Наследственные заболевания с преимущественным поражением экстрапир.системы

Ювенильный паркинсонизм Ювенильный паркинсонизм (ЮП) является самостоятельным наследственным заболеванием ЦНС и характе ризуется аутосомнорецессивным ти пом наследования. Тем самым ЮП от личается от спорадической болезни Паркинсона, являющейся классичес ким мультифакториальным заболева нием с генетической предрасполо женностью. ЮП чаще всего обусловлен мутациями гена паркина на хромосоме 6q25.2q27 (это могут быть делеции и дупликации экзонов либо точковые мутации гена). Заболевание в 80% случаев манифестирует в воз расте от подросткового до 30 лет, в ос тальных 20% случаев – позднее, вплоть до 60летнего возраста. В та ких поздних случаях для правильного диагноза первостепенное значение имеет ДНКдиагностика. Клинически ЮП также отличается от болезни Паркинсона, хотя имеет с последней и много общего: брадики незия, ригидность, тремор, традици онное деление на клинические формы (ригиднодрожательную либо дрожа тельноригидную, дрожательную, аки нетикоригидную). Отличиями ЮП от классической болезни Паркинсона яв ляются: ранний возраст манифеста ции, симметричность появления симптомов и отсутствие (реже – мини мальная выраженность) стадии геми паркинсонизма. Нередко при ЮП ти пичный для идиопатического паркин сонизма тремор покоя комбинируется со статокинетическим тремором. По следний нередко бывает доминирую щим. Отличает ЮП также частое нали чие дистонических симптомов (дисто нии стоп и др.). Симптоматика при ЮП флюктуирует в течение дня: отмечает ся ухудшение состояния к вечеру, улучшение утром или после дневного сна. У всех пациентов с ЮП отмечает ся отчетливый эффект малых доз ле водопы (от 250 до 500 мг/сут дробно в составе комбинированных препара тов), который сохраняется на протя жении многих лет, при длительном те чении болезни – с медленным увели чением суточной дозы до 750 мг/сут. Леводопаиндуцированные дискинезии (нередко весьма размашистые) появляются при ЮП через 1–10 лет от начала лечения, чаще уже на первом втором году лечения. Они хорошо кон тролируются приемом агонистов D2рецепторов дофамина (прамипек сол, пирибедил и др.), что позволяет рационализировать разовую и суточ ную дозу леводопасодержащих пре паратов. Лечение следует начинать с агонистов дофаминовых рецепторов и по возможности долго избегать при соединения препаратов леводопы. У больных ЮП, в отличие от болезни Паркинсона, на поздних стадиях обычно не возникают когнитивные, ве гетативнотрофические и другие немоторные нарушения; при КТ/МРТ не редко выявляется нормальная карти на либо обнаруживаются неспецифи ческие изменения, соответствующие возрасту. При морфологическом исследовании мозга больных ЮП харак терно отсутствие телец Леви. В целом течение при ЮП сравни тельно медленное, а прогноз более благоприятен по сравнению с классической болезнью Паркинсона

