медицинский осмотр (обследование)

Направляется в ООО «Клиника профессиональной медицины»

____________________________________________________________________________ __

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

2. Дата рождения ____________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Периодический/предварительный (нужное подчеркнуть)

4. Подразделение___________________________________________________________

5. Профессия должность_____________________________________________________

6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется __________________________________________________________________________

7. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

по Приказу Минздравсоцразвития России № 302н от «12» апреля 2011 г.

________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(должность уполномоченного представителя)	(подпись уполномоченного представителя)	(Ф.И.О.)

«Организация»:	ООО «Клиника профессиональной медицины»:
Генеральный директор ________/______________/	Генеральный директор ___________/ /

Приложение № 2 к договору № ____________________

оказания медицинских услуг от «____» __________ 2012г.

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ________________________________________ (наименование медицинской организации) ________________________________________ ________________________________________ (адрес)

Код ОГРН

медицинское Заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) [1]

«___» __________ 20 г.

1. Фамилия_______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Имя _________________ Отчество__________________ Имя_______________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________ Отчество ______________________________________________________________
2. Организация (предприятие)_______________________________________________
3. Структурное подразделение_______________________________________________
4. Профессия (должность) __________________________________________________
5. Вредный производственный фактор и (или) вид работ)[2] __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Согласно результатам проведенного предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования): выявлены/не выявлены медицинские противопоказания к работе/заключение дано/не дано (нужное подчеркнуть)
6. Председатель врачебной комиссии: ___________________________________ __________ (Ф.И.О.) (подпись)
«____» ________________ 20____г.

М.П.

____________________________ (__________________________) «______»___________20 г.

(подпись работника)

«Организация»:
Генеральный директор ________/______________/	ООО «Клиника профессиональной медицины» Генеральный директор ___________//

[1] Заверяется печатью медицинской организации.

[2] В соответствии с Перечнем факторов и (или) Перечнем работ.