ОИНД и НМК, но не к САК (рекомендации по лечению САК см. с.759) или к ВМК (см. с.821)23. Настоящие рекомендации касаются первых 48 ч после наступления неврологического ухудшения.
1. частый контроль жизненных показателей с регистрацией неврологического статуса (каждый 1 ч ´12 ч, затем каждые 2 ч)
2. режим: ПР
3. анализы:
A. обычные: анализ крови, тромбоциты, электролиты, ПВ/ЧТВ, ЭКГ, РГК, газовый состав крови
B. «специальные» (когда это показано): RPR (для исключения нейросифилиса), СОЭ (для исключения височного артериита), анализы на гепатит, сердечные ферменты
C. через 24 ч: анализ крови, тромбоциты, сердечные ферменты, холестерин, ЭКГ
4. О2 в объеме 2 л через носовые канюли; повторите газовый состав крови после начала оксигенации О2 в объеме 2 л
5. мониторинг сердечного ритма ´24 ч (по данным литературы частота нарушений ЭКГ составляет 5-10%, а частота острого ИМ у больных с НМК составляет 2-3%)
6. диета: голод
7. сестринский уход:
A. постоянный мочевой катетер Фолея (если имеется нарушение сознания или больной не может пользоваться уткой или судном). Если не используется постоянный катетер, то периодические катетеризации мочевого пузыря каждые 4-6 ч, если больной не может помочиться
|
|
B. строгий учет водного баланса; врач должен быть оповещен, если диурез <20 мл/ч ´2 ч при наличии катетера Фолея или <160 мл за 8 ч, если больной не имеет постоянного катетера
8. в/в р-ры: ФР или ½ФР со скоростью 75-125 мл/ч для большинства пациентов (для коррекции дегидратации, если она имеется)
A. не назначайте глюкозу: гипергликемия может привести к зоны ишемии (или полуишемизированной зоны – пенумбры)24. Хотя гипергликемия может носить рефлекторный характер и не оказывать нейротоксического действия25, рекомендуется стремиться к нормальному уровню сахара (нормогликемии)26
B. остерегайтесь гипергидратации в случаях ВМК, ХСН, а также если систолическое АД >180. Считается, что оптимальным является Hct»33% (в связи с нарушением между доставкой О2 и ¯ вязкостью) и что при назначении жидкостей следует стремиться к этому показателю, однако эта теория не дала значительных результатов
9. лечение ХСН и аритмий (контроль РГК и ЭКГ). ИМ и ишемия миокарда могут проявляться неврологическими нарушениями, пациенты должны находиться в реанимационном кардиологическом отделении
10. не назначайте диуретики (если только нет гипергидратации)
11. коррекция АД:
A. если у больного при поступлении АД: следует учитывать привычное АД; мероприятия см. Гипертония у пациентов с инсультом
B. если у больного при поступлении ¯ АД (систолическое АД <110 или диастолическое АД <70):
|
|
1. если нет противопоказаний (напр., ВМК, инфаркт мозжечка или ¯ сердечный выброс) назначьте 250 мл ФР ´1 ч, затем 500 мл ´4 ч, затем 500 мл ´8 ч
2. если введение жидкости не помогает или противопоказано: целесообразно использование прессорных аминов
12. препараты
A. аспирин 325 мг РО 1 р/д (если только не подтвержден или подозревается геморрагический инсульт)
B. слабительные
13. дополнительно: антикоагулянтная терапия (см. с.743), стероиды (см. с.744) и маннитол (см. с.744)
Гипертония у пациентов с инсультом
АД может быть необходимо для поддержания МК в ситуации ВЧД, и обычно оно проходит самостоятельно. Поэтому корректировать гипертонию следует очень осторожно и медленно, чтобы не произошло избыточного ¯ АД. Не следует корректировать незначительную гипертонию. Показания для неотложного лечения гипертонии:
1. острая левожелудочковая недостаточность (редко)
2. острое расслоение стенки аорты (редко)
3. острая гипертоническая почечная недостаточность (редко)
4. неврологические осложнения при гипертонии:
A. гипертоническая энцефалопатия
B. переход обширного ишемического («белого») инфаркта в геморрагический инфаркт
C. пациенты с ВМК (но некоторое АД требуется для поддержания МК, см. Начальное лечение ВМК, с.821)