При подозрении на внутричерепную гипертензию необходимо иметь наготове шприц с теплым изотоническим раствором хлорида натрия для форсированного введения жидкости при появлении признаков вклинивания миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Пункцию у таких больных необходимо проводить в условиях нейрохирургического отделения. Требует осторожности проведение пункции у больных при опухолях спинного мозга (возможно усиление пареза и расстройств чувствительности - так называемый синдром заклинивания”). После извлечения нужного количества спинномозговой жидкости целесообразно повторно измерить ликворное давление, которое почти всегда оказывается ниже исходного уровня.
Практическое значение может иметь определение индекса Айала (J) по следующей формуле: J=V • Pi/Pi, где V - количество взятого ликвора (мл); Pr - остаточное давление ликвора (мм вод. ст.); Pi - начальное давление ликвора (мм вод. ст.). У здоровых лиц величина индекса колеблется в пределах 5,5-6,5. При индексе выше 7,0 можно предположить гидроцефалию или серозный менингит, индекс менее 5,0 характерен для блока субарахноидального пространства.
|
|
Основными патогенетическими механизмами повышения внутричерепного давления являются избыточная продукция ликвора, затруднение оттока его при нормальной продукции, сочетание гиперсекреции с нарушенным оттоком. Затруднения оттока спинномозговой жидкости могут быть обусловлены нарушением проходимости ликвороносных путей (окклюзионные формы) и недостаточным ее всасыванием (арезорбтивные формы) или их сочетанием. Повышение давления спинномозговой жидкости наблюдается при воспалительных внутричерепных процессах (вследствие избыточной продукции жидкости или повышенной проницаемости стенок сосудов мозга), при опухолях, паразитарных цистах, увеличивающих объем ткани мозга, рубцово-спаечных процессах между мягкой и арахноидальной оболочками, при краниостенозе, травме и др.
Повышение давления ликвора приводит к повышению венозного давления в полости черепа, нарушению метаболической функции ликвора и т. п. Внутричерепная венозная гипертензия приводит к расширению диплоических вен и вен глазного дна, что можно определить при офтальмоскопии.
Симптомокомплекс повышения внутричерепного давления складывается из общемозговых симптомов, связанных со сдавлением мозга и его оболочек. Больные жалуются на распирающую тупую головную боль в положении лежа, усиливающуюся по ночам и после сна, головокружение, тошноту, “мозговую” рвоту. У них выявляются брадикардия, увеличение вен в диаметре и отек диска зрительного нерва, плазмоморрагии на глазном дне; на рентгенограммах черепа - преждевременная пневматизация основной пазухи, остеопороз спинки турецкого седла, расширение диплоических вен, усиление рисунка пальцевых вдавлений на костях свода черепа и др.
|
|
2 ).Опухоли спинного мозга. В клиническом течении экстрамедуллярных ОСМ принято различать 3 стаии: корешковую, броунсекаровскую (поовинное поражение спинного мозга) и параплегическую.
Корешковая стадия характеризуется интенсивными болями в зоне иннервации тех или иных корешков. Наиболее яркий болевой синдром отмечается при опухолях конского хвоста и шейного утолщения спинного мозга. При объективном исследовании выявляются признаки раздражения либо выключения функции корешков. В этой стадии процент диагностических ошибок наиболее высок. Диагностируют плеврит, холецистит, аппендицит, радикулит, остеохондроз позвоночника и т.п. Следует отметить, что интенсивность болевого синдрома зависит от положения пациента. Боли усиливаются в лежачем положении, в ночное время. Некоторые больные вынуждены спать сидя. Отмечается болезненность при перкуссии остистых отростков позвонков на уровне опухоли — симптом Раздольского. Характерен симптом ликворного толчка: возникновение или усиление боли при сдавлении яремных вен.
Броунсекаровская стадия развивается по мере роста ОСМ: наступает половинное поражение спинного мозга — выявляется синдром Броун-Секара (центральный парез и нарушение глубокомышечного чувства на стороне опухоли и выпадение болевой и температурной чувствительности с противоположной стороны). Начинают проявляться легкие нарушения функции тазовых органов. Следует отметить, что синдром Броун-Секара в классическом виде встречается редко и обычно непродолжителен. Однако вероятность точной диагностики в этом периоде значительно выше, чем в корешковом. Тотальное удаление ОСМ в этой стадии чаще всего ведет к полному восстановлению утраченных функций.
