Министерство здравоохранения России
Воронежская государственная медицинская академия
Имени Н.Н.Бурденко
Кафедра факультетской хирургии
ХОЛЕЦИСТИТЫ
конспект лекции для студентов
4 курса лечебного факультета и международного факультета
медицинского образования
К. Лекция 7
Воронеж, 2001 г.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Острый холецистит, часто сочетающийся и осложняющий желчекаменную болезнь (ЖКБ), среди всех острых заболеваний органов брюшной полости занимает 2 - З-е, а по некоторым последним статистическим данным даже 1-ое место, составляя от них 20.25%.
ЖКБ страдают от 10 до 20% всего населения земного шара, 40% лиц старше 60 и 50% старше 70 лет. А.Т. Лидский считает ЖКБ одной из основных проблем геронтологии.
В последние годы отмечается учащение заболеваний желчных путей, что связано: а) с нерациональным, богатым жирами питанием, б) с увеличением продолжительности жизни.
Среди больных нашей клиники 54% больных были в возрасте, превышающем 60 лет. В зависимости от преобладания тех или других этиологических факторов различают: а) калькулезный острый холецистит (в 76% случаев), б) бескаменный острый холецистит (в 10%), г) ферментативный острый холецистит (в 10%), д) сосудистый острый холецистит (в 5% случаев).
|
|
В патологоанатомическом отношении различают:
Среди острых холециститов -
1) простой (катаральный) холецистит,
2) деструктивный - флегмонозный, гангренозный, перфоративный.
Среди хронических холециститов -
1) гипертрофический,
2) атрофический,
3) водянка желчного пузыря.
Последняя является абсолютным показанием к операции.
Диагностика острого холецистита в случаях типичного течения заболевания не сложна. Характерны боли в области правого подреберья и эпигастрия с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область (по диафрагмальному нерву). Иногда болям сопутствует рефлекторная стенокардия, что отмечал еще Д.С. Боткин.
Боли носят или характер печеночной колики - очень резкие, при которых больные беспокойны, мечутся, меняя положение тела чаще всего при ЖКБ, при закупорке пузырного протока или холедоха камнем, реже слизью или гноем. В других случаях боли нарастают постепенно, больные лежат, боясь пошевелиться, "тронуться", что наблюдается при превалировании воспалительного процесса, растяжении пузыря воспалительным экссудатом и вовлечении в процесс брюшины.
Болям предшествуют погрешности в диете (жирная, острая, пища), физическое перенапряжение, иногда нервное потрясение. Сопутствует - рвота - повторная, скудная, мучительная, не приносящая облегчения.
Пульс при наличии воспалительного компонента учащен, иногда аритмичен, при наличии желтухи может быть замедлен.,
|
|
Температура тела - при колике нормальная, при наличии воспаления поднимается, иногда до высоких цифр, при осложнении холангитом могут иметь место ознобы. У стариков даже при деструктивных формах температура может оставаться нормальной.
Живот ограниченно участвует в дыхании в верхнем отделе, болезнен и напряжен в правом подреберье, здесь же при деструктивных формах отмечается защитное напряжение мышц, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга и Менделя.
Специальные симптомы холецистита:
1. Симптом Захарьина - болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря.
2. Симптом Образцова - усиление болей при надавливании в области правого подреберья на вдохе.
3. Симптом Ортнера-Грекова - болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
4. Симптом Георгиевского-Мюсси (симптом диафрагмального нерва) - болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы.
Иногда может быть положителен симптом Курвуазье - пальпируется желчный пузырь или перепузырный инфильтрат (хотя этот симптом описан при раке головки поджелудочной железы и, строго говоря, не является симптомом холецистита.
6. Желтуха - наблюдается у 40-70% больных, чаще при калькулезных формах, когда она носит характер обтурационной, механической. Она может быть следствием вторичного гепатита или сопутствующего панкреатита, а также холангита - тогда бывает паренхиматозной. Обтурационной желтухе калькулезного генеза обычно предшествует приступ печеночной колики, она может носить ремитирующий характер (в отличии от механической желтухи опухолевого происхождения, которая развивается исподволь и прогрессивно нарастает). При полной обтурации холедоха помимо интенсивной окраски мочи (из-за наличия биллирубина) - "цвета пива", "крепкого чая", становится обесцвеченным кал - в нем отсутствует стеркобилин - "желтый человек с белым калом".
Печень увеличивается, спленомегалии (в отличие от гемолитической желтухи) нет. При длительной желтухе наступает гибель печеночных клеток, выделяется "белая желчь", развивается печеночная недостаточность с переходом в кому. Быстро прогрессируют и переходят в деструктивную форму ферментативный и сосудистый холециститы.
Осложнения наблюдаются у 15-25% (Лидский) и даже до 45% (Маят) больных, это:
1) Перфорация с местным отграничением процесса: а) инфильтрат; б) абсцесс.
2) Разлитой желчный перитонит при отсутствии отграничения.
3) Подпеченочный, поддиафрагмальный и другой локализации абсцессы,
4) Холангит, ангиохолит с последующим абсцедированием печени и билиарным
циррозом.
5) Панкреатит.