Общий осмотр

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО

Златиной Анны Владимировны

КУРАТОРЫ ВИ-30 ГРУППЫ

ОРЛОВА А.С.

ЧАЙКИНА Ю.О.

МЕГДАДИ М.Х.

ВРЕМЯ НАБЛЮДЕНИЯ С 9.30 ПО 10.25

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. – ЗЛАТИНА АННА ВЛАДИМИРОВНА

ВОЗРАСТ – 81 ГОДА

ПОЛ – ЖЕНСКИЙ

МЕСТО РАБОТЫ – ПЕНСИОНЕР

ДОМАШНИЙ АДРЕС – г. ХАРЬКОВ ул. ДЕПОВСКАЯ, 2-А, кв. 13-14

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ – 19.04.11

СТРУКТУРА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ

1.1. Больная жалуется на отдышку и чувства удушья при ходьбе,

и ощущение тяжести в ногах, периодически возникают боли

за грудиной средней степени выраженности, не

продолжительна, проходят после отдыха в состоянии покоя.

ОПРОС

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Настроение уравновешенное, сон спокойный, потери сознания отрицает, возможна слабость и утомляемость в конце дня, зрение, слух, обоняние и вкус в нормальном состоянии, чувствительность не нарушена.

Опрос по органам и системам.

Органы дыхания. Отдышка при ходьбе.

Органы кровообращения. Отеки ног в конце рабочего дня.

Органы пищеварения. Беспокоит изжога после приема жаренной пищи. После употребления газированной воды возникает отрыжка.

Стул регулярный и нормальной консистенции.

Мочевыделительная система. Боли в почках, достаточно редко, возникают периодически резкие боли в пояснице, после физических нагрузок.

Нервная система. Очень редко по ночам бывают судороги, онемение конечностей.

Опорно-двигательный аппарат. Боли в суставах, мышцах, костях нет.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ.

В 2011 году возник приступ аритмии, чувство удушья, вызвала скорую и попала в ДКЛ, пролежала в больнице 18 дней из них 8 в реанимации. После выписки через 3 недели приступ повторился и снова попала в больницу.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в г. Харькове, развивалась согласно возрасту.

Замужем, имеет двоих детей. Перенесла корь в детском

возрасте. Посезонно болела простудными заболеваниями.

2 года болеет сахарным диабетом.Туберкулезом, СПИДом

не болела. В данный момент пенсионерка, ведет активный

образ жизни, вредных привычек не имеет. Достаточно редко

бывают волнения и стрессовые ситуации. Жилищные

условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и

характер питания удовлетворительные. Аллергий нет.

Наследственный анамнез.. Наличие у ближайших

родственников злокачественных образований, эндокринных,

психических расстройств, а также наличие в анамнезе

туберкулеза, сифилиса, гепатита больная отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние: удовлетворительное, положение активное,

походка не нарушена.

Нормостенический тип телосложения, рост-160см, масса тела-70 кг, речь внятная.

Осмотр головы: Изменения формы нет, размер пропорционален другим органам, движения головы полные.. Осмотр лица: выражение лица - спокойное, патологическая маска отсутствует, деформации носа отсутствует, асимметричности носогубной складки нет. Веки: отечности, темной окраски и птоза нет. Глазные щели и глазные яблоки: симметричны, пучеглазия и западения глазных яблок нет. Конъюнктива: прозрачная. Склеры: белые. Зрачки: патологического сужения и расширения зрачков нет, расширены равномерно, пульсация отсутствует, реакция на свет адекватная.

Осмотр шеи: искривление шейного отдела позвоночника, деформацию шеи в переднем отделе нет, пульсации сонных артерий нет, пульсации и набухания шейных вен нет, щитовидная железа увеличена..

Лимфатические узлы: задние и передние шейные, затылочные, надключичные и локтевые лимфатические узлы не пальпируются. Пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Они овальной формы, небольших размеров, мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны друг с другом.

Состояние кожи: Окраска кожи: бледно- розовая. Влажность кожи: нормальная. Патологические элементы: высыпания, геморрагии, рубцы, расчесы отсутствуют. Тургор: не снижен.

Состояние волосяного покрова: соответствует полу и возрасту, генерализованного выпадения волос нет, сохранившиеся волосы патологически не изменены. Состояние ногтей: не деформированы, блестят, окраска розовая, ломкость и исчерченность отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита в области живота. Отеков нет. Температура тела 36.7°С.

Мышцы: развиты достаточно, тонус и сила симметричных групп мышц одинаковы, атрофии и гипертрофии каких- либо мышц не выявлено.

кости: деформации и выступы в костной системе не выявлено, болезненности при пальпации нет, конечности симметричны, контуры их правильные.

Суставы: форма симметричных суставов одинаковая, конфигурация их нормальная, окраска кожи над суставами конечностей бледная, температура кожи над суставами и температура кожи смежных областей одинакова, кожа над суставами не натянута, болезненность при пальпации в суставах отсутствует, движения в суставах полные, безболезненные, анкилозы и контрактуры отсутствуют, хруст при движениях отсутствует.