В ряде наблюдений, особенно при вентролатеральной компрессии спинного мозга, выявляется «расщепление» классических признаков (низкий мышечный тонус и гиперрефлексия либо обратное соотношение). Порой при локализации новообразования в грудном отделе отмечается истинное недержание мочи, а при опухолях конского хвоста — пирамидная симптоматика. Подобная диссоциация неврологических феноменов может быть объяснена вторичной спинальной дизгемией, сопутствующим воспалительным процессом оболочек.
Неуклонное прогрессирование заболевания приводит к полному поперечному поражению спинного мозга. Наступает параплегическая стадия, которая является наиболее продолжительной. У больных констатируется пара- или тетраплегия, нарушение всех видов чувствительности по проводниковому типу. Наступает задержка (недержание) мочи и стула, развиваются вегетативно-трофические расстройства.
Интрамедуллярные ОСМ составляют около 15% всех новообразований. Наиболее часто встречаются эпендимомы, спонгиобластомы, реже — медуллобластомы, астроцитомы. ОСМ могут быть ограниченные, диффузные, кистозноперерожденные. Глиомы обнаруживают тенденцию к росту в вертикальном направлении и захватывают 4-8 сегментов. Но они могут расти и в стороны до поверхности спинного мозга и распространяться по субарахноидальному пространству. Наиболее часто интрамедуллярные ОСМ встречаются в шейном и верхнегрудном отделах. Спинной мозг в области расположения ОСМ утолщен, как бы вздут и может полностью заполнять субарахноидальное пространство. Начальные проявления — парестезии, чувство холода, тепла, жжения в соответствующих сегментах. Корешковые боли отсутствуют. Стадия Броун-Секара не характерна. Как правило, наблюдается диссоциированный тип расстройства чувствительности по сегментарному варианту. Затем по мере нарастания процесса и поражения передних рогов появляются вялые парезы. Позднее присоединяются проводниковые нарушения: спастические парезы и параличи, проводниковые расстройства чувствительности, тазовые нарушения.
|
|
Диагностика. Большим преимуществом перед инвазивными методами обладает компьютерная томография (КТ), позволяющая визуализировать интра- и экстрамедуллярные ОСМ на самых ранних стадиях заболевания, что крайне важно для успешного лечения.
в настоящее время наиболее эффективным и безопасным способом диагностики ОСМ является магнитно-резонансная томография (МРТ). Она позволяет визуализировать объем, форму опухоли, ее отношение к спинальному мозгу, оболочкам, корешкам. ОСМ можно просмотреть в любой плоскости без лучевой нагрузки на организм обследуемого. Особенно информативна МРТ при локализации процесса на краниоспинальном уровне. Кроме того, МРТ с определенной степенью достоверности позволяет предварительно судить о гистоструктуре новообразования.
Лечение. Экстрамедуллярные ОСМ подлежат хирургическому лечению. Чем раньше и радикальнее удаляется ОСМ, тем лучше исход. Если паралитическая стадия существует больше года, прогноз в плане восстановления функций сомнителен.
В случае распознавания интрамедуллярной ОСМ вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально, поскольку инфильтративно растущую опухоль иногда невозможно удалить, не травмировав спинной мозг. Поэтому в ряде случаев операция заканчивается опорожнением кисты, декомпрессией или ламинэктомией. В последующем назначается лучевая терапия. В настоящее время возлагаются большие надежды на микронейрохирургические операции.
Эффективность хирургического лечения зависит от гистоструктуры ОСМ, локализации, радикальности оперативного вмешательства, стадии заболевания. Наилучшие результаты наблюдаются при невриномах и менингиомах. Положительный результат отмечается в 70-90%, смертность — в 1-2% случаев. Всегда серьезным остается прогноз при краниоспинальных и интрамедуллярных опухолях.