Контроль БА определяется как степень уменьшения или устранения различных проявлений БА с помощью лечения. Достижение общего контроля над астмой является главной целью лечения больных БА. Общий контроль астмы слагается из двух компонентов - текущего контроля и долговременных составляющих - «будущего риска». Текущий контроль представляет собой контроль над клиническими проявлениями (симптомы, ночные пробуждения, использование препаратов короткого действия, ограничение физической активности, функция внешнего дыхания) в данный момент времени. Контроль над «будущими рисками» включает оценку риска развития обострений, нестабильности (повторяющиеся эпизоды утраты контроля), перманентного ухудшения легочной функции и нежелательных эффектов лечения. Для оценки контроля БА разработаны шкалы оценки контроля астмы - категориальные и ординарные. Примером категориальной шкалы является шкала, предложенная в руководстве GINA (категории: полностью контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая).
|
|
Контроль над астмой предполагает: отсутствие симптомов астмы; отсутствие необходимости в экстренных визитах к врачу; отсутствие потребности в дополнительных приемах Бета-2 агонистов, суточные колебаниях ПСВ менее 10-15 %, недельные – менее 14-18%, нормальные (лучшие для больного) показатели ПСВ.
Полный контроль - эффект достигнут и поддерживается длительно (3-6 месяцев) с учетом безопасности лечения и риска побочных явлений лекарственной терапии. Объем лечения, необходимый для контроля над астмой, будет определять соответствующую ступень тяжести астмы
А. Оценка текущего клинического контроля (предпочительно в течение 4 недель) | |||
Характеристики | Контролируемая БА (все нижеперечисленное) | Частично контролиуемая (любое проявление) | Неконтролируемая БА |
Дневные симптомы | Отсутствует (или не более 2 эпизодов в неделю) | Более 2 эпизодов в неделю | Наличие трех и более признаков частично контролируемой БА |
Ограничение активности | Отсутствует | Любые | |
Ночные симптомы/пробужд. | Отсутствуют | Любые | |
Потребность в препаратах неотложной помощи | Отсутствует (или не более 2 эпизодов в неделю) | Более 2 эпизодов в неделю | |
Функция легких (ПСВ или ОФВ1) | Нормальная. | <80% от должного значения или наилучшего для больного | |
Б. Оценка будущего контроля (риск обострений, нестабильности, быстрое снижение функции легких, побочные эффекты от терапии) |
Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года.любая госпитализация по поводу БА в ПИТ, низкий ОФВ1. воздействие табачного дыма. Высокие жозы леарственных препаратов.
|
|
Ординарная шкала оценки контроля над астмой.
Вопросник по контролю над астмой позволяет получить числовые характеристики для различения разных уровней контроля. Пациент может заполнить форму самостоятельно и проводить мониторинг симптомов в течение длительного времени
Опросник ACQ-5 (Astma Control Questionnaire-5). | |||||||
Баллы | |||||||
Вопросы | |||||||
Q1. В среднем за последнюю неделю как часто вы просыпались ночью из-за приступа БА? | Никогда | Почти всегда | Очень редко | Несколько раз | Много раз | Очень много раз | Не могу спать из-за БА |
Q2.. В среднем за последнюю неделю насклько выраженными были симптомы БА при пробуждении утром? | Отсутствие симптомов | Очень легкие симптомы | Легкие симптомы | Умеренные симптомы | Достаточно Тяжелые симптомы | Тяжелые симптомы | Очень тяжелые симптомы |
Q3. В общем за последнюю неделю насколько вы были ограничены в вашей повседневной деятельности из-за БА? | Совсем не ограничены | Ограничены совсем незначительно | Слегка ограничены | Ограничены умеренно | Очень ограничены | Чрезвычайно ограничены | Полностью ограничены |
Q4. В общем за последнюю неделюопишите степень одышки, связанной с БА. | Отсутствует | Очень небольшая | Небольшая | Умеренная | Умеренная | Значительная | Очень выраженная |
Q5. В общем за последнюю неделю сколько времени вы испытывали затруднение дыхания? | Нисколько | Практически не испытывали | Небольшой период времени | Умеренное количество времени | Умеренное количество времени | Большую часть времени | Все время |
Все баллы суммируются, а затем сумма делится на число вопросов (5), получаемый индекс может быть от 0 до 6. Разделительные точки анкеты контроля БА (ACQ-5): <0,75=хороший контроль; 0,75-1,49=частичный контроль; >1.5=неконтролируемая БА. |
У пациентки А
имеются проявления. соответствующие неконтролируемой БА: ежедневные симптомы БА, ночные пробуждения, потребность в приеме бронхолитиков неоднократо в течение суток, снижение ОФВ1 составляют до 47% от должных величин.
