| 1. Дата и время несчастного случая
|
|
|
|
| (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
|
|
|
| количество полных часов от начала работы)
|
| 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
|
| пострадавший
|
|
| (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и
|
|
|
| отраслевая принадлежность ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия,
|
|
|
| инициалы работодателя - физического лица)
|
| Наименование структурного подразделения
|
|
| 3. Организация, направившая работника
|
|
|
|
| (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
|
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
|
|
|
|
| (фамилия, инициалы, должности и место работы)
|
|
|
| 5. Сведения о пострадавшем:
|
|
|
|
| дата рождения
|
|
| профессиональный статус
|
|
| профессия (должность)
|
|
| стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
| (число полных лет и месяцев)
|
| в том числе в данной организации
|
|
|
| (число полных лет и месяцев)
|
| 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
|
| Вводный инструктаж
|
|
|
| (число, месяц, год)
|
| Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
|
|
| (нужное подчеркнуть)
|
| по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
|
| случай
|
|
| (число, месяц, год)
|
| Стажировка: с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г.
|
|
|
| (если не проводилась - указать)
|
| Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г.
|
|
|
| (если не проводилось - указать)
|
| Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
|
| которой произошел несчастный случай
|
|
|
| (число, месяц, год, N протокола)
|
| 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
|
|
|
| (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
|
| производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе
|
|
|
| осмотра места несчастного случая)
|
| Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
|
|
|
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
|
| 8. Обстоятельства несчастного случая
|
|
|
| (краткое изложение обстоятельств,
|
| предшествовавших несчастному случаю, описание
|
|
|
| событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и
|
|
|
| другие сведения, установленные в ходе расследования)
|
|
|
| 8.1. Вид происшествия
|
|
|
|
| 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
|
| медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
|
|
| 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
|
| опьянения
|
|
| (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением
|
|
|
| по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
|
| 8.4. Очевидцы несчастного случая
|
|
|
|
| (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
|
| 9. Причины несчастного случая
|
|
|
| (указать основную и сопутствующие причины
|
|
|
| несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
|
|
|
| нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
|
| 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
|
|
|
| (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
|
|
|
| законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
|
|
|
| предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
|
|
|
| несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта
|
|
|
| грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
|
| Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
|
|
|
| (наименование, адрес)
|
| 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
|
|
|
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
|
|
|
| (фамилии, инициалы, дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2015-07-03
252