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона–Коновалова) Гепатолентикулярная дегенерация (ГЛД) – тяжелое наследственное забо левание ЦНС, характеризующееся циррозом печени, поражением ба зальных ганглиев мозга, нарушением обмена меди, наличием патогномо ничного кольца Кайзера–Флейшера на роговице в проекции края радужки зеленоватобурого цвета (отложение меди). Без лечения заболевание отлича ется неуклонно прогрессирующим те чением, заканчивающимся летальночерез 5–7 лет от момента появления симптомов, а при брюшной острой форме (“фульминантный цирроз пече ни”) – через несколько месяцев. ГЛД – моногенное наследственное заболевание с аутосомнорецессивной передачей. Мутантный ген лока лизован на 13й хромосоме в локусе 13q14.3. Позднее было установлено, что этот ген (получивший название АТР7В) кодирует синтез медьтранс портирующей АТФазы Ртипа. При изучении различных популяций и эт нических групп мира у больных ГЛД выявлено свыше 200 различных мута ций гена АТР7В. В российских семьях более чем у половины больных ГЛД выявляется одна и та же (“мажорная”) мутация, локализующаяся в 14м экзоне гена и приводящая к замене в 1069м положении аминокислоты гис тидина на глутамин (His1069Gln). Зна ние этого факта дает возможность проводить прямую ДНКдиагностику ГЛД не только у больных, но и у клини чески здоровых братьев (сестер), что ведет у некоторых из них к доклиниче ской диагностике и возможности про водить самое эффективное превен тивное лечение. Н.В. Коновалов выделил пять кли нических форм ГЛД. 1. Брюшная форма. 2. Аритмогиперкинетическая, ха рактеризующаяся аритмичными ги перкинезами в мышцах рук, ног, мыш цах гортани и глотки. Нередко сопро вождается болезненными спазмами конечностей. Характерны охриплость голоса, дисфагия, дизартрия, вплоть до анартрии. Начало в детском и под ростковом возрасте. 3. Ригиднодрожательная форма. Характеризуется повышением мышеч ного тонуса по экстрапирамидному ти пу в сочетании с дрожанием конечнос тей. Начало в юношеском возрасте. 4. Дрожательная форма. Характе ризуется крупноамплитудным дро жанием рук, ног, туловища. При целенаправленных движениях и при вол нении дрожание резко усиливается, напоминая “трепетание крыльев пти цы” (Н.В. Коновалов). Эта форма на чинается позднее, чем предыдущие(в 25–30 лет), и прогрессирует мед леннее. 5. Экстрапирамиднокорковая форма. Наряду с повышением мышеч ного тонуса по экстрапирамидному типу и дрожанием присоединяются эпилептиформные припадки джексо новского типа и пирамидные гемипа резы преходящего характера. Это по существу не отдельная форма ГЛД, а поздняя стадия болезни, в которую может переходить с течением времени любая другая форма с неврологи ческой симптоматикой. В основе патогенеза ГЛД лежит ге нетически обусловленное нарушение метаболизма меди, ведущее к избыточному отложению ее в органахми шенях. Избыток ионов меди в тканях обладает токсическим действием, способствуя окислению белков и ли пидов клеточных мембран, связыва нию белков и нуклеиновых кислот и усилению свободнорадикальных реак ций. В патогенезе ГЛД ведущее зна чение имеют два механизма: 1) нару шение выведения из печени с желчью лизосомальной фракции меди; 2) вто рично обусловленное снижение ско рости включения меди в белок церу лоплазмин и снижение концентрации церулоплазмина в сыворотке крови. Лабораторные методы диагности ки ГЛД: 1. Выявление окулистом с помо щью “щелевой лампы” роговичного кольца Кайзера–Флейшера или его фрагментов. Следует учитывать, что в доневрологической стадии кольцо обычно отсутствует. Оно исчезает и после 2–3 лет специфического медегонного лечения. 2. Снижение концентрации медь содержащего гликопротеида церулоплазмина в сыворотке крови. 3. Повышение концентрации “сво бодной” меди в сыворотке крови. 4. Повышение экскреции меди с суточной мочой. 5. Пункционная биопсия печени с гистологическим и гистохимическим исследованием биоптата, биохимиче ское определение концентрации меди в печени, регистрирующее резкое по6. УЗИ и МРТ органов брюшной по лости (цирроз печени, гепатосплено мегалия), а также МРТ головы (атро фический и очаговый характер изме нений). 7. Анализ синтеза церулоплазмина с помощью радиоактивной меди Cu64 и Cu67 – снижение включения в церулоплазмин радиоактивной меди. 8. ДНКдиагностика. Если лечение больного ГЛД начато своевременно и проводится правильно, то примерно через год исчезают все неврологические симптомы, а цирроз печени при ГЛД чаще протека ет латентно. В настоящее время наиболее рас пространенным и эффективным препаратом для лечения ГЛД является Дпеницилламин (ДПАМ). В России чаще всего используют ДПАМ под на званием купренил. Купренил представляет собой тио ловое соединение, содержащее сульфгидрильные группы, которые об разуют комплексы с тяжелыми метал лами (в том числе с медью), что спо собствует выведению избытков меди из организма. В НИИ неврологии РАМН в нейрогенетическом отделе нии на протяжении многих лет лече ние этим препаратом проводится бо лее чем у 1000 больных ГЛД. В течение года на фоне проводимого лечения состояние больных постепенно улуч шается, вплоть до полного исчезнове ния неврологической симптоматики к концу первого года лечения, что дает возможность больным обслуживать себя, выполнять домашнюю работу и даже вернуться к труду и учебе. Поддерживающую дозу препарата больным необходимо принимать в те чение всей жизни (если нет противопоказаний) для стабилизации баланса меди на уровне, близком к физиологи ческому. По данным НИИ неврологии РАМН, при такой терапии купренилом состояние больных улучшается в 95% случаев. Побочные эффекты наблюда ются в 6–20% случаев. При невозмож ности лечения купренилом и другими тиоловыми препаратами применяют альтернативный метод терапии препаратом цинка (цинктерал, сульфатцинка, ацетат цинка, оксид цинка

3. Оценивая субъективные показания больного, невропатолог-эксперт должен получить объективные данные, подтверждающие его анамнез, изучить имеющуюся медицинскую документацию, данные бытового и производственного обследования, у бывших военнослужащих - военно-медицинские документы. При повторных обследованиях надо обращать внимание на динамику заболевания. Точные анамнестические сведения могут иметь значение для установления причин инвалидности: профессиональные заболевания, трудовые увечья, заболевания с детского возраста, заболевания, полученные в период прохождения военной службы и т. д.

Анализу жалоб и анамнеза заболевания врач-эксперт должен придавать большое значение и на их основе строить предположительный диагноз, для подтверждения которого назначать соответствующие дополнительные методы обследования. Умелый анализ жалоб и анамнеза заболевания способствует лучшему пониманию объективных клинических данных.