Оценка степени тяжести БА
Классификация тяжести БА, согласно консенсусу GINA 2011, основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания
.
Степень тяжести БА | Симптомы |
Ступень 1: легкая интермиттирующая астма | Симптомы астмы не чаще 2 раз в неделю;отсутствие симптомов и нормальная ПСВ между обострениями;обострения короткие (от нескольких часов до нескольких дней);ночные симптомы астмы не чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ не менее 80% от должных величин, вариабильность ПСВ не более 20 %. Контроль может быть достигнут при небольшом объеме терапии – симпатомиметики короткого действия ситуационно. |
Ступень 2: легкая персистирующая астма | Симптомы астмы не реже 2 раз в неделю, но реже 1 раза в день; Обострения могут влиять на активность больного; ночные симптомы астмы не реже 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ не менее 80% от должных величин, вариабильность ПСВ 20-30 %. Контроль может быть достигнут при небольшом объеме терапии - низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые прапараты, кромоны, симпатомиметики быстрого действия ситуационно |
Ступень 3: среднетяжелая персистирующая астма | Ежедневные симптомы астмы; ежедневное использование ингаляционных короткодействующих В2-агонистов; обострения влияют на активность больного; обострения не реже 2 раз в неделю, могут продолжаться несколько дней; ночные симптомы астмы не чаще 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ не менее 60%, от должных величии,. вариабильность ПСВ не менее 30%. Контроль может быть достигнут при большем объеме терапии -средние дозы ИГКС в сочетании с В2АДД, возможна комбинация с антилейкотриеновыми препаратами, теофиллином замедленного высвобождения, симпатомиметики быстрого действия ситуационно. |
Ступень 4: тяжелая персистирующая астма: | Постоянные симптомы астмы; ограничение физической активности; частые обострения астмы; частые ночные симптомы; ОФВ1 или ПСВ не более 60 % от должных, вариабельность ПСВ не менее 30%. Контроль может быть достигнут при большом объеме терапии -высокие дозы ИГКС в сочетании с В2АДД, возможна комбинация с антилейкотриеновыми прапаратами, теофиллином замедленного высвобождения, системные ГКС, симпатомиметики быстрого действия ситуационно. |
В течении БА выделяется периоды:
|
|
· обострения
· нестойкой ремиссии
· стойкой ремиссии (при отсутствии обострений свыше 2 лет).
Обострения БА (приступы БА или острая БА) – это эпизоды нарастающей одышки, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов характерно снижение ПСВ или ОФВ1.Задача клинического обследования заключается в оценке тяжести обострения для определения необходимого объема терапии.
Легкое обострение характеризуют симптомы: одышка при ходьбе, речь предложениями, больной может лежать, возбужден. Частота дыхания до 30 в мин., вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания, при аускультации необильные свистящие хрипы, ЧСС менее 100 уд в мин., ПСВ после первого введения бронхолитика >80% от должного, SAО2> 95%.
Среднетяжелое обострение проявляется одышкой при разговоре, речью отрывистыми фразами, положение вынужденное сидя, возбуждением. Частота дыхания до 30 в мин., вспомогательная мускулатура участвует в дыхании, громкие свистящие хрипы при аускультации легких, ЧСС 100-120 уд. в мин., возможен парадоксальный пульс, ПСВ после первого введения бронхолитика 60-80% от должного,.SAО2 91-95%.
Симптомы тяжелого обострения: одышка в покое, речь отдельными словами, больной возбужден, положение вынужденное сидя, частота дыхания >30 в мин ., вспомогательная мускулатура участвует в дыхании, громкие свистящие хрипы при аускультации легких, ЧСС >120 уд. в мин.. возможен парадоксальный пульс, ПСВ после первого введения бронхолитика <60%от должного, SAО2 91-95%.
|
|
Угроза остановки дыхания: прогрессирующее нарушение сознания -заторможнность или спутанное сознание, парадоксальные движения грудной и брюшной стенок, отсутствие хрипов в легких, брадикардия, гипоксемия. Гиперкапния.
У пациентки А.
при обследовании выявлены признаки тяжелой персистирующей Б. Прогрессирование симптомов на протяжении нескольких дней, увеличение потребности в бронхолитиках и их кратковременный эффект, одышка в покое, речь отдельными словами, вынужденное положение сидя, частота дыхания >30 в мин ., участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, громкие свистящие хрипы при аускультации легких, ЧСС >100 уд. в мин.. ПСВ после первого введения бронхолитика <60%от должного, SAО2 92% свидетельствуют о тяжелом обострении заболевания.
Клинические варианты (фенотипы) БА.
БА является гетерогенным заболеванием по своей природе и вариабельным по течению. Гетерогенность БА проявляется в отношении возраста дебюта, триггеров, паттерна воспаления, тяжести клинических проявления и ответа на терапию. Для описания гетерогенности используется термин «фенотип». Фенотип – это набор признаков, которые формируются на основе генотипа пациента под воздействием окружающей среды. Понятие «фенотип» включает видимые характеристики организма, обусловленные взаимодействием генетической составляющей и факторов внешней среды. Эндотип- молекулярно-генетическая основа фенотипа. Определение фенотипа БА у каждого пациента определяет персонифицированный подход к лечению. С клинической точки зрения имеет значение выделение
этиологических фенотипов БА: атопическая, неатопическая, аспириновая, профессиональная; фенотипов, определяемых тяжестью заболевания: интермиттирующая, персистирующая легкая, среднетяжелая, тяжелая; фенотипов, определяемых типом воспаления:эозинофильная, нейтрофильная, малогранулоцитарная; фенотипов, обусловленных коморбидными состояниями и триггерами: курение, ожирение, ХОБЛ, аллергичесий ринит, физическая нагрузка, дисгормональные нарушения у женщин и пр. Основная цель выделения фенотипов-определение групп пациентов с уникальными прогностическими и терапевтическими характеристиками, позволяющими оптимизировать контроль БА.
v Фенотипы БА с преимущественным вовлечением мелких дыхательных путей (МДП)
У больных БА выявляется поражение МДП, приводящее к формированию воздушных «ловушек» и нарушению функции дыхания и более тяжелому течению заболевания. Персистирующее воспаление МДП обусловливает такие функциональные нарушения, как раннее закрытие мелких дыхательных путей с формированием воздушных «ловушек», снижение эластической отдачи и гиперифляцию легких. Косвенным показателем воздушных «ловушек» является увеличение ООЛ, величина которого коррегирует с периферическим сопротивлением дыхательных путей. Уменьшение ФЖЕЛ обратно пропорционально увеличению ООЛ/ОЕЛ. Воздушные ловушки определяются с помощью компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР).
· Тяжелая БА.
Больные тяжелой БА составляют 5-10% среди всех пациентов. Тяжелая БА характеризуется резистентностью к терапии, высокой частотой обострений и госпитализаций
Определение тяжелой БА (ВОЗ) включает:
- нелеченную тяжелую БА;
- БА, трудно поддающаяся лечению. Для данной категории больных характерна относительная нечувствительность к лечению ГКС, требующая постоянного применения системных кортикостероидов с характерными проявлениями побочных реакций на стероидные препараты - стероидозависимая астма. Подобное течение БА у многих больных отмечается с самого начала заболевания, развивается тяжелая бронхиальная обструкция, гиперинфляция. Особенностью воспалительного процесса является увеличение количества нейтрофилов, поражение бронхов мелкого калибра и более выраженные структурные изменения.
·- БА, трудно поддающуюся лечению вследствие плохой приверженности или неадекватной терапии;
- Резистентную тяжелую БА:- БА, контроль которой может поддерживаться только на максимально высоком уровне терапии;
- Рефрактерную БА и БА, резистентную к ГКС - БА, контроль которой не достигается, несмотря на максимально высокий уровень терапии
· БА с частыми (более 2 в течение предшествующего года), остро развивающимися обострениями;
· БА с фиксированной бронхиальной обструкцией (ОФВ1< 75% от должного после максимильной бронходилатации). Фиксированная обструкция бронхов выявляется у 49% взрослых пациентов тяжелой астмой, резистентной к обычной терапии. Пожилые больные часто имеют не полностью обратимую обструкцию бронхов, приводящую к формированию фиксированной обструкции, особенно при длительном течении. Функциональные нарушения дополняются потерей эластичности легочной ткани в связи со старением, что также характеризуется формированием воздушных «ловушек» и нарушением механики дыхания.
· БА, связанная с курением. Табачный дым вызывает воспаление и структурные изменения вреспираторном тракте. Курение, наряду с длительностью БА, пожилым возрастом и эозинофилией мокроты, является фактором риска фиксированной обструкции бронхов у больных БА с развитием воздушных «ловушек», что указывает на участие МДП в формировании этого фенотипа БА.
· БА у пожилых людей.
· БА с ночными симптомами Ночная астма (НА). Механизмы НА не выяснены, предполагается, что ухудшение состояния может быть связано с циркадными колебаниями уровней гормонов в крови (адреналина, кортизола, мелатонина), повышением тонуса холинергической нервной системы и активацией воспаления в дыхательных путях вследствие снижения активности противовоспалительных механизмов в ночное время. У больных с ночными проявлениями БА значительно повышено сопротивление МДП, особенно в ранние утренние часы, что совпадает с появлением симптомов. При трансбронхиальной биопсии у таких пациентов выявлена значительно большая интенсивность воспаления, чем у пациентов с контролируемой БА без ночных симптомов. О наличии НА как варианте БА можно говорить в тех случаях, когда приступы возникают преимущественно или только ночью или в ранние утренние часы.
v Смешанный фенотип ХОБЛ и БА
У ряда пациентов, которые являются курильщиками, имеются признаки характерные как для БА, так и для ХОБЛ. Диагностика и лечение в таких случаях отличаются от подходов, используемых при изолированной БА и ХОБЛ. Для смешанного фенотипа ХОБЛ-БА харатерны более низкие показатели качества жизни, более высокий риск обострений. Согласительный документ, принятый Испанским обществом пульмонологов и торакальных хирургов (2011 г.) выделил диагностические критерии смешанного фенотипа ХОБЛ-БА. Основные критерии: явно положительный результат на бронхорасширяющее средство (увеличение ОФВ1> 15% и > 400 мл от исходных значений, эозинофилия мокроты, БА в анамнезе (в возрасте до 40 лет). Второстепенные критерии: высокий уровень общего IgE, атопия в анамнезе, > 2-х случаев положительного результата оценгки реакции на бронхорасширяющее средство (увеличение ОФВ1 >12% и > 200 мл по сравнению с исходным значением). Для подтверждения диагноза требуется наличие 2 основных или 1 основного и 2 второстепенных критериев.
v Аспириновая астма (АА).
Термин АА используется, когда у больного одним из бронхоконстрикторных факторов являются нестероидные противовоспалительные препараты. Характерно сочетание симптомов БА с ринитом и рецидивирующим полипозом носа.
v Инфекционная астма (ИА)
При этой форме астмы болезнь провоцируется инфекционными заболеваниями дыхательных путей.
v Вирусиндуцированная астма.
Эта форма БА, развивающаяся в результате или при участии респираторных вирусов. При наличии факторов риска бронхообструктивный синдром на фоне РВИ может хронизироваться и приобретать обратимый характер, то есть приводить к формированию бронхиальной астмы.
v Астма физического усилия
Характеризуется возникновением симптомов астмы в ближайшие десять минут после физической нагрузки в состоянии покоя. В момент выполнения физичесого усилия происходит повышение смпатической активности, что сопровождается бронходилатацией. После прекращения нагрузки снижение адренергической стимуляции приводит к бронхоспазму.
v Нутритивная(пищевая астма).
Астма этиологически связана с пищевыми аллергенами ии развивается по механизму аллергической реакции замедленного типа.
v Профессиональная бронхиальная астма.
Эта астма, возникающая при воздействии любых сенсибилизирующих, токсических или раздражающих агентов, присутствующиих в производственной среде в виде пылей, аэрозолей и газов.
v Острая тяжелая астма
Характеризуется внезапным началом болезни, тяжелыми клиническими проявлениями и необходимостью в приеме системных стероидов, часто трансформируется в тяжелую хроническую БА.
v Фатальная астма (FATELA ASTMA)
Термин используется для описания внезапной смерти больного БА. Причины - передозировка симпатомиметиков, кардиотоксическое действие, фибрилляция желудочков.
Предлагается выделять такие фенотипы как БА, склонная к обострению, воспалительный фенотип БА у пациентов с тяжелой БА.
Формулировка диагноза у больной А:
Полный диагноз включает: этиологичексий вариант, клиническую оценку уровня контроля, тяжести БА до начала лечения, обострения, осложнений. В рассматриваемом клиническом примере развитие БА на фоне поливалентной аллергии позволяет обосновать аллергическую форму БА. Вместе с тем, возникновение обострений при повторных ОРВИ характерно для неаллергической БА. В ухудшении течения БА в период менопаузы предполагает влияние гормонального фактора на механизмы астмы у данной больной. Таким образом, у пациентки имеется сочетанная форма БА. При поступлении имелись все признаки неконтролируемой БА: ограничение дневной активности, постоянные ночные симптомы астмы, снижение ПСВ до 47% от должного значения, потребность в бронхолитиках более 4-5 раз в сутки. До начала лечения степень тяжести можно оценить как тяжелую персистирующую, так как симптомы астмы носят постоянный характер, применения бронхолитиков малоэффективно. Симптомами тяжелого обострения БА являются: одышка в покое, речь отдельными словами, возбуждение, вынужденное положение, частота дыхания >30 в мин ., участие вспомогательная мускулатура в дыхании,, ЧСС >100 уд. в мин павышение АД, ПСВ после первого введения бронхолитика <60%от должного,.SAО2 92%.. Незначительное улучшение бронхиальной проходимости (менее чем на 10 %) с последующим быстрым возвратом к исходному значению, а также неравномерность вентиляции легких, выявленная при аускультации свидетельствует о наличии других компонентов обструкции, не устраняемых бронхолитиком: воспалительного отека стенки бронхов и скопления вязкой слизи.высокая вариабельность (66%) обструкции и значительное снижение ПСВ.
Имеются признаки осложнений: дыхательная недостаточность (SaО2<92%) и острое легочное сердце (перегрузка правого желудочка.) Дыхательная недостаточность 3 степени. Острое легочное сердце (перегрузка правого желудочка).